تشخیص HIV نیازی به جراح اعصاب نیست!-مجله مادر گوپی
مرد 41 ساله سالمی که از یک هفته پیش مبتلا به سردرد جدیدی شده و در پی آن دچار تشنج ژنرالیزه ای گشته که توسط دیگران مشاهده شده است مراجعه می کند. در معاینه عصبی بیمار سالم و علایم حیاتی پایدار بود. سایر معاینات نیز نکته قابل توجهی نداشتند.
مرد 41 ساله سالمی که از یک هفته پیش مبتلا به سردرد جدیدی شده و در پی آن دچار تشنج ژنرالیزه ای گشته که توسط دیگران مشاهده شده است مراجعه می کند. در معاینه عصبی بیمار سالم و علایم حیاتی پایدار بود. سایر معاینات نیز نکته قابل توجهی نداشتند. بررسی های آزمایشگاهی نشان دهنده کم خونی و لکوپنی خفیف بود، تصویربرداری سر یک توده 3 سانتی متری در سمت چپ مغز به همراه ادم پیرامونی را نشان می داد...
رادیولوژیست یافته هایی را گزارش کرد که بیشتر مایه نگرانی در مورد سرطان بود تا یک فرآیند عفونی. بیمار تنها زندگی می کرد، فرزندی نداشت و 8 سال قبل از مکزیک مهاجرت کرده بود. برای وی استرویید آغاز شد و برای نمونه برداری و اکسیزیون احتمالی به یک مرکز ارجاعی (referal) منتقل شد.
مرکز ارجاعی، بیمار تحت کرانیوتومی سمت چپ و نمونه برداری از مغز قرار گرفت. برخلاف انتظار، پاتولوژی نشان دهنده کیست های توکسوپلاسما بود که تشخیص توکسوپلاسموز مغزی را تایید می کرد و درمان آن آغاز شد. این تشخیص، آزمون HIV را ایجاب می کرد که جواب آن مثبت بود. این مورد بیماری، اهمیت تشخیص عفونت HIV را خاطرنشان می سازد، به ویژه در شرایطی که علایم، نشانه ها یا بررسی های آزمایشگاهی یا رادیولوژیک با بیماری های ناشی از HIV همخوانی داشته باشند. تخمین زده می شود که عفونت HIV بیش از یک میلیون نفر را در ایالات متحده درگیر کرده است. تعداد عفونت های جدید HIV از سال 1998 تا به حال ثابت مانده و در حدود 000/40 مورد در سال است.
به نظر می رسد در حدود یک چهارم افراد آلوده (همانند این مورد، از HIV مثبت بودن خود آگاه نیستند. میزان عفونت تشخیص داده نشده HIV به ویژه در مردان جوان (24 تا 18 ساله) که با مردان دیگر ارتباط جنسی دارند بالاست (79). الگوسازی آماری نشان می دهد که تقریبا نیمی از افراد آلوده به HIV در ایالات متحده عفونت خود را تا سن 25 سالگی کسب کرده اند و یک چهارم تا سن 22 سالگی. در مقایسه با افراد سفیدپوست غیراسپانیایی تبار، میزان عفونت HIV در سیاه پوستان غیراسپانیایی تبار تقریبا 8 برابر و در اسپانیایی تبارها 3 برابر بیشتر است. افزایش بروز شدیدی از نظرعفونت HIV به ویژه در میان زنان جوان اقلیت مشاهده می شود که در اثر ارتباط با جنس مخالف آلوده می شوند.
بیش از 000/500 مورد مرگ تجمعی تا به حال در ایالات متحده در افراد مبتلا به نشانگان نقص ایمنی اکتسابی (AIDS) رخ داده است. مکانیسم اصلی که عفونت مزمن HIV از طریق آن موجب نقص ایمنی می شود، کاهش سطح و عملکرد لنفوسیت های T از نوع CD4 است.
اگر چه میانه زمان سپری شده از تغییر سرمی HIV تا ایجاد AIDS بدون درمان بین 11-8 سال است، بسیاری از بیماران مبتلا به عفونت HIV، شمارش CD4 پایینی در هنگام تشخیص دارند یا تا زمانی که با عفونت های فرصت طلب مانند توکسوپلاسموز یا پنوموسیستیس مراجعه کنند، تشخیص داده نمی شوند.
تقریبا یک چهارم بیماران به طور همزمان با عفونت HIV و AIDS تشخیص داده می شوند و تقریبا 40 از افراد آلوه به HIV که به تازگی تشخیص داده می شوند طی یک سال معیارهای AIDS را پر می کنند.
از دیدگاه بالینی، ارایه کنندگان خدمات باید یک شرح حال کامل و هدفمند بگیرند تا کاملا عوامل خطرزای بیمار را برای عفونت HIV درک کنند. ارزیابی عوامل خطرزا در فرآیند غربالگری حیاتی است چرا که بخش قابل توجهی از آمریکایی ها، رفتارهایی را گزارش می کنند که می تواند آنها را در معرض خطر عفونت HIV قرار دهد. در مردان، شناخته شده ترین عوامل خطرزا همجنس بازی (60)، تزریق مواد مخدر وریدی (16) و تماس با جنس مخالف مبتلا به HIV یا در معرض خطر بالای آن (17) است .
در زنان تماس جنسی با جنس مخالف شایع ترین عامل خطرزا است (76) و در پی آن تزریق مواد مخدر وریدی قرار دارد (21). بخش قابل توجهی از افراد آلوده به HIV عامل خطرزای خاصی ندارند، هرچند که تخمین ها بسته به نحوه تعیین و ارزیابی عوامل خطرزا تفاوت دارند.
برخلاف ارزیابی خطر به کار گرفته شده برای تخمین احتمال وجود سایر پدیده های بالینی (مانند آمبولی ریوی و انفارکتوس میوکارد)، گرفتن شرح حال از نظر عفونت HIV، با توجه به ماهیت سوالات مربوطه، نیاز به حساسیت بالایی دارد. عدم موفقیت در این کار ممکن است منجر به اخذ شرح حال ضعیف یا نادرست و نهایتا فقدان عامل محرک برای درخواست آزمایش HIV شود.
ارزیابی عوامل خطرزا به ویژه به این دلیل اهیمت دارد که تشخیص بالینی عفونت حاد HIV چالش برانگیز است چرا که علایم آن گذرا، غیراختصاصی و اغلب غیرمعمول هستند و در پی بهبود عفونت حاد HIV، بیماران اغلب دچار یک مرحله طولانی و نسبتا بی علامت می شوند تا زمانی که دچار نقص ایمنی شدید شوند.
وضعیت بالینی بیمار پس از جراحی به طور ثابت بدتر شد. وضعیت عصبی او رو به وخامت گذاشت، برای حفظ راه های هوایی نیاز به تهویه مکانیکی پیدا کرد و به برخی عوارض عفونی دچار شد که نهایتا پس از 5 هفته بستری در بیمارستان منجر به مرگ بیمار گردید.
آیا تشخیص عفونت HIV در زمان بستری شدن بیمار می توانست منجر به تغییر در پیامد کلی بیمار شود یا خیر. با وجود این تشخیص زودهنگام عفونت HIV طی مدت بستری شدن در بیمارستان با یافته های تصویربرداری ذکر شده می توانست به انجام سریع آزمایش آنتی بادی توکسوپلاسموز منجر شود که از نمونه برداری غیرضروری مغز جلوگیری می کرد.
علاوه بر هشدار در مورد اهمیت در نظر داشتن عفونت HIV در بیماران دارای تظاهرات بالینی همخوان، این مورد بیماری همچنین پرسش هایی را در مورد نقش غربالگری عمومی HIV در تشخیص افراد آلوده پیش از اینکه با عفونت های فرصت طلب وخیم مراجعه کنند، برمی انگیزد.
غربالگری HIV می تواند به تشخیص افراد آلوده در مراحل ابتدایی تر عفونت منجر شود. تشخیص سریع تر می تواند در صورتی که بیمار دارای معیارهای بار ویروسی یا شمارش سلول های CD4 مورد نظر، تحت درمان ضد ویروسی بسیار فعال قرار گیرد یا اینکه پیش از مراجعه با عفونت های وخیم پروفیلاکسی برای عفونت های فرصت طلب بگیرد، به نوبه خود به کاهش مرگ و میر و عوارض منجرگردد.
اگرچه درمان ضد رتروویروسی در تمام مراحل بیماری HIV موثر است، در صورتی اثر آن بیشتر می شود که پیش از دچارشدن بیمار به نقص ایمنی پیشرفته آغاز گردد. یک فایده بالقوه و مهم تشخیص سریع تر عفونت HIV، کاهش انتقال ثانویه است، چرا که افرادی که از وضعیت سرمی HIV مثبت خود آگاه هستند کمتر در رفتارهای پرخطر درگیر می شوند تا کسانی که از وضعیت خود آگاه نیستند.
یک چالش مهم ارزیابی فواید بالقوه مربوط به غربالگری روتین HIV، این است که کاهش عوارض و مرگ و میر ناشی از HIV عمدتا به فواید به دست آمده از درمان رتروویروسی فعال در بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته تر مربوط می شود. شواهد بالینی مستقیم مبنی بر اینکه تشخیص، پایش و درمان عفونت HIV در مراحل ابتدایی تر بیماری با بهبود پیامدهای بالینی ارتباط دارد، در حال حاضر موجود نیست.
علاوه بر این مطالعاتی که نشان دهند تشخیص HIV موجب کاهش رفتارهای پرخطر می شود، تفسیرشان بسیار دشوار است چرا که میزان مشارکت در آنها پایین است، خروج از پیگیری در آنها بالا است و تکیه بر تغییرات رفتاری دارند که توسط خود فرد گزارش شده و می تواند به سمت پاسخ های مطلوب از نظر اجتماع سوگرایی پیدا کند. همچنین شواهدی وجود دارد که آگاهی از وضعیت سرمی HIV لزوما منجر به کاهش رفتارهای پرخطر نمی شود، چرا که برخی مطالعات، رفتارهای پرخطر یا افزایش میزان عفونت HIV و سایر بیماری های منتقل شونده از طریق جنسی را در افراد آلوده به HIV و جمعیت های پرخطر با میزان بالای انجام آزمایش به طور ثابت گزارش می کنند.
در فقدان داده های بالینی مستقیم که نشان دهنده فواید غربالگری روتین باشد، مطالعات متعددی، هزینه اثربخشی غربالگری روتین HIV را ارزیابی کرده اند. در کل، هنگامی که فواید بالقوه حاصل از کاهش انتقال ثانویه لحاظ شوند، این تحلیل ها مشخص کردند که غربالگری روتین هزینه اثربخش است (کمتر از 000/50 دلار به ازای هر سال عمر تعدیل شده بر مبنای کیفیت(1) [QALY]) حتی زمانی که شیوع عفونت های HIV تشخیص داده نشده در حد شیوع جمعیت عمومی یا بسیار کمتر از آن باشد (حدود 2/0) بدون درنظر گرفتن فواید مربوط به انتقال ثانویه، غربالگری روتین در شرایط شیوع کم، هزینه اثربخش نیست000/50 دلار در هر QALY) اما در حالت شیوع بالا (1) همچنان هزینه اثربخش است.
در سال 2006، مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها(2) (CDC)راهکارهای جدیدی را منتشر کرد که غربالگری روتین HIV را برای تمام افراد 64-13 ساله توصیه می کند مگر اینکه ثابت شود که شیوع عفونت HIV در آن شرایط خاص سلامت، کمتر از 1/0 است. CDC همچنین مشاوره خط دهی شده را با استفاده از رویکرد اختیار خروج توصیه می کند، به این معنی که بیماران باید آگاه شوند که آزمایش HIV برایشان انجام خواهد شد، مگر اینکه خودشان از انجام آزمایش امتناع کنند (از غربالگری خارج شوند). جهت انجام آزمایش، بیماران نیازی نیست تا فرم رضایت نامه خاصی را امضا کنند. این رویکرد در اختیار به خروج، مشابه توصیه های غربالگری روتین در مراقبت های پیش از زایمان است. نیاز به رضایت نامه امضا شده اختصاصی برای آزمایش HIV اصولا هنگامی احساس شد که عواقب روانی شدیدی در اثر آزمایش HIV ایجاد می شد و درمان موثری نیز وجود نداشت.
با جهت دهی فرآیند رضایت دادن و حذف نیاز به ارزیابی خطر، توصیه های CDC به لحاظ تیوریک برای پزشکان کمتر دردسرساز است و راحت تر به انجام می رسد و به جاافتادن آزمایش HIV در عصری که درمان موثر وجود دارد، کمک می کند. با وجود این، مطالعاتی که انجام آزمایش روتین با اختیار خروج را در شرایط کم خطر و با شیوع کم ارزیابی کنند، هنوز در دسترس نیست، هرچند که حتی در جوامع با شیوع بالا نیز قسمت عمده ای از بیماران از انجام آزمایش امتناع می کنند.
سایر چالش های مهم در اجرای توصیه های سال 2006 CDC شامل لزوم اطمینان از انجام کاملا اختیاری و آگاهانه آزمایش، نیاز به حفظ رازنگهداری در آزمایش، بالابودن سهم موارد مثبت کاذب در جوامع با شیوع پایین، تداوم اثرات ناگوار در افراد آلوده به عفونت HIV و قوانین یا سیاست های فعلی در برخی ایالت ها است که کسب رضایت آگاهانه اختصاصی با مشاوره جامع پیش از آزمایش در آنها اجباری است.
توصیه های جدید کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده(1) (USPSTF)نسبت به راهکارهای CDC، اختیار بیشتری را به پزشکان برای غربالگری در جوامع کم خطر با شیوع پایین می دهد. از آنجا که این مرکز، دریافت که فواید بالقوه غربالگری روتین در قیاس با مشکلات و خطرات بالقوه آن (شامل برچسب خوردن، اضطراب و موارد مثبت کاذب) اندک است، توصیه ای له یا علیه غربالگری روتین نمی کند.
اگرچه غربال کردن بزرگسالان و جوانان بدون علامت بدون عوامل خطر قابل شناسایی می تواند افراد آلوده به HIV بیشتری را تشخیص دهد، اما تعداد کلی عفونت های جدید تشخیص داده شده، محدود خواهد بود و فواید تشخیص زودهنگام بر عوارض یا مرگ و میر و میزان انتقال به اثبات نرسیده است. مرکز خدمات پیشگیری قویا غربالگری را در افرادی که رفتارهای پرخطر دارند و جوامعی که شیوع بالا دارند توصیه می کند، چرا که مزایای غربالگری بسیار بیشتر خواهد بود.
برای بیمار ذکر شده در این مقاله، مشخص نیست که آزمایش فوری HIV و کاربرد به هنگام آنتی بیوتیک ها طی بستری فعلی بتواند پیامد نهایی را با توجه به مخاطرات عفونت فرصت طلب بروز کرده تغییر دهد. با وجود این، توکسوپلاسموز به طور معمول تنها پس از سقوط شمار CD4 به زیر 100 سلول در هر میلی متر مکعب رخ می دهد و این امر نشان می دهد که شانس زیادی وجود دارد که بیمار به مدت یک دهه یا بیشتر به HIV آلوده شده باشد.
اگرچه وی پیش از این سالم توصیف شده است، اما بیمار احتمالا در پی تغییر سرمی، مراجعاتی به نظام خدمات سلامت داشته است. پزشکان باید هر مراجعه به نظام خدمات سلامت را به عنوان یک فرصت بالقوه برای کسب اطلاع از عوامل خطرزای HIV در نظر داشته باشند و موارد گزارش شده را با توجه به فواید فراوان آزمایش این افراد، مورد آزمون قرار دهند. حدود 40 افراد گزارش کننده عوامل خطرزای HIV هیچ گاه مورد آزمایش قرار نگرفته اند. حتی در صورت دسترسی خوب به خدمات سلامت، رفتارهای پرخطر اغلب تشخیص داده نمی شوند یا علی رغم تشخیص منجر به آزمایش نمی گردند.
یک راهبرد پرفایده دیگر آزمایش روتین افرادی است که در جوامع با شیوع بالا مورد ارزیابی قرار می گیرند. با وجود این، آزمایش بر مبنای شیوع در اغلب موارد عملی نیست چرا که بسیاری از پزشکان به داده های شیوع محلی دسترسی ندارند. علاوه بر این، اگرچه توصیه های قبلی آستانه شیوع را برای آزمایش 1 می دانستند، اما آستانه پایین تر احتمالا براساس تحلیل های هزینه-اثربخشی جدید مناسب هستند اما توافق عمومی در مورد این آستانه وجود ندارد.
غربالگری HIV می تواند طی هر نوع مراجعه برای خدمات سلامت مشتمل بر مراقبت های اولیه، خدمات فوریتی یا اورژانس و ویزیت های سرپایی انجام شود. با وجود این، آزمایش صرف کافی نیست. دو مطالعه درباره آزمایش روتین در مراکز خدمات فوریتی مشخص کرد که تا یک چهارم بیماران HIV مثبت، نتیجه آزمایش خود را دریافت نکردند. حدود 60-40 درصد افراد آلوده به HIV به طور منظم ارایه کننده خدمتی را به جز در بخش اورژانس نمی بینند. برای تشخیص حداکثر فواید بالقوه هرگونه برنامه غربالگری HIV، بیماران باید از نتیجه آزمایش آگاه باشند و به خدمات پیگیری مناسب ملحق شوند.
آزمایش های سریع HIV، سهم بیمارانی را که از نتیجه مقدماتی آزمایش آگاه می شوند، افزایش می دهد و می تواند به ویژه در شرایطی غیر از خدمات اولیه که یافتن بیماران برای آگاه کردن شان از نتیجه آزمایش دشوار است، مفید باشد. با وجود این نتیجه مثبت آزمایش سریع همچنان نیاز به آزمایش تاییدکننده دارد، موضوعی با اهمیت خاص در جوامع با شیوع کمتر که نسبت موارد مثبت کاذب در آنها بالاتر است. در بسیاری از مراکز خدمات فوریتی، بخش اورژانس و بیمارستان ها، غربالگری روتین لازم است چرا که شیوع عفونت های تشخیص داده نشده نسبتا بالاست. در موارد بستری، پروتکل های مشخص کردن نتایج قبلی آزمایش HIV در هنگام بستری به صورت روتین، ارزیابی وجود عوامل خطر HIV، آگاه کردن بیماران از نتیجه آزمایش تاییدکننده و ملحق کردن افراد آلوده به خدمات باید طراحی و پیاده سازی شود. در بیماران با آزمایش قبلی منفی، فایده تکرار آزمایش HIV بستگی به میزان بروز عفونت HIV دارد. در کسانی که رفتارهای پرخطر دارند یا در جوامع با شیوع بالا، تکرار آزمایش ممکن است به صورت سالانه لازم باشد. در افراد کم خطر که در بیمارستان های با شیوع کم ارزیابی می شوند، غربالگری مکرر در هر دوره ای از زمان هزینه اثربخش نخواهد بود.
ترجمه دکتر دل آرا بابایی منبع Chou R Diagnosing HIV It doesn 039 t take a brain surgeon http www webmm ahrg gov case aspx case ID 176 May 2008
هفته نامه نوین پزشکی www npjm org