لنفوم اولیهC.N.S- مجله مادر گوپی

جراحی برای لنفوم اولیه ی سیستم اعصاب مرکزی Primary CNS Lymphoma (PCNL) بر پایه ی ضایعاتی است که در CT اسکن و یا MRI کشف می شود. اما بهتر است به بیوپسی قناعت نمود چون رزکسیون تومور مغزی در این بیماران منجر به مرگ زودرس می شود.  
نکات زیر در تشخیص این بیماران توصیه می شود:
ـ معاینه ی بالینی دقیق و بررسی عقده های لنفاوی و بیضه ها
ـ آزمایش افتالمولوژیک شامل امتحان Slit-Lamp
ـ آزمایش مایع نخاع شامل سیتوپاتولوژی، فلوسایتومتری
ـ سی تی اسکن توراکس و شکم
ـ آزمایش مغز استخوان فقط در بیمارانی که حدس علایم سیستمی لنفوم در آنها می رود
ـ آزمایش برای HIV
ـ بررسی LDH
Methotrexate با دوز5/3 گرم به ازای سطح بدن یا بیشتر اساس درمان به تنهایی و یا مشترک با دارو های دیگر است.
ما این دارو را به مقدار 5/3 گرم به ازای سطح بدن قبل از رادیوتراپی و بعداً; 8 گرم به ازای سطح بدن به فاصله ی 10 تا 14 روز از هم تجویز می کنیم تا علایم بهبودی رادیولوژیک اخذ شود.
این درمان هر ماه یکبار لااقل تا یک سال تجویز می شود.این پروتکل در مراکز متعدد درمانی به طور آینده نگر مصرف می گردد. دارو حتی در افراد مسن به خوبی تحمل شد گرچه نتایج خوبی به دست آمد ولی معلوم نیست چرا 40% بیماران به خاموشی کامل نمی روند. زمان تزریق باید 800 میلی گرم به ازای مترمربع سطح بدن بیش از یک ساعت طول بکشد.
در رژیم های مختلف دوز بالای متوترکسیت توام با دارو های دیگر به کار برده شده است و نتایج مشابه از نظر پاسخ درمانی و طول عمر بیماری به دست آمده است. خاموشی کامل در 50 تا 60 درصد بیماران ملاحظه شده و طول زمان عاری از پیشرفت بیماری 3 سال و طول عمر 5 ساله ی تقریبی می رسد.
تجویز متوترکسیت توام با Manitol که موجب شکستنBlood-Brain-Barrier می شود. سپس سایکلوفسفاماید و Etoposide پاسخ درمانی بیشتری را سبب می شود. البته باید دانست که درمان های با عارضه ی کمتر نیز چنین اثری را دارند.
شیمی درمانی با پایه ی دوز بالای متوترکسیت توام با رادیوتراپی مغز گرچه طول زمان عاری از پیشرفت بیماری را زیاد می کند ولی مشکل آن ایجاد اختلالات عصبی و روانی می باشد.
افزودن متوترکسیت به درمان این بیماران با مقایسه با درمان قدیمی آنها توسط رادیوتراپی نشان می دهد که عمر متوسط بیماران درمان شده با رادیوتراپی کمتر از یک سال و به طور کلی 48% بوده است ولی در 61% آنها عود بیماری مغزی پدید می آمد و اختلال عصبی روانی در تعداد بسیار زیادی از آنها دیده می شد.
در اکثر موارد رادیوتراپی موقعی به کار می رود که بیمار به درمان های متعدد جواب نداده باشد. لنفوم Neurolymphomatosis اکثراً; موقعی که توده ی حجیم Bulky در کار باشد رادیوتراپی لوکال را می طلبد.
درمان با دوز بالای متوترکسیت تزریقی غالباً; با تزریق داخل نخاعی Cytosine arabinoside چند روز یکبار تواماً; تجویز می شود که موجب کنسانتراسیون درمانی در مایع نخاع می گردد. ولی باید ذکر شود که معالجه ی بیمارانی که شیمی درمانی داخل نخاعی نداشتند، بهبودی مشابه، نسبت به افرادی داشتند که این درمان را اخذ کرده اند.
● پیوند اتولوگ در بیماران PCNSL لنفوم اولیه مغز
با توجه به این که پیوند اتولوگ در بیماران مبتلا به لنفوم سیستمی چهار برابر عمر آنها را افزایش می دهد بعید نیست که این نوع پیوند در افراد مبتلا به لنفوم اولیه ی مغز که با دوز شیمی درمانی به خاموشی رفته باشند موثر نباشد.
در 20 مورد افرادی که بیماری آنها عود کرده بود و یا مقاوم به شیمی درمانی بودند به این طریق احتمال زنده ماندن در عرض 3 سال 60% بوده است ولی نتیجه ی این روش درمان نزد 14 فردی که لنفوم اولیه ی مغز آنها به تازگی تشخیص داده شده بود و مورد پیوند اتولوگ قرار گرفته بودند مایوس کننده بود. در این افراد بعد از درمان دوز بالای متوترکسیت و Cytarabine در خاموشی کامل عمر متوسط عاری از بیماری فقط 3 تا 9 ماه بعد از پیوند بن یاخته ی آنها بوده است. از نظر تشخیص چند مورد بررسی Neuroimaging به نظرتان می رسد .
● خلاصه
درمان لنفوم اولیه ی سیستم عصبی مرکزی فعالیت جسمی و روانی و طول عمر را در بیماران گرفتار روبه افزایش را پیشنهاد و عرضه می نماید. مراکز متعدد تخصصی در این زمینه توصیه می کنند که Methotrexate تا حد 8 Grs به ازای سطح بدن به تنهایی و یا توام با دارو های دیگر به کار برده شود. دو سوم بیمارانی که مبتلا به لنفوم اولیه ی مغز هستند و از نظر ایمنی شایسته Immunocompetent می باشند به خاموشی کامل می روند ولی در عرض 2 تا 5 سال بیماری عود می نماید. عمر این بیماران کوتاهتر از افرادی است که دچار لنفوم سیستمی می باشند.
بررسی آماری بر پایه ی جمعیت در درمان و طول عمر این بیماران با وجود پیشرفت دارو ها موفقیت آمیز نبوده است. نیاز به بررسی های ملکولی و تصویرسازی Imaging جهت تشخیص زودتر این بیماران واجب است
مسلماً; آگاهی از بررسی هایی که روی لنفوم های سیستمی صورت می گیرد کمک به بررسی های ملکولی در PCNCL و اثر دارو های هدف CD20 و آنتی متابولیت های دیگر خواهد کرد.
احتمال اینکه از لنفوم سیستمی و پیشرفت آن و نمونه های حیوانی که لنفوم مغز در آنها دیده می شود، وجود علل ویروسی، فاکتور های ضعیف کننده ی ایمنی بدن و کشف وسایلی که بتوان سلول های باقی مانده مرضی Minimal Residual Disease را استفاده کرد وجود دارد.
● نکات کلیدی
1) لنفوم اولیه ی مغز صفات مشترکی را با لنفوم منتشر از نظر مرفولوژی و خصوصیات ملکولی B-Cell Lymphoma دارد.
2) لنفوماتوز احتمالاً; در اثر تشویق و ترویج عوامل تغییر دهنده ی Transforming عفونی چون ویروسEpstein-Bass در شخصی که از نظر ایمنی ضعیف است و یا در اثر تحریک مداوم آنتی ژن توسط عفونت و یا بیماری اتوایمون ایجاد می شود.
3) از نظر علایم بالینی اولیه سیستم عصبی PENSL به صورت اختلال در تکلم، پارستزی اندام ها، ورم مغز، اختلال عمل Brain Stem، اختلال رفتاری و یا ضایعات ویتروس Vitrous تظاهر می نماید.
4) تشخیص لنفوم اولیه ی مغز بر پایه ی بیوپسی و بررسی فلوسایتومتری می باشد.
5) دوز بسیار بالای متوترکسیت داروی اصلی در درمان این بیماران می باشد.

دکتر داود منادی زاده Ref Fred H Hochberg et al Clinical Lymphoma Reseauk at Massachusetle Hospital Boston Jan 2007
هفته نامه پزشکی امروز www pezeshkyemrooz ir

• لنفوم اولیه
• سیستم اعصاب مرکزی