داروهای غیرمیگرنی برای سردردهای میگرنی
نگاهی به تازه های درمان پیشگیرانه در بیماری میگرن ....
میگرن بیماری شایعی است که اغلب مبتلایان به آن به درمان های فارماکولوژیک نیاز پیدا می کنند، از این رو تعدادی از گروه های دارویی برای درمان های پیشگیرانه میگرن مورد استفاده قرار می گیرند. مکانیسم عمل داروهایی که اثر پیشگیرانه آنها در میگرن ثابت شده، متفاوت بوده و نمی توان هیچ کدام از آنها را به عنوان درمان انتخابی برگزید...
درمان پروفیلاکتیک سردرد زمانی تجویز می شود که سردردهای بیماران مکرر، طولانی مدت یا موجب ناتوانی قابل توجهی شوند. اهداف چنین درمانی عبارتند از: کاهش دفعات، شدت و مدت حملات، بهبود پاسخ دهی به حملات حاد، بهبود عملکرد و کاهش ناتوانی بیمار.
▪ میگرن قاعدگی: میگرن قاعدگی یا میگرن Catamenial، میگرنی است که رابطه زمانی نزدیکی با شروع خون ریزی ماهیانه دارد، بنابراین درمان کوتاه مدت در حوالی دوران قاعدگی می تواند در زمانی که فرد دچار میگرن قاعدگی قابل پیش بینی باشد، مفید واقع گردد. این نوع استراتژی درمانی را Mini prophylaxis می نامند و معمولا به این صورت است که این درمان پیشگیرانه 1 تا 2 روز پیش از زمان قابل انتظار سردرد شروع می شود. راه دیگر درمان پیشگیرانه میگرن قاعدگی، درمان هورمونی است. شواهد بالینی نشان می دهند که بتا بلوکرها، بلوکرهای کانال های کلسیم، مهار کننده های ACE و ARBها برای پیشگیری از بروز میگرن مؤ;ثر هستند. در میان آنها قوی ترین شواهد به نفع بتا بلوکرها می باشد.
● درمان های دارویی
▪ بتا بلوکرها: درمان مزمن با پروپرانولول، دفعات و شدت میگرن را در 60 تا 80 درصد از بیماران کاهش می دهد. در حالی که فقط پروپرانولول و تیمولول توسط اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا برای این منظور تأ;یید شده اند، ولی استفاده از متوپرولول، نادولول و آتنولول نیز رایج است. شروع اثر این داروها معمولا چند هفته زمان می برد و پس از اینکه دوز آنها تنظیم شد، می بایست آنها را به مدت حداقل سه ماه ادامه داد و سپس در مورد مؤ;ثر نبودن درمان تصمیم گیری نمود.
استفاده از بتا بلوکرها در بیماران مبتلا به عملکرد نامناسب نعوظی، بیماری عروق محیطی، سندرم یا بیماری رینود و در بیماران دارای برادی کاردی یا فشار خون پایین، می تواند محدودیت استفاده داشته باشد. هم چنین دربیماران مبتلا به آسم، دیابت ملیتوس و اختلالات هدایتی قلب یا بدکاری گره سینوسی، باید آنها را با احتیاط مصرف نمود.
▪ بلوکرهای کانال کلسیم: این داروها برای پیشگیری از بروز میگرن به میزان وسیعی مورد استفاده قرار می گیرند و علاوه بر پیشگیری از میگرن می توانند علایم اورا را نیز تسکین دهند. اغلب اولین انتخاب برای درمان پروفیلاکتیک با توجه به سهولت استفاده و عوارض جانبی قابل قبول، وراپامیل است. در مورد بلوکرهای کلسیم ممکن است تحمل پذیری (Tolerance) ایجاد شود که با افزایش دوز دارو یا تغییر به یک بلوکر کلسیم دیگر قابل رفع است.
▪ مهار کننده های ACE و ARB ها: در یک مطالعه دو سویه کور با کنترل دارونما، 60 بیمار مبتلا به 2 تا 6 دوره میگرن در ماه مورد بررسی قرار گرفتند که مهار کننده آنزیم تبدیل کننده آنژیو تانسین لیزینوپریل (10 میلی گرم در روز به مدت یک هفته و سپس 20 میلی گرم در روز) به میزان قابل توجهی ساعات و روزهای سردرد و شدت سردرد را در مقایسه با دارونما کاهش داد. نتایج مشابهی در مورد دیگر مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین 2 (ARB) یعنی کاندسارتین نیز مشاهده گشت.
▪ ضدافسردگی ها: ضدافسردگی ها در پیشگیری از بروز میگرن سودمند نشان می دهند. آنتی دپرسانت های سه حلقه ای (مانند آمی تریپتیلین و کلومیپرامین) و بلوکرهای سروتونین (مانند پیزوتیفن و میرتازاپین) در جلوگیری از میگرن مزمن مؤ;ثر هستند. اطلاعات مورد نیاز برای نتیجه گیری در باره سودمندی مهارکننده های برداشت سروتونین (SSRIs) هنوز کافی نیستند.
آنتی دپرسانت های سه حلقه ای که رایج تر از بقیه برای پروفیلاکسی میگرن استفاده می شوند، شامل آمی تریپتیلین، نورتریپتلین، دوکسپین و پروتریپتلین هستند. از این میان، آمی تریپتیلین تنها سه حلقه ای است که اثربخشی آن برای میگرن به اثبات رسیده است.
▪ ضد تشنج ها: ضد تشنج هایی مانند والپروات سدیم، گاباپنتین و توپیرامات در کاهش دفعات حملات میگرن نسبت به دارونما مؤ;ثرتر هستند و هر دوی آنها توسط اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا برای پروفیلاکسی میگرن تایید شده اند.
▪ متی سرِ;ژید: متی سرژید یک مشتق ارگوت و یک آنتاگونیست اختصاصی گیرنده سروتونین (عمدتا 5HT2) است که تاثیربخشی آن در پیشگیری از بروز میگرن در مطالعات کنترل شده، اثبات نشده است. موارد منع مصرف آن نیز زیاد هستند، از جمله بارداری و بیماری قلبی عروقی. ضمن اینکه این دارو با خطر کم ولی واقعی فیبروز پشت صفاقی، جنبی و دریچه ای قلب همراه است. به همین دلیل این دارو باید برای بیمارانی که به دیگر داروهای پروفیلاکتیک پاسخ نداده اند، نگاه داشته شود. بیمارانی که از داروهای ارگوتامینی استفاده می کنند، مانند متی سرژید نباید آگونیست های سروتونین را تا فاصله زمانی 24 ساعت، به علت ریسک انفارکتوس قلبی مصرف نمایند.
▪ ضدالتهاب های غیراستروییدی: ناپروکسن با دوز 550 میلی گرم دو بار در روز موجب شده که 50 درصد بیماران هیچ سردرد شدیدی را تجربه نکنند.
▪ اوپیوییدها: استفاده از اپیوییدها برای سردردهای مکرر یا مقاوم به درمان مورد بحث است، زیرا استفاده مکرر از اپیوییدها می تواند خود در ایجاد سردرد روزانه مزمن مشارکت داشته باشد و همچنین با دیگر درمان های پیشگیرانه تداخل نماید. علاوه بر آن، استفاده مکرر از اپیویید، خطر وابستگی و نیاز به افزایش دوز را در پی دارد، اما اپیوییدها برای سردرد مقاوم به درمان یا زمانی که درمان های دیگر منع مصرف دارند، مورد استفاده قرار گرفته اند.
▪ ریبوفلاوین: تجویز ریبوفلاوین خوراکی در دوزهای 400 میلی گرم در روز در مقایسه با دارونما منجر به بیش از 50 درصد بهبود در دفعات سردرد، روزهای سردرد و شاخص میگرنی در بخش بسیار بزرگ تری از بیماران شد که این اثرات پس از سه ماه درمان ظاهر شدند. ازسویی، ریبو فلاوین به خوبی تحمل می شود.
● توصیه ها
درمان پروفیلاکتیک میگرن برای بیماران زیر می تواند کاربرد داشته باشد:
1) آنهایی که بیش از 4 دوره سردرد در ماه دارند
2) سردردهایی که بیش از 12 ساعت به طول می انجامند.
3) سردردهایی که منجر به ناتوانی کلی قابل توجهی شوند.
در صورت وجود انواع ناشایع میگرن مانند میگرن همی پلژیک، میگرن بازیلر، میگرن همراه با اورای طولانی و انفارکتوس میگرنی نیز درمان پروفیلاکتیک می بایست به منظور پیشگیری از ایجاد آسیب نورولوژیک مورد نظر قرار گیرد. انتخاب داروی پروفیلاکتیک به عوامل مختلفی بستگی دارد، مانند وضعیت هر بیمار، مشکلات طبی همراه و وجود وضعیت هایی که با میگرن همراه هستند، از قبیل افسردگی، مانیا، اضطراب، حمله ترس، سندرم رینود، اپی لپسی و سکته. به عنوان مثال، سه حلقه ای ها یا دیگر ضدافسردگی ها را می توان برای بیمارانی که دچار افسردگی یا مستعد پیدایش افسردگی هستند، در نظر گرفت. بتا بلوکرها و بلوکرهای کانال های کلسیم در بیماران دچار پرفشاری خون ارجح هستند، در حالی که بیماران که دارای مشکلات ستون مهره ای گردنی یا عضلانی اسکلتی می باشند که در ایجاد سردردهای آنها کمک می کند، مکن است از ضدالتهاب های غیراسستریییدی سود ببرند.
● اصول پروفیلاکسی
از دوز پایین آغاز کنید و آن را به تدریج تا حصول اثر یا رسیدن به دوز حداکثر یا غیر قابل تحمل بودن عوارض جانبی، به تدریج بالا ببرید.
ابتدا یک دوره آزمایشی کافی به لحاظ زمان و دوز داروی مورد نظر را امتحان کنید. تاثیر بخشی درمان پروفیلاکتیک ابتدا در عرض چهار هفته ظاهر می گردد و تا سه ماه ممکن است افزایش یابد.
زنان در سن باروری باید در مورد هرگونه خطری آگاهی داده شوند. در صورت امکان در این گروه از والپروات اجتناب و از دارویی استفاده کنید که کمترین اثر را بر روی جنین داشته باشد.
در هنگام تصمیم گیری بین داروهای دارای تاثیربخشی تقریبا مشابه، انتظارات و ترجیحات بیمار را در نظر بگیرید. درباره منطق درمان، دوزاژ و اثرات جانبی احتمالی هر درمان، فواید قابل انتظار درمان و زمان لازم برای رسیدن به آنها با بیمار صحبت نمایید. درمان پروفیلاکتیک میگرن نیازمند همکاری و تعهد بیمار و پزشک می باشد. اگر سردردها به خوبی کنترل شدند، دارو را به آهستگی کاهش دهید.
● کوآنزیم Q10
▪ با توجه به نقش بالقوه نقص عملکرد میتوکندریایی در پاتوژنز میگرن، توجه و علاقه به کوآنزیم Q10 بالا گرفته است. در مطالعات تصادفی و کنترل شده بر روی بیماران مبتلا به میگرن، تاثیر کوآنزیم Q10 برای پروفیلاکسی میگرن دیده شده و دوز 300 میلی گرم در روز از آن، منقسم در حداقل سه دوز، باعث کاهش دفعات حملات در عرض سه ماه و درحداقل 50 درصد بیماران گردید.
▪ همچنین، کوآنزیم Q10 به خوبی توسط بیماران تحمل می شود و عارضه جانبی خاصی ندارد.
▪ ازسویی، کوآنزیم Q10 به عنوان یک آنتی آکسیدان قدرتمند و دارای اثر افزایش تولید انرژی در بدن، به همراه اثر محافظتی بر روی قلب و عروق، خود را به یک اتنخاب سودمند معرفی می نماید.
دکتر محسن پرورش منبع UpToDate 16 3
هفته نامه سپید www salamatiran com