استفراغ در کودکان- مجله مادر وکودک گوپی
شیرخوار 5 هفته ای با سابقه یک هفته ای استفراغ مراجعه کرد. مادرش اظهار کرد که معمولا استفراغ مدت کوتاهی پس از شیر خوردن اتفاق می افتد. استفراغ در ابتدا مکرر نبود ولی به تدریج بدتر شده است. مادر بیمار گزارش کرد که شیرخوار به خوبی تغذیه شده و اشتهای خوبی داشته است.
● معرفی بیمار
شیرخوار 5 هفته ای با سابقه یک هفته ای استفراغ مراجعه کرد. مادرش اظهار کرد که معمولا استفراغ مدت کوتاهی پس از شیر خوردن اتفاق می افتد. استفراغ در ابتدا مکرر نبود ولی به تدریج بدتر شده است. مادر بیمار گزارش کرد که شیرخوار به خوبی تغذیه شده و اشتهای خوبی داشته است. با این حال از روز پیش کل حجم شیر خشک خورده شده را مدت کوتاهی پس از تغذیه استفراغ کرده است. مادرش ابراز کرد که استفراغ صفراوی نبوده و برون ده ادراری کاهش یافته و از 6 به 4 پوشک در روز رسیده است. بیمار تب دار نبود و سرفه یا تنگی نفس وجود نداشت. شرح حال اسهال یا مدفوع خونی وجود نداشت. شیرخوار از طریق زایمان طبیعی و به موقع دنیا آمده بود. مرور سابقه پزشکی بیمار و سابقه خانوادگی کمک کننده نبود.
در معاینه بالینی بیمار تب نداشت و ضربان قلب کمی بالا بود. تا حدی ناراحت به نظر می رسید ولی دیسترس حاد نداشت. غشاهای مخاطی مرطوب بودند و سمع ریه پاک و شکم کمی برجسته بود. در لمس شکم، شیرخوار با فشار استفراغ کرد و سپس شروع به گریه نمود. معاینه رکتوم طبیعی و مدفوع فاقد خون بود. بقیه معاینات بالینی طبیعی بود. مایعات وریدی به میزان 20mL/kg نرمال سالین شروع شد و گرافی شکم (شکل1) و آزمایش الکترولیت ها درخواست شد (جدول1).
● تشخیص شما چیست؟
1) ریفلاکس معده به مری
2) بیماری هیرشپرونگ
3) تنگی هیپرتروفیک پیلور(1) (HPS)
4) درهم رفتگی روده
5) چرخش ناهنجار(malrotation) همراه ولولوس میان روده
6) انتروکولیت نکروزان(necrotizing enterocolitis)
▪ پاسخ:
جواب درست (3) است، تنگی هیپرتروفیک پیلور.
● بحث
هنگام بررسی استفراغ شیرخوار، به دست آوردن توصیف دقیق علایم در رسیدن به تشخیص صحیح مهم است. علل احتمالی براساس این که آیا دوره استفراغ شروع ناگهانی داشته، به تدریج پیش رونده بوده، مزمن یا بدون تغییر باشد تغییر می کند. تعداد استفراغ بر شدت بیماری و خطر دهیدراتاسیون یا اختلالات الکترولیتی دلالت دارد. سن کودک همچنین سر نخ های تشخیصی مهمی را فراهم می کند. تمام اختلالات ذکر شده در بالا می تواند باعث استفراغ در شیرخوار شود. با این حال، شیرخواران مبتلا به چرخش ناهنجار به همراه ولولوس روده میانی به طور تیپیک با استفراغ صفراوی، اتساع شکم و شوک مراجعه می کنند. انتروکولیت نکروزان (NEC) اغلب در شیرخواران نارس در بخش مراقبت های ویژه نوزادان دیده می شود. خصوصیات بالینی شامل استفراغ که می تواند خونی باشد، هماتوشزی، اتساع شکم و شوک است. برخلاف بیمار فوق، شیرخوار از نظر ظاهری بسیار بدحال به نظر می رسد. در ریفلاکس معده به مری نیز استفراغ صفراوی نیست ولی با گذشت زمان بدتر نمی شود و به ندرت جهنده است. درهم رفتگی روده در مورد این بیمار نامحتمل است زیرا این بیماری غالبا بین 12-5 ماهگی تظاهر پیدا می کند. به طور تیپیک بیماران دوره های درد شدید شکم را خواهند داشت. نوزادان مبتلا به بیماری هیرشپرونگ اغلب در شیرخوارگاه به علت عدم دفع مکونیوم تشخیص داده می شوند. علایم شامل یبوست و وزن گیری ناکافی است. درنهایت، باید توجه داشت که موارد استفراغ شیرخواری همیشه منشا گوارشی ندارد. سایر علل شامل عوامل عفونی، آسیب های داخل جمجمه ، اختلالات مادرزادی متابولیسم و اثرات جانبی داروها است. مجددا تاکید می شود که گرفتن شرح حال و معاینه بالینی دقیق در کنار گذاشتن این علل کمک خواهد کرد. علل غیرگوارشی در این بیمار به دلیل عدم وجود شواهد کافی در حمایت از این علل به عنوان تشخیص های احتمالی در نظر گرفته نشد.
● سیر بالینی بیمار
مرور آزمایش الکترولیت ها و رادیوگرافی شکم بررسی های بیشتری را طلبید. سونوگرافی شکم هیپرتروفی جدار پیلور را نشان داد (شکل2). تشخیص HPS برای بیمار مطرح و با یک جراح اطفال مشاوره شد. شیرخوار تحت عمل موفقیت آمیز پیلورومیوتومی رامستد (Ramstedt) قرار گرفت که منجر به برطرف شدن کامل علایم گردید.
● تنگی هیپرتروفیک پیلور
HPS شیرخواران با هیپرتروفی پیشرونده عضلانی پیلور که در نهایت منجر به انسداد خروجی معده می شود، مشخص می گردد. بروز HPS در شیرخواران تقریبا یک مورد در 250 تولد زنده است. HPS در شیرخواران پسر 4 برابر شایع تر از شیرخواران دختر است. موارد HPS در خانواده ها تجمع پیدا می کند به خصوص زمانی که سابقه مثبت در خانواده مادری وجود دارد.
● اتیولوژی
علت HPS، نامشخص است ولی اعتقاد بر این است که چند عاملی است و دارای اجزای ژنتیکی و محیطی می باشد. هلیکوباکتر پیلوری، کارکرد نارس ناقل عصبی در عضلات حلقه پیلور، فعالیت اندک سازنده اکسید نیتریک، افزایش پروستاگلاندین، استفاده از اریترومایسین طی بارداری، مصرف اریترومایسین توسط شیرخوار و سیگار کشیدن مادر همه به عنوان علل احتمالی توصیف شده اند ولی شواهد آشکاری در حمایت از این فرضیات وجود ندارد.
● تظاهرات
شیرخواران مبتلا به HPS معمولا در هفته های 6-2 زندگی با استفراغ پیشرونده غیرصفراوی که جهنده می شود از نظر پزشکی مورد توجه واقع می شوند. در ابتدا شیرخواران با HPS بنیه خوبی دارند و به خوبی تغذیه می شوند ولی همچنان که دهیدراتاسیون و اختلال متابولیک بدتر می شود (به طور کلاسیک آلکالوز متابولیک هیپوکالمیک هیپوکلرمیک) لتارژیک می شوند. یک پیلور قابل لمس که اغلب زیتون (Olive) نامیده می شود، در معاینه بالینی یافت می شود. لمس زیتون در شرایط بالینی متناسب (یعنی در شیرخوار 8-2 هفته ای با استفراغ جهنده غیرصفراوی پیشرونده مانند بیمار فوق) قویا HPS را مطرح می کند. تخلیه معده با قرار دادن لوله بینی ـ معدی معاینه شکم را تسهیل می کند. همچنین معاینه شیرخوار مدت کوتاهی پس از استفراغ همان نتیجه را می دهد. امواج پریستالتیسم در حال حرکت از چپ به راست در قسمت فوقانی شکم درست قبل از استفراغ ممکن است دیده شود.
● مطالعات تصویربرداری
در رادیوگرافی های شکم ممکن است نشانه حباب دوگانه تغییر یافته (modified double bubble) (نشان دهنده تنه بزرگ شده معده و پیلور) یا نشانه کاترپیلار (یک معده بسیار متسع با شیارهای بارز شده که نمایانگر افزایش حرکات پریستالتیسم معده به سمت ناحیه انسداد است) دیده شود. کاهش گاز روده در دیستال معده دیده می شود (شکل1). این یافته های رادیوگرافی شکم تشخیصی نیست ولی به نفع تشخیص است، بنابراین سونوگرافی شکم باید بدون توجه به حضور یافته های بالینی همچون زیتون برای تایید تشخیص HPS انجام شود. دقت تشخیص سونوگرافی برای HPS با حساسیت و ویژگی نزدیک به 100 بالا است. سونوگرافی نشان دهنده پیلور طویل با دیواره ضخیم است. معیارهای تشخیصی HPS در گزارش های مختلف متفاوت است. محدوده معیارهای منتشر شده از 4-3 میلی متر برای پهنای عضله پیلور و 19-15 میلی متر برای درازای عضله پیلور است. تصاویر سونوگرافی این بیمار حاکی از هیپرتروفی دیواره پیلور با پهنا و درازای به ترتیب بیش از 3 میلی متر و 17 میلی متر بود(شکل2).
● تشخیص های افتراقی
HPS از علل بالقوه گوارشی استفراغ در نوزادان و شیرخواران است. از آنجا که استفراغ در نوزادان و شیرخواران ممکن است نشان دهنده شرایط زمینه ای جدی باشد، پزشکان باید با تشخیص های افتراقی آن برای زود آغاز کردن درمان مناسب آشنا باشند. بخش زیر نگاه مختصری از جنبه های برجسته چرخش ناهنجار به همراه ولولوس میان روده، انتروکولیت نکروزان، ریفلاکس معده به مری، درهم رفتگی روده و بیماری هیرشپرونگ دارد.
چرخش ناهنجار با ولولوس میان روده. بیمارانی که چرخش ناهنجار با ولولوس میان روده دارند اغلب در ماه اول زندگی تظاهر پیدا می کنند. همانطور که پیش تر گفته شد، شیرخواران با چنین حالتی استفراغ صفراوی و اتساع شکم خواهند داشت و ممکن است حین مراجعه کاملا بدحال یا حتی در شوک باشند. استفراغ صفراوی شایع ترین ویژگی تظاهر کننده چرخش ناهنجار با ولولوس روده است و در بیش از 75 موارد وجود دارد. با این حال یک مطالعه نشان داده است که ولولوس میان روده علت زمینه ای تنها 20 از مواردی است که شیرخوار با استفراغ صفراوی تظاهر پیدا می کند. رادیوگرافی های شکم ممکن است نشان دهنده اتساع معده، سطوح مایع ـ هوا در روده کوچک و کاهش گاز روده در نواحی دیستال باشد. تصویربرداری نواحی فوقانی دستگاه گوارش روش تشخیص انتخابی است و ممکن است نمای در بطری باز کن (corkscrew) را در دیودنوم نشان دهد(یک سیر مارپیچی از لوپ های میان روده هنگامی که دیودنوم کدر شده [opacified] دور شریان مزانتریک می پیچد) .
چرخش ناهنجار با نسبت 2 به 1 در پسرها شایع تر است. تقریبا 75 تمام شیرخواران مبتلا به چرخش ناهنجار، ولولوس پیدا می کنند. این وضعیت ناشی از نقص در تکامل جنینی است که دیودنوم به طور ناکامل می چرخد و به مکان آناتومیک صحیح آن نمی چسبد. بنابراین مزانتر می تواند به دور خودش بپچید که به انسداد و اختلال عروقی منجر خواهد شد. چرخش ناهنجار با ولولوس میان روده یک اورژانس جراحی است که مرگ و میر بین 15- 3 دارد. درمان شامل مایعات داخل وریدی، ساکشن معده از طریق بینی و مشاوره فوری جراحی است.
انتروکولیت نکروزان (NEC). بیماری شیرخواران نارس است و اکثرا در بخش های مراقبت ویژه نوزادن یافت می شود. با این حال تقریبا 10 از موارد NEC در شیرخواران ترم یا نزدیک ترم متولد شده و در هفته اول تا چهارم زندگی رخ می دهد. شیرخواران مبتلا به NEC با استفراغ صفراوی یا غیرصفراوی تظاهر پیدا می کنند. هماتمز و هماتوشزی ممکن است در موارد شدیدتر اتفاق بیفتد. رادیوگرافی های شکم درجات متغیری از اتساع لوپ های روده را نشان خواهند داد. پنوماتوز روده (هوا داخل جدار روده) و وجود هوا در مجاری صفراوی در موارد پیشرفته NEC مشاهده می شود. گاز در ورید پورت در 30-10 موارد دیده می شود. این شیرخواران کاملا بدحال هستند و اغلب نیاز به حمایت های تنفسی و قلبی ـ عروقی دارند. آنتی بیوتیک های وسیع الطیف باید آغاز شود و با یک جراح اطفال به طور اورژانس مشورت شود.
ریفلاکس معده به مری. این ریفلاکس از علل شایع استفراغ در دوره شیرخوارگی است و ناشی از ناکارآمد بودن اسفنکتر تحتانی مری می باشد. شدت علایم از بالا آوردن گاهگاهی تا استفراغ مداوم متغیر است. افتراق بین مراحل ابتدایی ریفلاکس با HPS زمانی که زیتون قابل لمس نباشد، دشوار است. هر چند در ریفلاکس استفراغ با گذشت زمان بدتر نمی شود و به ندرت جهنده است که در افتراق این وضعیت از HPS قبل از انجام سونوگرافی کمک خواهد کرد. اکثر شیرخواران مبتلا به ریفلاکس به وزن گیری ادامه خواهند داد ولی اختلال رشد می تواند رخ دهد. به طور کلی علایم ریفلاکس تا 3 ماهگی برطرف می شود. تغذیه کم حجم و مکرر، آروغ زدن مکرر، شیرخشک های غلیظ و وضعیت نیمه نشسته پس از شیرخوردن در اکثر موارد علایم را بهبود می بخشد. در موارد شدیدتر مسدودکننده های گیرنده هیستامینی H2 و متوکلوپرامید کمک کننده خواهد بود. فوندوپلیکاسیون نیسن(Nissen) در بیمارانی که به درمان های طبی و علامتی پاسخ نمی دهند اندیکاسیون پیدا می کند. در فوندوپلیکاسیون، فوندوس معده دور انتهای تحتانی مری پیچیده می شود و از برگشت محتوای معده جلوگیری می کند.درهم رفتگی روده. درهم رفتگی به طور شایع در سنین 12-5 ماهگی اتفاق می افتد. اگرچه درهم رفتگی اغلب عامل انسداد روده کوچک در بچه هاست، تقریبا در 5 موارد در بزرگسالان اتفاق می افتد. درهم رفتگی روده در بزرگسالان به احتمال زیاد با یک آسیب زمینه ای همراهی دارد. انسداد روده ناشی از حرکت تلسکوپی یک قطعه از روده به داخل دیگری است که منجر به انسداد بازگشت وریدی، ادم دیواره روده، انسداد روده و ایسکمی جدار روده می شود. پرفوراسیون ممکن است اتفاق بیفتد. درهم رفتگی ایلیوکولیک شایع ترین نوع است.
بیماران مبتلا به درهم رفتگی با درد شکم، استفراغ و مدفوع خونی تظاهر می یابند. ممکن است دردهای دوره ای شکم از قبل وجود داشته باشد. طی دوره های درد، کودک تسکین پذیر نیست و غالبا با جمع کردن پاها به داخل شکم و گریه کردن ناشی از درد توصیف می شود. گاهی بچه ها بدون سابقه درد و در عوض با ضعف و بی حالی مراجعه می کنند. لمس شکم به طور کلاسیک نمایانگر توده سوسیسی شکل در ربع فوقانی راست شکم است. رادیوگرافی شکم معمولا غیرطبیعی است ولی تشخیصی نمی باشد. سونوگرافی به طور شایعی برای تشخیص درهم رفتگی استفاده می شود. باریم انما هم تشخیصی و هم درمانی است چراکه فشار ناشی از ماده حاجب درهم رفتگی را به حالت اول برمی گرداند. از انمای هوا نیز برای تشخیص و جاندازی استفاده می شود. تصحیح به روش جراحی زمانی که روش های غیرجراحی موفق به جااندازی درهم رفتگی نمی شوند مورد نیاز است.
بیماری هیرشپرونگ. بیماری هیرشپرونگ به علت نبود مادرزادی گانگلیون های کولون ایجاد می شود و یکی از علل انسداد نسبی روده کوچک در اوایل شیرخواری محسوب می شود. این ضایعه در پسرها شایع تر است. هرچند بیماری هیرشپرونگ معمولا تک گیر است ممکن است با نشانگان داون همراه باشد. معمولا با عدم دفع مکونیوم در 24 ساعت اول حیات در شیرخوارگاه به این تشخیص مشکوک می شوند. یبوست، استفراغ و اتساع شکم سایر علایم تظاهر کننده هستند. رادیوگرافی های شکم نشان دهنده اتساع کولون با سطوح مایع ـ هوا در روده بزرگ و کوچک می باشد. با این حال در بیشتر موارد این بررسی ها کمک کننده نیستند. باریم انما که نشان دهنده قطعه باریک بدون گانگیون با اتساع پروگزیمال باشد قویا به نفع بیماری هیرشپرونگ است. اما در حالت نبود کامل گانگلیون که باعث می شود در باریم انما ناحیه بینابینی قابل مشاهده نباشد ممکن است این بیماری از نظر دور بماند. تشخیص با مانومتری و بیوپسی داده می شود. بیوپسی نبود سلول های گانگلیونی و حضور تنه هیپرتروفی شده عصبی را نشان می دهد.
● درمان
درمان ابتدایی HPS شامل تجویز مایعات داخل وریدی، تصحیح اختلالات الکترولیتی و مشاوره جراحی اطفال است. باید فرض شود که شیرخوار در چنین مواردی دهیدراته است و باید انفوزیون گلوکز 5 در محلول نمکی سالین نیم نرمال به اضافه mEq/L 10 کلرید پتاسیم با سرعت mL/kg 150 در روز دریافت کند. دوز یکباره mL/kg 20-10 از سالین نرمال ممکن است مورد نیاز باشد. اختلالات الکترولیتی و متابولیکی باید قبل از جراحی تصحیح شوند.
درمان قطعی HPS جراحی است. پیلورومیوتومی رامستد انجام می شود که شامل برش دادن پیلور هیپرتروفی شده برای آزاد کردن تنگی است. این روش می تواند از طریق لاپاروسکوپی یا به روش باز انجام شود. مطالعاتی که پیلورومیوتومی باز را با لاپاروسکوپی مقایسه کرده اند پیشنهاد می کنند که رویکرد کم تهاجم لاپاروسکوپی می تواند جایگزین مطمین و موثری برای روش جراحی باز باشد.
اقدامات غیرجراحی نیز برای درمان HPS در نظر گرفته شده اند. اتساع با بالون با هدایت آندوسکوپی شرح داده شده است. از آنجا که اتساع با بالون به حلقه سروزی- عضلانی آسیب نمی رساند از این روش برای بیمارانی که در آنها بیهوشی عمومی با خطر قابل ملاحظه ای همراه است یا برای افرادی که رویکرد جراحی امکان پذیر نیست، بسیار مناسب است. تجویز آتروپین وریدی نیز مورد مطالعه قرار گرفته است، هرچند درمان با آتروپین نیاز به بستری طولانی مدت دارد و میزان موفقیت آن به میزان قابل ملاحظه ای کمتر از جراحی است. تغذیه از طریق بینی به دیودنوم نیز به عنوان یک گزینه درمانی مناسب توصیف شده است. با این حال، درمان جراحی، درمان انتخابی است. اقدامات غیرجراحی تنها زمانی مناسب است که جراحی قابل انجام نباشد. مرگ و میر ناشی از HPS نادر است.
HPS از علل استفراغ در شیرخواران است. قبل از ارایه تشخیص HPS باید توجه شود که بیماران مبتلا به آسیب های گوارشی که نیاز به درمان فوری دارند (مانند آنتروکولیت نکروزان و انسداد روده) و همچنین ضایعات غیرگوارشی همچون عفونت و آسیب های داخل جمجمه کنار گذاشته شوند. در بیمارانی که شرح حال دقیق و معاینه بالینی نشان دهنده تشخیص احتمالی HPS هستند، درمان اولیه شامل مایع درمانی و اصلاح الکترولیت ها به میزان مورد نیاز است. سونوگرافی شکم تشخیص HPS را تایید می کند. زمانی که تشخیص قطعی شد درمان جراحی خواهد بود و بهبود کامل نتیجه مورد انتظار ماست.
ترجمه دکتر شیما فرزان منبع Khaletskiy A Burg MD A 5 week old boy with a 1 week history of vomiting Hospital Physician October 2008 43 7
هفته نامه نوین پزشکی www npjm org