دیابت-مجله مادر و کودک گوپی

مردی 33 ساله مبتلا به دیابت تیپ 2 به مطب پزشک خود مراجعه کرد تا در مورد درمان دیابت خود صحبت کند. بیمار داروهای خود را مصرف نمی کرد و قندخون را به طور منظم اندازه گیری نمی نمود. در مطب، قندخون وی mg/dL335 بود، بنابراین پرستار مربوطه 6 واحد انسولین رگولار تجویز کرد...  
پس از اینکه بهیار انسولین و سرنگ را آورد، پرستار دارو را آماده و انسولین را تزریق کرد. بلافاصله پس از تزریق، پرستار متوجه شد که به جای سرنگ انسولین، سرنگ توبرکولین را به کار گرفته است. در نتیجه این خطا، بیمار به اشتباه 60 واحد انسولین به جای 6 واحد گرفته بود. به بیمار آب پرتقال و یک ساندویچ داده و قندخون وی بدون اتفاق قابل توجهی به مدت 4 ساعت به دقت پایش شد.
● تفسیر
پزشکان در مطب به میزان سرسام آوری قرص و دارو تجویز می کنند. مجموعا، پزشکان در سال 2004 در ایالات متحده بیش از 6/1 میلیارد نسخه نوشتند. این تعداد به 4/5 نسخه به ازای هر ساکن ایالات متحده می رسد. از هر 10 بیمار، 7 نفر مطب پزشکان را با نسخه ای در دست ترک می کنند. تعداد فزاینده ای از نسخه ها به صورت الکترونیک نوشته می شوند، هر چند که تعداد دقیق آنها معلوم نیست. در حالی که پزشکان و پرستاران با بیمار مصاحبه می کنند، معاینه می کنند، تشخیص می دهند و مشاوره می کنند، سر نسخه آنها دور از دسترشان نیست. هر چند که اغلب داروهای تجویزی توسط داروخانه ارایه می شوند تا توسط خود بیمار در منزل مصرف شوند، داروهایی نیز در مطب ارایه و مصرف می شوند. ما آنتی هیستامین ها، تب برها و داروهای مسکن را برای تخفیف علایم آلرژی، تب و درد ارایه و تجویز می کنیم. ما داروهای تزریقی را از جمله واکسن ها، ویتامین B12، آنتی بیوتیک های داخل عضلانی و مسکن ها، ضدبارداری های طویل الاثر و داروهای ضد سایکوز و آمپول های ضد التهاب داخل عضلانی، مفصلی و داخل بورس را تجویز می کنیم. برخی مطب ها همچنین داروهای تزریقی را تجویز می کنند که مصرف آنها برای بیماران در منزل راحت نیست از جمله اریترومایسین، تستوسترون و اینترفرون. نهایتا، ممکن است درمان های اورژانسی با تریپتان ها برای میگرن حاد، آلبوترول برای آسم، اپی نفرین برای آنافیلاکسی، نیتروگلسیرین برای درد قفسه سینه و انسولین برای هیپرگلیسمی تجویز شوند. یک ویژگی قابل توجه این فهرست تنوع داروهای تجویز شده و اندیکاسیون گوناگون آنها است و این احتمال وجود دارد که یک ارایه کننده خدمت مشخص ممکن است تنها مراقب تعداد اندکی از بیماران باشد که به یک داروی خاص نیاز دارند.
هر چند که تجویز دارو در مطب گستردگی زیادی دارد، همان طور که در این مورد نشان داده شد، به طور بالقوه خطرناک است، در این مورد یک بهیار سرنگ توبرکولین را برای پرستار آورد که فکر می کرد سرنگ انسولین است و به طور تصادفی دوز 10 برابر انسولین برای بیمار مبتلا به هیپرگلیسمی متوسط تجویز شد. هر چند که خطا بلافاصله تشخیص داده شد و به درستی رفع و رجوع گشت، امکان زیان رساندن کاملا واقعی است.
این مورد کمبود حاشیه های امنیت را برای تجویز دارو در شرایط سرپایی نشان می دهد. تجویز دارو را در ابتدا در شرایط بستری در نظر داشته باشید. در مورد داروهایی که در بیماران بستری تجویز می شوند، پزشک باید دارو را در قالب یک سیستم الکترونیک یا روی یک سرنسخه تجویز کند. در صورتی که سیستم الکترونیک باشد، حاشیه های امنیت شامل دستورات تایپ شده برای اطمینان از مسایل قانونی، حیطه های ثابت برای اطمینان از تجویز کامل، چک دامنه دوز، آلرژی به دارو و چک تداخلات دارویی و مواد مرجع دارویی قابل دسترس هستند. در سیستم های مبتنی بر کاغذ، دستورات معمولا بازخوانی و سپس توسط یک پرستار از نظر صحت و کامل بودن پیش از رد شدن به داروخانه مرور می شوند. در داروخانه، دستورات مجددا وارد مرور می شوند تا اطمینان از ایمنی و کامل بودن داروها پیش از ارایه شدن شان حاصل شود. ارایه دارو و سپس نیاز به چک های متعدد پیش از رساندن دارو در نهایت به بخش مربوطه دارد. داروسازها در بسیاری از بیمارستان ها داروها را در قفسه های ارایه الکترونیک قرار می دهند که در آنجا پرستار باید کدی را وارد نماید تا بتواند دارو را تحویل بگیرد. پرستار سپس یک پروتکل استاندارد را اجرا می کند تا هویت بیمار و نام، دوز، نحوه مصرف و زمان مصرف دارو را پیش از تجویز آن تایید کند.
این رویکرد چند مرحله ای را با فرآیند تجویز دارو در مطب مقایسه کنید. در ساده ترین مورد، پزشک، پیراپزشک یا پرستار تصمیم می گیرند که دارویی را مصرف کنند که در همان جا موجود است. وی داروی تزریقی را برمی دارد و آن را مستقیما به بیمار تجویز می کند. به همین سادگی. در یک سناریوی کمی پیچیده تر وی از یک فرد دیگر می خواهد که دارو را بیاورد یا دارو را خود فراهم و تزریق می کند، یک فرآیند فوق العاده فشرده شده در مقیاس با تجویز دارو در بیمارستان.
سادگی تجویز دارو در مطب از بسیاری خطرات خدمات در بیمارستان ناشی از پیچیدگی، سوءتفاهم و دست به دست شدن ها جلوگیری می کند. با وجود این، بهبود کارآیی همراه با کاهش چک ها، موانعی است که نسبت به ایمنی بیمار اطمینان ایجاد می کنند. برخلاف مواردی که بیمار دارو را در داروخانه تهیه می کند و آن را مجددا به مطب می آورد تا در آنجا تجویز شود، در این موارد نسخه نوشته شده، پشتیبانی از تصمیم، چک مجدد پزشک دوم، مداخله داروساز یا قفسه هوشمند وجود ندارد. مستندسازی ممکن است ناهمخوان و یافتن آن دشوار باشد، شاید در یک یادداشت در مطب لحاظ شده یا در یک برگه کاری یا فهرست مشکلات آورده شده باشد. هنگامی که داروها در مطب تجویز می شوند، ما بدون تجهیزات ایمنی استاندارد کار می کنیم، بدون سپر، نور بالا، ترمز ضد قفل، کیسه هوا یا کمربند ایمنی. ما می توانیم بهتر کار کنیم.
در صورتی که تحلیل علت ریشه ای را در این مورد اشتباه شدن سرنگ ها انجام دهیم، ممکن است شرایطی را که موجب انجام این خطا شده اند استخراج کنیم. این تحلیل ممکن است عوامل محیطی را مشخص کند که خطر اشتباه را مانند نورپردازی ضعیف اتاق داروها افزایش می دهند. علاوه براین، سرنگ توبرکولین ممکن است در کنار سرنگ انسولین گذاشته شده باشد یا شاید با همدیگر در یک قفسه مشترک و شلوغ قرار داده شده باشند. این تحلیل ممکن است همچنین نقصان هایی را در آموزش و تربیت مشخص کند. برای مثال، پیراپزشک ممکن است تازه کار باشد، به خوبی آگاه و آموزش دیده نباشد و از تفاوت بین انواع سرنگ های مختلف اطلاع نداشته باشد. ممکن است مشکلات ارتباطی احتمالی نیز وجود داشته باشد. پرستار ممکن است مشخص نکرده باشد که سرنگ انسولین می خواهد. شاید وی نتوانسته باشد با پزشک در مورد درمان این بیمار و نیاز به درمان فوری صحبت کرده باشد. شرایط کاری نیز ممکن است دخیل باشند. بار سنگین بیماران، موارد اورژانسی، ویزیت های اضافه تر و خلا غیرمنتظره نیروی انسانی همگی می توانند بار کاری روزانه و فشار را افزایش دهند. در نهایت روش طبابت احتمالا فاقد سیاست هایی برای استفاده از داروهای پرخطر مانند انسولین است، سیاست هایی مانند چک مجدد اسم و دوز دارو.
انسولین جایگاه خاصی در میان داروهای پرخطر دارد و آسیب های ناشی از انسولین در بین بیماران بستری شایع هستند. خطر هیپوگلیسمی ناشی از درمان به ویژه در میان بیماران رنجور سالخورده پس از ترخیص از بیمارستان بالاست.
تجویز دوز بیش از حد انسولین در اثر اشتباه بین سرنگ های انسولین و توبرکولین رایج است، حداقل در بیمارستان. در یک مورد گزارش شده در سال 2002 توسط موسسه اقدامات مربوط به ایمنی داروها، پرستاری دوز 10 برابر را پس از تعویض سرنگ به یک بیمار بستری تجویز کرد. سرنگ های جدید توبرکولین و انسولین بسته بندی مشابهی داشتند و به طور تصادفی در یک قفسه گذاشته شده بودند.شاخصه ml روی سرنگ به اشتباه به عنوان واحد در نظر گرفته شد و سرنگ توبرکولین یک سرسوزن نارنجی رنگ داشت که سال ها برای سرنگ انسولین استفاده می شد. در سال 2004، موسسه ایمنی بیماران پنسیلوانیا نیز در پی سه مورد تجویز دوز 10 برابر انسولین در اثر خطا در بسته بندی و شکل سرنگ یک توصیه نامه مربوط به سرنگ های انسولین و توبرکولین را منتشر کرد.
سازمان های حرفه ای که از تجارب در مورد بیماران بستری آگاه شده اند، مجموعه ای از توصیه ها را برای بهبود ایمنی استفاده از انسولین در بیمارستان منتشر ساخته اند. برای مثال، محیط کار باید در قالب قفسه ها و محفظه هایی باشد که به خوبی برچسب خورده اند و درست طبقه بندی شده اند. کارکنان باید آگاه و آموزش دیده باشند. سازمان ها باید سیاست ها و فرآیندهایی را ایجاد کنند که از چک مجدد انسولین (یا سایر داروهای پرخطر) و مرور مجدد دستورات شفاهی برای تایید آنها اطمینان حاصل شود. توجه ویژه ای باید به بسته بندی و برچسب زدن معطوف شود و نیز در مواردی که داروها از یک فرد جدید تحویل گرفته می شوند.
اغلب این توصیه ها در موارد سرپایی نیز مناسب هستند و با تحلیل علت ریشه ای ما جور در می آیند. چالش، البته در مورد سیستم های طراحی مجدد برای طبابت فردی یا در گروه های کوچک است تا از ایمنی در کنار حفظ کارآمدی مطمین شویم. علاوه بر حفظ چنین تعادلی، پزشکان در مطب باید فرصت تشریک مساعی را با بیماران و خانواده آنها در نظر داشته باشند. در موارد اشتباه شدن سرنگ ها، آیا بیمار می تواند از حادثه جلوگیری کند. این احتمال وجود دارد که بیمار تجربه بیشتری در مورد تزریق انسولین داشته باشد تا ارایه کننده خدمت. اگر بیمار برای بررسی دارو و دوز آن یا برای تزریق دارو فراخوانده می شد، ممکن بود از خطا جلوگیری شود. پزشکان قطعا نمی توانند مسوولیت خود را در قبال ایمنی بیمار انکار کنند. به هر حال، بیماران و خانواده آنها ممکن است منبعی به کار گرفته نشده باشند، منبعی برای افزایش ایمنی در موارد سرپایی.

ترجمه دکتر رضا غلامی خوجین منبع Weingart SN its al in the syringe August 2006 http www webmm ahrq gov case aspx
هفته نامه نوین پزشکی www npjm org

• دیابت
• دیابت چیست؟
• درمان دیابت چیست؟
• درمان دیابت