آش نخورده، استخوان سوخته-مجله مادر گوپی
نگاهی به بیماری متابولیک استخوان در بیماری التهابی روده ای
استیوپوروز یا پوکی استخوان در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده ای مانند بیماری کرون (CD) یا کولیت اولسراتیو (UC) شایع است، به طوری که در حدود 30 درصد از این بیماران چگالی مواد معدنی استخوانی پایینی دیده شده و چگالی مواد معدنی استخوانی میانگین آنان حدود 10 درصد کمتر از چگالی افراد طبیعی بوده است...
در بیماران مبتلا به CD، استیوپنی می تواند شایع تر از بیماران مبتلا به UC باشد. در یک مطالعه در مبتلایان به CD در مقایسه با افراد طبیعی، میانگین چگالی مواد معدنی استخوانی آنها به میزان 3/7 درصد کاهش داشت. در گزارشی دیگر، چگالی مواد معدنی استخوانی در زمان تشخیص، در بیماران مبتلا به CD کاهش نشان می داد، ولی در بیماران مبتلا به UC این گونه نبود. از سویی، در مطالعه ای روی 224 بیمار مبتلا به CD فعال یا خاموش، 36 درصد دارای BMD طبیعی بودند؛; در حالی که در 51 و 13 درصد از بیماران، به ترتیب استیوپنی و استیوپوروز ایجاد شد.
● شکستگی استخوان
از دست رفتن استخوان در بیماران مبتلا به بیماری بیماری التهابی روده ای می تواند به شکستگی های استیوپوروتیک منجر گردد. برخی مطالعات جمعیتی، افزایش خطر شکستگی را در افراد مبتلا به CD گزارش نموده اند. در این بیماران شکستگی های مهره ای بدون علامت شایع هستند و در حدود 25 درصد بیماران رخ می دهند. اگر چه BMD پایین یک عامل خطر برای شکستگی است، بسیاری از افراد در زمان تشخیص شکستگی دارای BMD طبیعی می باشند.
در یک مطالعه، عواملی که با شکستگی مهره ای در بیماران مبتلا به CD همراه بودند، عبارت اند از: افزایش BMI، پروتیین واکنشی C و هورمون پاراتیرویید، ضمن اینکه BMD، جنس و مصرف کورتیکواسترویید، شکستگی مهره ای را پیش بینی نمی کردند. شکستگی های مهره ای در افراد مبتلا به بیماری التهابی شدیدتر که با همراهی سطوح بالای CRP نشان داده می شوند، با احتمال بیشتری رخ می دهند.
● بیماری زایی
بیماران مبتلا به بیماری بیماری التهابی روده ای به چند دلیل در خطر استیوپوروز می باشند، از جمله کمبود ویتامین D و کلسیم، افزایش میزان مصرف گلوکوکورتیکوییدها، کاهش عملکرد گونادها و فعالیت التهابی مرتبط با بیماری.
● کمبود ویتامین D و کلسیم
کمبود ویتامین D در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده ای شایع است. در یک مطالعه، 65 درصد بیماران مبتلا به CD دارای غلظت های سرمی پایین کلسی دیول (25هیدروکسی ویتامین D) بودند. علت این اختلال تا حدی سوء جذب می باشد؛; به ویژه در بیماران مبتلا به CD که سابقه برداشت روده کوچک را داشته باشند. اجتناب از مصرف محصولات لبنی نیز می تواند به کمبود ویتامین D منجر گردد. در یک مطالعه دیده شده که میزان مصرف کلسیم کمتر از هزار میلی گرم در روز در رژیم غذایی، در بیماران مبتلا به CD نسبت به افراد طبیعی شایع تر است. لیکن، چگالی مواد معدنی استخوانی در بسیاری از بیماران بدون کمبود ویتامین D نیز کاهش دارد. بنابراین، کمبود ویتامین D علت اصلی استیوپوروز در اکثر بیماران مبتلا به بیماری بیماری روده ای التهابی نیست، ولی یکی از علل مهم آن محسوب می شود.
● درمان با گلوکوکورتیکویید
بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری بیماری التهابی روده ای به منظور کاهش التهاب ناشی از آن، داروهای کورتیکواستروییدی دریافت می کنند. گلوکوکورتیکوییدها از طریق مهار تشکیل استخوان، افزایش جذب استخوان، کاهش جذب روده ای کلسیم و افزایش دفع کلیوی کلسیم موجب از دست رفتن استخوان می شود.
از دست دادن استخوان و استیوپنی در بیماران مبتلا به بیماری بیماری التهابی روده ای که با گلوکوکورتیکویید ها درمان شده باشند، شایع تر و تقریبا 2 برابر آنهایی است که با گلوکوکورتیکویید درمان نشده باشند. چگالی مواد معدنی استخوان در بیماران مبتلا به بیماری بیماری التهابی روده ای، رابطه معکوس با میزان گلوکوکورتیکویید در طول زندگی دارد.
● تغییرات وضعیت هورمون جنسی
آمنوره و هیپوگونادیسم در بیماران مبتلا به بیماری روده ای بیماری التهابی، شایع است که احتمالا علت آن اثرات مهاری بیماری (و درمان گلوکوکورتیکوییدی) بر عملکرد هیپوفیزی گونادی است. در مردان، درمان گلوکوکورتیکوییدی، به علت مهار ترشح گونادوتروپین، غلظت های سرمی تستوسترون را به میزان حدود 3/1 پایین می آورد. کمبود هورمون استروییدی گونادی علت شناخته شده ای برای استیوپوروز در مردان و زنان است.
● فعالیت التهابی مربوط به بیماری
برخی از بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده ای وجود دارند که در غیاب علل گفته شده، دارای چگالی مواد معدنی استخوانی پایین هستند. مشاهدات زیر بیان گر این دسته از بیماران می باشند:
برخی از بیماران مبتلا به CD در زمان تشخیص و پیش از آغاز درمان، چگالی مواد معدنی استخوانی پایین دارند.
در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده ای که گلوکوکورتیکویید اندکی دریافت نموده و ویتامین D کافی نیز دارند، استیوپوروز، یافته شایعی است. در این دسته از بیماران ممکن است جذب استخوان افزایش یافته باشد، بدون آنکه افزایش جبرانی تشکیل استخوان جدید داشته باشند.
علت جذب استخوانی بیش از اندازه در این دسته از بیماران درمان نشده شناخته شده نیست. یک احتمال، افزایش تولید روده ای سیتوکین هایی است که جذب استخوانی را تحریک می کنند. درمان نگاه دارنده با اینفلیکسیماب با بهبود چگالی مواد معدنی استخوانی در بیماران مبتلا به CD همراه بود که نشان دهنده نقش TNF آلفا در تحلیل استخوانی است.
● کمبود ویتامین K
ویتامین K در بیماران مبتلا به بیماری کرون در مقایسه با گروه کنترل متشکل از افراد سالم، کاهش یافته که می تواند در ایجاد استیوپنی نقش داشته باشد.
● درمان
بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده ای باید در صورت کمبود استرویید گونادی درمان شوند. همچنین به تمام بیمارانی که درمان مزمن گلوکوکورتیکوییدی دریافت می کنند، باید ویتامین D و کلسیم داده شود. نهایتا اینکه در بیمارانی که پس از سه ماه نمی توان آنها را از درمان گلوکوکورتیکوییدی جدا کرد، باید درمان مقابله با از دست رفتن استخوان داد.
● مکمل یاری با کلسیم و ویتامین D
هنگام تجویز مکمل های مینرال، چند عامل مهم را باید در نظر گرفت:
ویتامین D (800 واحد بین المللی در روز) و کلسیم (1000 تا 1500 میلی گرم در روز) برای به حداقل رساندن تحلیل استخوانی در بیماران مبتلا به UC باید کافی باشد، ولی در بیماران مبتلا به CD روده کوچک ممکن است کافی نباشد. در این گروه از بیماران کفایت مکمل یاری باید با اندازه گیری سرمی کلسیم، فسفات، 25 هیدروکسی ویتامین D و هورمون پاراتیرویید تایید شود.
سیترات یا کربنات اضافی که همراه با کلسیم داده می شود، پیش سازهای بی کربنات را تامین می کند که 2 مزیت اضافی برای بیماران مبتلا به بیماری روده ای التهابی دارد: اسیدوز متابولیک ناشی از اسهال پایدار را تصحیح می کند و استعداد ایجاد سنگ کلیوی را که در این بیماران افزایش یافته، کاهش می دهد. کاهش میزان تشکیل سنگ، هم به علت افزایش دفع ادراری سیترات است (سیترات با کلسیم پیوند شده و یک محصول قابل حل را تشکیل می دهد) و هم به دلیل افزایش PH ادراری که قابلیت حل اسیداوریک را بالا می برد.
● جایگزینی استرویید گونادی
در یک مطالعه کنترل نشده مکمل یاری با استروژن و کلسیم دیده شد که چگالی مواد معدنی استخوانی زنان یایسه مبتلا به بیماری التهابی روده ای از جایگزینی استروژن سود برده و بهبود چشمگیری پیدا می کند. لیکن، نتایج یک مطالعه تصادفی شده و آینده نگر بزرگ برای بررسی درمان جایگزینی استروژن و پروژستین در زنان یایسه سالم افزایش خطر عوارض جانبی شامل سرطان پستان، انفارکتوس میوکارد و سکته را در زنانی که این درمان ترکیبی را دریافت می نمایند، نشان داد.
نتایج این مطالعه پیشنهاد می کند که به جای استروژن و پروژستین در زنان یایسه، از بی فسفونات ها استفاده شود. از آنجایی که درمان مزمن با گلوکوکورتیکویید می تواند غلظت های سرمی تستوسترون را در مردان کاهش دهد، در مردان مبتلا به بیماری التهابی روده ای که به طور منظم گلوکوکورتیکویید دریافت می کنند، باید به طور دوره ای سطح سرمی تستوسترون تعیین شود تا در صورت پایین بودن غلظت، تستوسترون دریافت نمایند.
● مقابله با از دست رفتن استخوان
بیماران مبتلا به IBD که به میزان کافی مکمل کلسیم و ویتامین D دریافت می کنند (و در صورت لزوم استروییدهای گونادی)، می بایست به مدت دو سال مورد اندازه گیری چگالی استخوانی قرار گیرند. بیمارانی که تحت رژیم بالا، کماکان دچار تحلیل استخوانی باشند یا بیمارانی که پس از سه ماه نتوان آنها را از گلوکوکورتیکویید جدا نمود، باید برای درمان های مقابله با از دست رفتن استخوان (بی فسفونات ها، استروییدهای گونادی یا تنظیم کننده های انتخابی گیرنده استروژن) در نظر گرفته شوند.
آلندرونیت در بیماران دارای رزکسیون روده کمتر از 100 سانتی متر و حجم مدفوع کمتر از 1500 گرم در روز، اثرات سودمندی دارد.
ایباندرونیت داخل وریدی (3 میلی گرم هر سه ماه) را می توان در بیمارانی که قادر به تحمل بی فسفونات خوراکی نیستند، در نظر گرفت.
در یک مطالعه کوچک، کلوندرونیت داخل وریدی (900 میلی گرم هر سه ماه) که در مدت 15 روز از شروع درمان گلوکوکورتیکوییدی آغاز شد، از تحلیل استخوانی در ناحیه ستون مهره ای کمری و گردن فمور جلوگیری نمود.
زولندرونیت اسید می تواند موثر باشد، ولی در مورد اثراتش روی IBD اطلاعاتی در دست نیست.
دکتر محسن پرورش منبع UpToDate 16 3
هفته نامه سپید www salamatiran com