بد کارکردن مثانه- مجله مادر گوپی

اختلال کار مثانه Bladder dysfunction نسبتاً; شایع است. طبق یک آمار، سی درصد به آن مبتلا هستند. در هر سنی، از نوجوانی تا پیری دراشکال و درجات مختلف رخ می دهد که در افراد مسن شایع تر است. زنان نیز دچار آن هستند.  
در یک مقاله، مبتلایان زنان را بیشتر ذکر کرده است ولی در مردان چون پروستات نیز نقشی در آن دارد، باید شایع تر باشد. برای بررسی و درک بهتر آن باید انواع آن و همچنین مکانیزم نگهداشتن و تخلیه ی مثانه که مکانیزم پیچیده یی دارد، توضیح داد. شاید بتوان گفت از نظر کار مثانه به دو قسمت تقسیم می شود. یکی بدنه ی آن که از محل ورود سوراخ حالب و لبه ی خلفی Trigon تا سقف آن که تحت تأ;ثیر Beta-androgenic است. دیگری کف مثانه که عبارت است از Trigon، گردن و اسفنگتر داخلی که همان سوراخ خروج ادرار است و تحت تأ;ثیر Alfa-androgenic می باشد. نگهداری و تخلیه ی آن وسیله یPones - Cortex نخاع و اعصاب محیطی تنظیم می شود.
● انواع ناراحتی های مثانه:
1) Stress incontinence. نشت یا خروج چند قطره ادرار هنگام سرفه، عطسه یا هر حرکتی که فشار داخل مثانه را افزایش دهد. این بیماری در خانمها شایع است. چون فشار داخلی مجاز ادرار باید همیشه بالاتر از فشار داخلی مثانه باشد. مثلاً; در هر حرکتی که فشار داخلی افزایش می یابد، باید فشار داخل پیشابراه نیز افزایش یابد چون طول مجرای ادرار زنان کوتاهتر از مردان است، این عارضه به آنها دست می دهد. مجرای ادرار داخل پروستات نقش مهمی دراین راستا دارد که آن را به دو قسمت اول و دوم تقسیم می کنند. قسمت ابتدایی که از دهانه ی مثانه تا Verum montanum است، دنباله ی عضلات مثانه مانند آستینی آن را احاطه کرده که هنگام انزال، انقباض پیدا کرده و انزال به جلو رانده می شود. این عضلات غیر ارادی هستند. درکسانی که TUR می شوند، انزال آنها به داخل مثانه وارد می شود.قسمت دوم از Vm تا اسفنگتر خارجی است که آن را هم غلافی مانند آستین عضلات اسفنگتر خارجی که ارادی هستند احاطه کرده است، در نتیجه طول این مجرای داخل پروستات که در افراد به خاطر متفاوت بودن اندازه ی پروستات یکسان نیست، موجب می شود تا Stress incontinence در آنها رخ ندهد.
2) Urge incontinence احساس دفع ادرار که فرد باید فوراً; آن را تخلیه کند.
3) ممکن است هردو ناهنجاری فوق توام باشد.
4) Overflow incontinence علل متعددی دارد مانند فلج مثانه یا انسداد مجرا.
5) عدم هماهنگی مثانه با اسفنگترها
6) اختلالات عصبی
7) التهاب، مثانه،مجرای ادرار و پروستات (شکل 1).
اختلالات فوق چنان بیماران را ناراحت می کند که تشخیص علل آن مشکل است. بیماری پس از رادیکال پروستکتاتومی می گفت هرساعت یک بار باید تخلیه کنم و شبی ده بار بیدار شوم. دیگری می گفت، نمی توانم سوار مترو شوم چون ادرار به من امان نمی دهد. جوانی می گفت تا احساس ادرار می کنم، تخلیه می شود و شلوار خود را خیس می کنم که در مطب خود من رخ داد، چگونه می توانم شغلی داشته باشم. خانمی می گفت در خواب هر وقت به طرفی می چرخم ادرارم خارج می شود. دختر جوانی غیر ارادی خود را خیس می کند.
تمام اینها و موارد متعدد دیگری که به من مراجعه می کنند، تشخیص و چاره جویی می خواهند و می گویند تا جواب نگیریم شما را ترک نمی کنیم. این مشکلات مرا بر این داشت تا این مقاله را بنویسم شاید همکاران که استاد من هستند، مرا یاری دهند. برای درک این مشکلات ابتدا مکانیزم نگهداری و تخلیه ی ادرار را باید بررسی کرد تا روشن شود چه عواملی درآن نقش دارند ومشکل در کجاست.
Physiology مثانه و اسفنگترها باید هماهنگ کار کنند تا جمع شدن تخلیه صورت گیرد، هنگام جمع شدن مثانه باید فشارداخلی آن کم باشد تا اجازه ی ورود ادرار و ماندن آن را بدهد. اسفنگترها در حال انقباض بوده تا ادرار خارج نشود. فشار مثانه باید کمتر از فشار مجرا باشد. این کار به عهده ی سلسله اعصاب سمپاتیک است.
سمپاتیک در این مرحله مانع کار پاراسمپاتیک می شود که موجب شل شدن جدارمثانه و انقباض عضلات Detrusor می شود و دهانه ی مثانه را می بندد. در هنگام جمع شدن ادرار سمپاتیک فعال می ماند. پس از آن مثانه پر شده عصب Pudental تحریک می شود که این عصب موجب انقباض دهانه ی مثانه و اسفنگتر خارجی می شود و فشار مجرا را بالاتر از مثانه نگه می دارد. این عمل نگهداری Continence mechanism نامیده می شود. در تخلیه ی مثانه نخاع و سلسله اعصاب مرکزی وارد عمل می شوند که باید کار مثانه و مجرا را هماهنگ کنند. مغز حاکم تمام کار است. مرکز کنترل ادرار کردن در کورتکس لب فرونتال قرار دارد. از این محل دستور می رسد که تخلیه تا هنگامی که فرد در محل مناسب برای آن نباشد، انقباض عضلات مثانه متوقف می ماند.
در اینجاست که در کودکان که مغز آنها رشد کافی نکرده، در سکته ی مغزی، سرطان و فراموشی سنی قادر به کنترل ادرار خود نیستند. فرمان تخلیه ابتدا به Pons و بعد به نخاع منتقل می شود. Pons مسوول هماهنگ کردن عضلات مثانه و اسفنگترهاست (Synergy) و Pontine micturition center (PNC) نامیده می شود و فرمان رها شدن کار اسفنگترها و انقباض عضلات مثانه را می دهد. این مرکز ممکن است تحت تأ;ثیر هیجان یا ترس کمی کنترل را از دست بدهد و افرادی هستند که در این هنگام چند قطره ادرار از آنها خارج می شود.
مغز کنترلی روی این مرکز از بدو تولد تا سن 3 تا 4 سالگی ندارد و از آن به بعد است که کنترل شروع می شود و کودک می تواند طبیعی ادرار کند . مثانه که پر شد اتساع آن از راه نخاع به Pons و مغز منتقل می شود و فرد می تواند خود را کنترل کند. دراین مرحله Pons از کار می افتد و به فرد مهلت می دهد تا به محل مناسب برسد. این کار ممکن است چند بار تکرار شود. نخاع هم فرمان پری مثانه را از پایین به بالا منتقل می کند و هم فرمان تخلیه را از بالا به پایین. در نتیجه یک رابط بسیار مهمی است که ضایعات متعدد آن کار مثانه را خراب می کند و ممکن است سبب زیاد شدن دفعات ادرار، عدم نگهداری و خروج بدون کنترل و عدم تخلیه ی کامل مثانه شود. فعالیت بیش از حد عضلات مثانه و اسفنگترها تواماً; عدم هماهنگی مثانه و اسفنگتر و تمام آنها. انتهای نخاع در ساکروم، مرکز انقباض مثانه است که موجب تخلیه ی مثانه می شود.
اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک که خارج از سلسله اعصاب مرکزی قرار دارند، سمپاتیک ادرار را در مثانه نگه می دارد و اسفنگترها را به کار می گیرد و مانع کار پاراسمپاتیک می شود. پاراسمپاتیک عکس آن کار می کند و موجب انقباض عضله ی مثانه و از کار افتادن سمپاتیک و اسفنگترها می شود در نتیجه تخلیه صورت می گیرد. عصب Pudental از هسته ی که Onuf جدا می شود، موجب انقباض اسفنگتر خارجی و عضلات کف لگن می شود، از کار می افتد در نتیجه اسفنگتر خارجی کار خود را رها می کند. زایمان طبیعی که به سختی صورت گیرد، موجب صدمه به این عصب می شود. در نتیجه کارش کم و ضعیف شده و ایجاد Stress incintinence می شود. فعالیت زیاد این عصب در نتیجه ی صدمه در نخاع موجب احتباس ادرار می شود. برای تخلیه ی مثانه با 200 تا 250 سی سی احساس ادرار می شود. 450 سی سی ادرار احساس فشار و عدم تحمل است. در نتیجه این احساس از راه نخاع به Pons و کورتکس و پس از تصمیم گیری از کورتکس به Pons و نخاع و اعصاب سمپاتیک وپاراسمپاتیک و عصب Pudental که کار آنها توضیح داده شد، می شود.
اختلالات ادراری درضایعات مغز، Pons، نخاع، قسمت ساکروم نخاع و اعصاب محیطی به وجود می آید. احتباس حاد ادرار یا مثانه بیش فعالDetrusor overactive نتیجه ی آن است. همچنین بیماریهایی مانند CVA، تورم های مغز، پارکینسون، Shy, drager syndrome، بیماری نادر و دجنراتیو MS ، دیابت Herpoes zoster ,Tabesdorsalis در رفتگی دیسک و جراحیهای لگن، در زنان Prolapse برداشتن رحم، اختلالات هورمونی، عدم حس پری مثانه، مصرف بعضی داروها مانند پایین آورنده های فشارخون ممکن است ناراحتی های فوق را به وجود آورد. در معاینه باید جدار قدامی واژن، التهاب مجرا، آتروفی واژن، اسکار درآن را بررسی کرد. از بین رفتن زاویه ی مثانه و مجرا که در نتیجه ی افتادگی مثانه به وجود می آید از عوارض شایع و بسیارمهم است. بررسی مثانه پس از تخلیه ی ادرار ضروری است.
حال به چند عارضه که عامل مراجعه ی بیشتر مبتلایان به اینجانب است ذکر می شود.
Stress incontinence همگی در نتیجه ی پایین بودن منطقه ی فشار ادرار است و در دختری که بدون کنترل، ادرار آن خارج می شود، باید Pons که مرکز کنترل ادرار است، مورد بررسی قرارگیرد.
Urge incontinece در نتیجه ی Detrusor overactive است که درجات مختلفی دارد و در جوانها خیلی شایع است که دفعات دفع ادرار آنها زیاد است. تحمل ادرار را ندارد.
جوانی که ذکر شد قبل از رسیدن به محل مناسب، ادرارش خارج می شود، اختلال عصبی اسفنگتر دارد. در این جوان Pons کارش را درست انجام نمی دهد. بعضی بیماران می گویند تخلیه می کنند ولی هنوز احساس ادرار دارند. در آنها مثانه خالی شده ولی عضلات مثانه هنوز انقباضش پایان نیافته، ادامه دارد. در حالی که باید قطع باشد. مثانه ی منقبض، فیبروز جدار مثانه، Interstitial در مردان التهاب مزمن پروستات BPH، سرطان، سنگ مثانه و خراب شدن اعصاب مثانه و ضعف عضلات مثانه را باید ذکر کرد.
بیماری که بعد از رادیکال پروستاتکتومی ساعتی یکبار ناچار به تخلیه ی مثانه می شد. سونوگرافی ترانس رکتال در نمای ساجیتال شد که فقط وسیله ی آن در تهران در دو مرکز قرار دارد. بعد از اینگونه عمل طول نسجی که از مجرا تا اسفنگتر خارجی می ماند، خیلی اهمیت دارد. این مقدار به دهانه ی مثانه دوخته می شود که دهانه ی مثانه طبق معمول باید بسته باشد.
در حال ییاستراحت باید کمتر از 18 میلیمتر نباشد و در ضمن کوشش یا زور زدن کمتر از 13 میلیمتر. در غیر این صورت چنانچه کمتر باشد، بیمار قادر به کنترل ادرار نیست و یا لااقل در حالاتی ادرار او خارج می شود ولی در بیمار مورد بحث دهانه ی مثانه باز بود و مقداری از مجرا مانند U باز که درآن ادرار و جود داشت. چون مجرا در اینجا از عضلات مخطط احاطه شده به اسفنگتر خارجی نزدیک است. پر شدن شکاف و عدم وجود اسفنگتر داخلی، اسفنگتر خارجی را تحریک و بازمی کند و در نتیجه این بیمار ناچار به تخلیه می شود.
بحث درمان در تخصص اینجانب نیست و وارد آن نمی شوم.

دکتر فایض فیضی رادیولوژیست
هفته نامه پزشکی امروز www pezeshkyemrooz ir

• بد کارکردن مثانه
• اختلال کار مثانه
• ناراحتی های مثانه