دکتر خیس عرق-مجله مادر و کودک گوپی
تعریق شبانه شدید موجب نگرانی از عفونت هایی مانند سل و نیز لنفوم می شود. وجود تب نیز مطرح کننده عفونت های زمینه ای، بدخیمی یا بیماری های التهابی است. سرفه ممکن است به علل ریوی اشاره داشته باشد...
در ستون حل مساله بالینی، اطلاعات مربوط به یک بیمار واقعی به صورت مرحله به مرحله برای یک پزشک متخصص در حیطه مورد نظر ارایه می شود (قلم ضخیم) و او قدم به قدم و با توجه به توضیحات ارایه شده، دلایل و توجیهات خود را برای رسیدن به تشخیص بیماری مطرح می کند (قلم معمولی). خواننده مقاله می تواند روندی را که برای رسیدن به تشخیص در ذهنش می گذرد، با توضیحات پزشک بحث کننده مقایسه کند. نظر نویسندگان مقاله در انتهای مقاله و ذیل عنوان بحث و تفسیر آمده است....
یک مرد پزشک 55 ساله در ماه اوت با سابقه یک هفته ای تب و تعریق شبانه مراجعه کرد. تعریق شبانه چنان بود که وی مجبور بود حداقل شبی یک بار لباس و روبالشی خود را عوض کند. بیمار همچنین سرفه مداوم را ذکر کرد که پیش از این به ریفلاکس مری نسبت داده شده بود. خلط، فتوفوبی، بثورات پوستی، آرترالژی، دیزوری یا تغییر کارکرد روده ای وجود نداشت.
تعریق شبانه شدید موجب نگرانی از عفونت هایی مانند سل و نیز لنفوم می شود. وجود تب نیز مطرح کننده عفونت های زمینه ای، بدخیمی یا بیماری های التهابی است. سرفه ممکن است به علل ریوی اشاره داشته باشد. سه ماه قبل، وی یک دوره درمان تجربی 5 روزه کلاریترومایسین برای تب و سرفه دریافت کرده بود که در همان ابتدا تب برطرف شده و بیمار بهبود یافته بود اما سرفه برطرف نشد. رادیوگرافی قفسه سینه در آن هنگام ارتشاحی را نشان نداد. ندول های کلسیفیه به ابعاد 4-2 میلی متر نزدیک ناف هر یک از ریه ها و گره های لنفاوی شدیدا کلسیفیه در ناف ریه به اندازه 2 سانتی متر وجود داشت (شکل1). این یافته ها طی 30 سال گذشته در رادیوگرافی قفسه سینه گزارش و به هیستوپلاسموز بهبود یافته، نسبت داده شده بود، چرا که بیمار تا اواسط دهه دوم زندگی خود در میسوری و آیوا زندگی کرده بود. وی سابقه بیماری ریفلاکس معده به مری را داشت و دو سال پیش برایش تشخیص مری بارت درست در بالای محل اتصال مری به معده مطرح شده بود.
در همان زمان زخمی درست پروگزیمال به محل اتصال مری به معده یافت شد که بررسی های معمول بعدی مری، نشان دهنده التیام زخم بود و نمونه برداری از مری بارت دیس پلازی را نشان نداد. داروهای بیمار شامل امپرازول، آسیکلوویر (برای پیشگیری از ضایعات ناشی از عفونت راجعه هرپس سیمپلکس) و پروپرانولول (به عنوان پروفیلاکسی میگرن) بود. بیمار عامل خطرزایی برای عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) نداشت و آزمایش ویروس 2 سال پیش منفی بود. وی سابقه آزمایش مثبت PPD را پس از تماس با سل طی دوران آموزش پزشکی در سال 1967 داشت که به همین دلیل به مدت 1 سال با ایزونیازید درمان شده بود. وی در اوایل ژوین با اتومبیل به میسوری، آرکانزاس، اوکلاهما، نیومکزیکو و آریزونا سفر کرده بود. وی در چمنزارها و گورستان های غرب پیاده روی کرده بود و به دیدن آثار باستانی بومیان آمریکا در جنوب غربی رفته بود. دندان های وی 2 هفته پیش از شروع تب جرم گیری شده بود.
سرفه بیش از 8 هفته طول کشیده است و بدین ترتیب آن را می توان در گروه مزمن طبقه بندی کرد. یک علت احتمالی سرفه، بیماری ریفلاکس معده به مری است که با مهارکننده پمپ پروتون به اندازه کافی سرکوب نشده است.
با وجود این ایجاد تب و تعریق شبانه مطرح کننده عفونت ریوی یا بیماری التهابی است. سفرهای بیمار ممکن است وی را در معرض پاتوژن های قارچی آندمیک مانند هیستوپلاسما کپسولاتوم یا کوکسیدیوایدس ایمیتیس قرار داده باشد. زخم های مری ممکن است علل غیرپپتیک داشته باشند مانند عفونت با HIV یا سایر ویروس ها. درمان با ایزونیازید احتمال فعال شدن مجدد سل را کاهش می دهد اما از بین نمی برند. آندوکاردیت را باید همیشه در بیماران دچار تب با منشا ناشناخته در نظر داشت. البته خدمات روتین دندان پزشکی در بیماران بدون بیماری شناخته شده دریچه ای، عامل خطر در نظر گرفته نمی شود.
دمای بدن C?2/37، نبض 84 ضربه در دقیقه، تعداد تنفس 14 بار در دقیقه و فشارخون mmHg 70/110 بود. ریه ها در سمع پاک بود. سوفل قلبی یا راب شنیده نمی شد. شکم تندرنس نداشت و کبد و طحال بزرگ نبودند. بثورات یا لنفادنوپاتی وجود نداشت. پتشی مشاهده نشد. پروستات تندرنس نداشت. شمارش گویچه های سفید mm3/3500 بود و شمارش افتراقی، تعداد پلاکت ها و هماتوکریت نیز طبیعی بودند. شمارش گویچه های سفید 4 سال قبل طبیعی بود. رادیوگرافی قفسه سینه تغییری را نسبت به بررسی های قبلی نشان نمی داد.
لکوپنی که در بیماران مبتلا به بیماری تب دار نامشخص و در معرض تماس محیطی با کنه در اوایل تابستان ایجاد شود موجب نگرانی در مورد بیماری های منتقله از کنه مانند تب لکه دار کوه های راکی و ارلیشیوز مونوسیتیک انسانی می شود. بیمار ممکن است چنین بیماری را در آرکانزاس، میسوری یا اوکلاهما گرفته باشد. بیماری های ویروسی ممکن است موجب لکوپنی هم بشوند. با توجه به اقامت قبلی بیمار در غرب ایالات متحده، یافتن ندول های ریوی کلسیفیه ماندگار و گره های لنفاوی ناف ریه مطرح کننده عفونت قبلی با هیستوپلاسما کپسولاتوم است. البته عفونت پیشین با مایکوباکتریوم توبرکولوزیس یا قارچ های آندمیک نیز ممکن است موجب ایجاد این یافته های رادیوگرافیک شود. بدین ترتیب هیستوپلاسموز و کوکسیدیوایدومایکوز در حال حاضر جزء تشخیص های افتراقی هستند و هر یک از این بیماری ها می توانند لکوپنی ایجاد کنند.
آزمایش های تکمیلی شامل آزمون های کبدی، کشت خون و آزمون های سرولوژیک از نظر HIV و عوامل عفونت زای گفته شده در بالا، اندیکاسیون دارد. علاوه بر این سی تی اسکن قفسه سینه و شکم بیمار نیز توصیه می شود.
طی هفته آتی، تب و سرفه ادامه پیدا کرد و شدت تعریق شبانه زیاد شد به نحوی که لباس خواب و رختخواب بیمار را خیس می کرد. وی با حوله حمام می خوابید که مجبور بود طی شب آن را چند بار تعویض کند. در موارد محدودی دمای بدن وی C?4/38 یا بیشتر می شد. وی 8/1 کیلوگرم وزن کم کرد. وی دوباره به مطب پزشک خود مراجعه کرد و معاینات، مشکلی را نشان نداد. شمارش گویچه های سفید خون بیمار mm3/3700 بود که 32 آن را نوتروفیل های سگمانته، 13 را باندسل و 10 را مونوسیت ها تشکیل می دادند. هماتوکریت و شمارش پلاکت ها مجددا طبیعی بود. سطح الکترولیت ها طبیعی بود. سطح کراتینین سرم mg/dL 1، آسپارتات آمینوترانسفراز U/L 140 (حد بالایی طبیعی: 50) آلکالن فسفاتاز U/L 72 (حد بالایی طبیعی: 117) و لاکتات دهیدروژناز U/L 1321 (حد بالایی طبیعی: 618) بود. نتیجه آزمایش ادرار طبیعی بود. کشت خون از نظر استنوتروفوموناس مالتوفیلیا در لوله هوازی یکی از دو مجموعه کشت مثبت بود.
رشد استنوتروفوموناس مالتوفیلیا غیرمنتظره است. این پاتوژن جزء فلور طبیعی پوست انسان نیست و حتی رشد محدود به یک لوله کشت خون را نمی توان به سادگی به عنوان آلودگی در نظر گرفت. استنوتروفوموناس مالتوفیلیا به طور معمول یک پاتوژن منتقله از بیمارستان است و عوامل خطر ابتلا به عفونت با این ارگانیسم شامل بستری طولانی مدت و بیماری های زمینه ای شدید است. اشتغال در مراکز مراقبت های سلامت به عنوان عامل خطرزای عفونت ناشی از استنوتروفوموناس مالتوفیلیا گزارش نشده است. باکتریمی غیربیمارستانی که حاوی این ارگانیسم باشد ممکن است در سرکوب شدید ایمنی یا سرطان تشخیص داده نشده، ایجاد شود (احتمالا در لوله گوارش). کشت خون باید پیش از تجویز هر نوع درمانی تکرار و آزمون سرولوژیک HIV نیز باید انجام شود.
دو مجموعه کشت خون دیگر رشد باکتری را نشان نداد. کشت قبلی به عنوان نتیجه مثبت کاذب تفسیر شد (احتمالا ناشی از آلودگی در هنگام رگ گیری دشوار). آزمون های سرولوژیک ترپونما پالیدوم، HIV، بروسلا، ارلیشیا اکویی و ارلیشیا شافینسیس، بورلیا بورگدورفری و ویروس هپاتیت C منفی بودند. آزمون واکنش زنجیره ای پلی مراز (PCR) برای ارلیشیا منفی بود. آزمایش آنتی ژن ادراری هیستوپلاسما هم منفی بود. آزمایش آنتی بادی IgG سیتومگالوویروس مثبت و آنتی بادی IgM آن منفی بود.
پنج روز بعد یعنی 12 روز بعد از اولین بررسی، شمارش گویچه های سفید بیمار mm3/7200 بود که شامل21 نوتروفیل های سگمانته، 29 باندسل، 1 متامیلوسیت، 24 لنفوسیت واکنشی و 6 مونوسیت می شد. شمارش پلاکت ها mm3/100000 بود و پلاکت ها بزرگ گزارش شدند. سرعت رسوب گویچه های قرمز mm/h 27 بود. نتیجه الکتروفورز پروتیین های سرم نکته خاصی نداشت.منفی بودن پیگیری کشت های خون پیش از آغاز هر نوع درمان مطرح کننده آلوده شدن لوله کشت خون به استنوتروفوموناس مالتوفیلیا است. سودمندترین یافته آزمایشگاهی تعداد زیاد لنفوسیت های واکنشی است. علل شایع وجود لنفوسیت های واکنشی شامل مونونوکلیوز ناشی از ویروس اپشتین- بار (EBV) و عفونت حاد سیتومگالوویروس است. لنفوم، بیماری های روماتولوژیک (مثل لوپوس)، اختلالات غدد درون ریز (مثل تیروتوکسیکوز) و واکنش های دارویی نیز ممکن است موجب لنفوسیتوز واکنشی شوند. بزرگسالان مسن تر در صورتی که در مراحل قبلی زندگی آلوده نشوند، ممکن است دچار مونونوکلیوز عفونی ناشی از EBV شوند و تب طولانی مدت و تعریق شبانه پیدا کنند. گلودرد و لنفادنوپاتی معمولا وجود دارند اما ممکن است بارز نباشند. ترومبوسیتوپنی (با پلاکت های بزرگ که نمایانگر تخریب خودایمنی است) و اختلالات خفیف در آزمون های کارکرد کبد شایع است. نوتروپنی نیز ممکن است وجود داشته باشد. در موارد نادری سرفه متوسط یا حتی شدید ممکن است ایجاد شود. آزمایش هتروفیل مونونوکلیوز عفونی و الگوی آنتی بادی اختصاصی EBV توصیه می شود.
سی تی اسکن قفسه سینه (شکل2) و شکم لنفادنوپاتی یا توده ای را نشان نداد. اسکن تنها کلسیفیکاسیون های تشخیص داده شده قبلی در ریه و گره های لنفاوی ناف ریه و مدیاستن را نشان داد و در موارد دیگر طبیعی بود. نمونه برداری از مغز استخوان طبیعی بود و رنگ آمیزی و کشت از نظر باکتری ها، قارچ ها و مایکوباکتری ها منفی بود.
بیمار با سیپروفلوکساسین (750 میلی گرم دو بار در روز به مدت 10 روز) درمان شد. تب تخفیف پیدا کرد. بیمار حس بهبودی داشت و زیادی باندسل ها برطرف شد اما تب و تعریق شبانه پس از کامل شدن دوره مصرف دارو دوباره عود کرد. سرفه بدتر شد و بیمار گزارش کرد که سرفه با بلع غذا و مایعات تشدید می شود و در هنگام بلع مایعات حملات سرفه روی می دهد. وی به یاد آورد که سالهاست وی در هنگام خوردن هویج خام سرفه می کند اما در هنگام خوردن سایر غذاها یا مایعات این طور نیست.بیمار دو دوره حمله تب همراه با سرفه داشته که با درمان آنتی بیوتیکی بهبود یافته است. در این شرایط، تشدید سرفه در هنگام بلع مطرح کننده آسپیراسیون راجعه است. هر چند، فقدان ارتشاح در تصویربرداری قفسه سینه برخلاف این احتمال است و بیمار اختلال آناتومیک یا عصبی شناخته شده ای ندارد که وی را مستعد آسپیراسیون کند. یک احتمال دیگر، ایجاد فیستول برونش به مری است. این فیستول معمولا همراه با سرطان های مری یا برونش ایجاد می شود، هر چند که در موارد نادری ممکن است در زمینه عفونت با مایکوباکتریوم توبرکولوزیس یا هیستوپلاسما کپسولاتوم نیز ایجاد گردد. یافته های سی تی اسکن قفسه سینه بیمار مطرح کننده عفونت قبلی با این ارگانیسم ها است. بررسی با بلع باریم برای تعیین وجود فیستول سودمند است.
بیمار آندوسکوپی فوقانی شد چرا که این شک وجود داشت که سرفه به ریفلاکس مری مربوط باشد. تغییرات موید مری بارت مجددا درست در بالای محل اتصال مری به معده دیده شد. همچنان که آندوسکوپ خارج می شد، حباب هایی که از نظر اندازه و تعداد با بازدم افزایش پیدا می کردند در حال خروج از دیواره خلفی جانبی در سمت راست و در وسط مری مشاهده شد (شکل3).
این یافته موید فیستول برونش به مری است. می توان از ازوفاگوگرام برای تایید و مشخص کردن بهتر فیستول استفاده کرد. تب ممکن است ناشی از پنومونی راجعه یا حتی آبسه محدود به مدیاستن باشد. باکتریمی استنوتروفوموناس مالتوفیلیا می تواند در چنین شرایطی ایجاد شود.
بررسی با بلع دیاتریزوات مگلومین (گاستروگرافین) انجام شد، ماده حاجب وارد مدیاستن و برونش و سپس لوب تحتانی ریه راست شد (شکل4). توده بافت نرم که توسط مجرای فیستول مشخص شده بود به عنوان آبسه تفسیر شد. بررسی قفسه سینه با سی تی اسکن شواهدی را از آبسه یا فلگمون نشان نداد. یک هفته بعد تجسس جراحی قفسه سینه بیمار نشان دهنده یک فرآیند التهابی بدون آبسه در مدیاستن نزدیک به انتهای فیستول در مری بود؛; بررسی آسیب شناسی نمایانگر التهاب مزمن غیراختصاصی بود. فیستول برونش به مری بسته شد و بخشی از ورید آزیگوس بسته شده مجاور بین خطوط بخیه برونش و مری قرار داده شد. آزمون های آزمایشگاهی پس از عمل، شمارش کامل سلول های خونی را طبیعی نشان داد.
● بحث و تفسیر
ویژگی اساسی استدلال تشخیصی متبحرانه، تشخیص یافته بالینی کلیدی یا نقطه محوری است. این کار به ویژه در موارد پیچیده که نیاز به پیگیری طولانی دارند، مانند تب با منشا ناشناخته (FUO)، مهم است. علل کلاسیک تب با منشا ناشناخته شامل عفونت مزمن، سرطان و بیماری های التهابی است. علل نامعمول نیز ممکن است، مانند این مورد یافت شوند که شامل یافته های بالینی متعدد یا کلیدهای مربوط به سابقه بیمار هستند که بحث کننده به دنبال آن است. این یافته ها شامل بیماری ریفلاکس معده به مری همراه با مری بارت، سابقه سفر به مناطقی که در آنها عفونت های مختلف آندمیک هستند، کشت خون مثبت از نظر استنوتروفوموناس مالتوفیلیا و لنفوسیتوز واکنشی هستند. هر چند که این یافته ها یقینا شایان توجه هستند، اما هیچ یک به سطح نقاط محوری حقیقی نمی رسند. در مقابل حملات سرفه که با بلع مایعات ایجاد می شوند چنین کاری می کنند. این شکایت از آسپیراسیون در هنگام بلع است که ارزیابی فوری را برای تعیین ایجاد سوراخ در حنجره، انسداد مکانیکی یا کارکردی مری (مثل تومور، تنگی خوش خیم، دیورتیکول، آشالازی یا اسپاسم منتشر) یا وجود ارتباط میان مری و درخت تراکیوبرونشیال ضروری می سازد. هر چند که نقطه محوری یقینا در هر مورد پیچیده ای وجود ندارد، بحث کننده این یافته کلیدی را تشخیص داد که درنهایت منجر به تعیین علت تب و ترمیم از طریق جراحی شد.
اکثریت (تقریبا 80) فیستول های اکتسابی مری به مجرای تنفسی ناشی از بیماری های بدخیم مری یا قفسه سینه هستند؛; بیماران معمولا با بیماری پیشرفته مراجعه می کنند و فیستول به سرعت با استفاده از بررسی با بلع باریم تشخیص داده می شود. در صورتی که به فیستول مری به مجرای تنفسی مشکوک باشیم، باید از دیاتریزوات مگلومین (گاستروگرافین) اجتناب کرد چرا که ممکن است موجب پنومونیت شیمیایی شود. علل غیربدخیم فیستول ها متفاوت اند و شامل عفونت های مزمن (مثل سل)، آسیب ناشی از اشعه، اختلالات مادرزادی، ضایعات بعد از جراحی یا مداخلات، آسیب موضعی و برونکولیتیاز هستند. مری بارت علتی نادر برای فیستول های مری به مجرای تنفسی است. در این بیمار، آخرین آندوسکوپی نشان داده بود که زخم دیستال مری در حال التیام است، در حالی که فیستول در وسط مری بود. به هر حال، مری دیستال زیر مجاری هوایی اصلی قرار دارد و زخم نافذ در آن سطح، انتظار می رود که به پارانشیم ریه وارد شود.
درمان فیستول برونش به مری به روش جراحی است و شامل جداسازی مری از برونش، ترمیم سوراخ های هر دو طرف با بخیه و قرار دادن فلاپی از بافت زنده (مثل عضله بین دنده ای، بالشتک چربی مدیاستن چرخانده شده یا پلور) در وسط برای جلوگیری از عود فیستول است. گره های لنفاوی مدیاستینال کلسیفیه (مانند آنهایی که در رادیوگرافی قفسه سینه بیمار ما دیده شده اند) معمولا ناشی از بیماری های گرانولوماتوز هستند و به طور معمول در بیماران ساکن در نواحی دیده می شوند که هیستوپلاسموز یا سل آندمیک است. ما متوجه شدیم که بیمارمان با توجه به منفی بودن آزمون آنتی ژنی، فقدان رشد هیستوپلاسما کپسولاتوم در نمونه بیوپسی مغز استخوان، فقدان التهاب گرانولوماتوز در نمونه جراحی و بهبود بالینی طولانی مدت پس از جراحی، هیستوپلاسموز یا سل فعال ندارد. هر چند که یافته های رادیولوژیک مبتنی بر وجود گره های لنفاوی مدیاستینال شدیدا کلسیفیه در بیمار ما نشان دهنده علت احتمالی فیستول مری به مجرای تنفسی است.
ویژگی های پاتوفیزیولوژیک فیستول اکتسابی مری به مجرای تنفسی ناشی از بیماری گرانولوماتوز غیرفعال در حال حاضر با دانش آناتومی مدیاستن درک شده است. در مدیاستن فوقانی و میانی، مری در خلف تراشه واقع شده است. گره های لنفاوی ممکن است در اثر هیستوپلاسموز یا سل، ملتهب و بزرگ شوند. گره های لنفاوی، ناحیه ای کوچک از دیواره مری مجاور را به بیرون می کشند و بدین ترتیب یک دیورتیکول کششی ایجاد می کنند، که معمولا حدود 1 سانتی متر قطر دارد و بدون علامت است. گره های لنفاوی کلسیفیه به دیورتیکول مری و مجاری هوایی، هر دو می چسبند. به مرور زمان با حرکات مدیاستن و اروزیون موضعی، فیستول مری به مجرای هوایی ایجاد می شود. بسته به موقعیت این فرآیند، نتیجه ممکن است فیستول مری به تراشه، فیستول مری به برونش یا فیستول بین مری و پارانشیم ریه مجاور باشد.
تشخیص نقطه محوری- سرفه در هنگام بلع- در این مورد نادر اما دراماتیک از تب با منشا ناشناخته برای تشخیص درست لازم بود. این مورد، اهمیت پرسش مداوم درباره علایم جدید را در موارد پیچیده تشخیصی بیان می دارد، همان طور که یکی از نویسندگان این مقاله (که همان دکتر خیس عرق مورد سوال بود) می تواند تصدیق کند.
ترجمه دکتر رضا غلامی خوجین منبع Kaul DR et al The drenched doctor New England Journal of Medicine May 3 2007 356 1871 6
هفته نامه نوین پزشکی