آسم در بارداری-مجله مادر و کودک گوپی
آسم مشکلی جدی در سراسر دنیا به شمار می رود و شیوع آن در دو دهه گذشته افزایش پیدا کرده است. با توجه به این که 4/12-4/3 زنان باردار دچار آسم هستند، این بیماری مزمن در دوران بارداری شایع است
● شیوع آسم در هنگام بارداری چقدر است؟
آسم مشکلی جدی در سراسر دنیا به شمار می رود و شیوع آن در دو دهه گذشته افزایش پیدا کرده است. با توجه به این که 4/12-4/3 زنان باردار دچار آسم هستند، این بیماری مزمن در دوران بارداری شایع است. راهکارهای ملی و بین المللیِ; فراوانی درباره درمان آسم وجود دارد که در زنان باردار نیز به کار می آیند.
● مقدمه
پزشکان اغلب با بیماران بارداری مواجه می شوند که به آسم مبتلا هستند اما دانش اندکی درباره آسم و درمان مطلوب آن دارند (سناریوی بالینی ذیل را ملاحظه فرمایید). پس از درمان حمله حاد، پزشک باید در مورد آسم، اثر آن بر بارداری و بهترین روش برای درمان آسم به بیمار مشاوره دهد.
● آیا بارداری تاثیری بر آسم دارد؟
مطالعات قدیمی همگروهی و آینده نگر مشخص شد که طی بارداری شدت آسم در یک سوم زنان ثابت و در یک سوم دیگر بدتر و در یک سوم باقی مانده بهتر می شود. 2 مطالعه آینده نگر نشان دادند طی بارداری، احتمال وخامت این بیماری در زنان مبتلا به آسم شدید(65- 52) نسبت به زنان مبتلا به آسم خفیف (13-8) زیادتر است. موارد تشدید اغلب بین هفته های 36-24 اتفاق می افتند. در مطالعه ای آینده نگر، مورفی و همکاران مشاهده کردند که عفونت های تنفسی ویروسی شایع ترین عوامل تشدید کننده بیماری هستند (34 موارد) و پس از آن عدم مصرف منظم کورتیکواستروییدهای استنشاقی تجویز شده قرار دارد (29). مطالعه آینده نگر کوچک دیگری نشان داد که از بین زنان باردار، آنهایی که دچار آسم شدید هستند، به احتمال بیشتری دچار عفونت تنفسی یا ادراری هستند (69) تا آنهایی که آسم خفیف دارند (31) یا آنها که به آسم مبتلا نیستند (5). بدین ترتیب زنان مبتلا به آسم صرف نظر از شدت بیماری باید طی دوران بارداری از نزدیک پیگیری شوند. کادر 1 نشان دهنده عوامل فیزیولوژیک موثر بر آسم در بارداری است.
● آیا آسم تاثیری بر بارداری دارد؟
داده های اندکی در این مورد وجود دارد که کنترل آسم چه تاثیری بر پیامدهای بارداری دارد. در یک مطالعه مورد-شاهدی تو در تو(1) مشتمل بر 1808 زن مبتلا به آسم، مارتل و همکاران مشاهده کردند که شاخصه های کنترل ضعیف آسم و شدت بیماری پیش از بارداری با افزایش خطر پرفشاری خون طی بارداری همراه است. داده های متناقضی در مورد اثرات آسم بر پیامدهای بارداری وجود دارند که عمدتا ناشی از تفاوت طرحِ; مطالعات، تفاوت در شدت و نحوه درمان آسم و کافی نبودن کنترلِ; عواملِ; مخدوش کننده است. به عنوان مثال، ارتباط معکوس بیشتر در مطالعات گذشته نگر مشاهده شده است تا در مطالعات آینده نگر همراه با درمان فعال. مطالعات فراوان درباره تاثیر آسم بر پیامدهای بارداری به تازگی به طور دقیق تجزیه و تحلیل شده اند. وزن کم هنگام تولد یا محدودیت رشد داخل رحمی در مطالعات گذشته نگر در زنان باردار مبتلا به آسم گزارش شده اند اما در مطالعات بزرگ آینده نگر مشاهده نشده اند. با وجود این، 2 مطالعه بزرگ، جدید و با کیفیت گزارش کردند که وزن کم هنگام تولد در زنانی شایع تر است که به طور خاص علایم روزانه آسم متوسط دارند یا جریان بازدمی آنها کاهش دارد تا زنانی که آسم ندارند.
یک مطالعه نظام مند مشخص کرد که شیوع کاهش وزن در هنگام تولد در 1453 زن مبتلا به آسم (در 4 مطالعه) که از کورتیکواسترویید استنشاقی استفاده نکرده بودند افزایش یافت (خطر نسبی: 55/1؛; فاصله اطمینان 95 : 87/1-28/1). یک مطالعه نظام مند دیگر که شامل 3 مطالعه و 934 زن دچار آسم بود، مشخص کرد که تشدید آسم طی بارداری مشخصا خطر کاهش وزن را در هنگام تولد در مقایسه با زنان غیرآسمی (54/2؛; 25/4-52/1) و زنان مبتلا به آسم بدون تشدید (27/2؛; 97/3-29/1) افزایش می دهد. یک مطالعه آینده نگر بزرگ شامل 1739 زن دچار آسم هیچ گونه افزایشی را در زایمان زودرس گزارش نکرد، یافته ای که توسط فرابررسی های انجام شده درباره تاثیر تشدید آسم نیز تایید شده است (4 مطالعه، 1438 زن). با وجود این، شاتز و همکاران، رابطه ای را میان نارسی و کاهش جریان تنفسی در یک مطالعه آینده نگر بزرگ گزارش کرده اند.
مطالعات گذشته نگر رابطه میان آسم و پرفشاری خون را در بارداری گزارش کرده اند. 2 مطالعه بزرگ، چند مرکزی، آینده نگر و با کیفیت، افزایش پرفشاری خون بارداری را در زنان دچار علایم روزانه آسم یا کاهش جریان تنفسی گزارش نمودند. یک مرور نظام مند که شامل 2 مطالعه و 966 زن مبتلا به آسم بود، مشخص کرد که تشدید آسم، عامل خطر ایجاد پره اکلامپسی نیست (37/1؛; 93/2-65/0). مطالعات گذشته و آینده نگر تعداد بیشتر جراحی های سزارین را در بیماران آسمی نسبت به زنان غیرآسمی گزارش کرده اند. همه این داده ها نشان می دهند که شدت آسم و کنترل کمتر از حد مطلوب آن با پیامدهای منفی بارداری همراه است. کادر 2 نشان دهنده رویکردهای خاص درمانی برای زنان باردار مبتلا به آسم و کادر 3 نشان دهنده تشخیص های افتراقی اصلی در زنان باردار مبتلا به تنگی نفس است.
● درمان آسم در بارداری
اصول اساسی درمان و کنترل آسم در زنان باردار همانند زنان غیرباردار و مردان است. البته برخی احتیاط ها باید در مورد درمان تشدید آسم در بارداری لحاظ شوند (کادر4). گزارش های حاصل از یک مطالعه بزرگ آینده نگر شامل 1739 زن مبتلا به آسم نشان داد که درمان کافی آسم در بارداری، عوارض منفی را در مادر و جنین کاهش می دهد. شدت پایش جنینی پیش از تولد (سونوگرافی جنین و آزمون غیراسترسی) باید بر مبنای شدت آسم، خطر عقب ماندگی رشد داخل رحمی و بروز پره اکلامپسی تنظیم شود.
▪ آموزش
بارداری زمانی مناسب برای بررسی درک بیمار از آسم و درمان آن شامل پرهیز از محرک ها، کنترل آسم، استفاده کافی از تجهیزات، داروها و برنامه های عملی فردی به شمار می آید. زنان و پزشکان باید از وجود عوامل محیطی مانند آلرژن هایی که باید در دوره بارداری از آنها پرهیز شود، آگاه باشند. اطلاعات سودمندی روی وب سایت های انجمن های ملی بیماری های ریوی و سازمان های بین المللی وجود دارند و می توان بیماران را برای اطلاعات تکمیلی به آنها ارجاع داد. علاوه بر این، در صورت امکان باید مداخلات آموزشی که توسط پزشک در مطب آغاز شده است، به کمک یک آموزش دهنده آسم ادامه یابد.
▪ درمان دارویی در بارداری
بسیاری از مادران و پزشکان آنها درباره اثرات بالقوه داروهای آسم بر جنین و نیز خود مادر نگرانند. در یک مطالعه همگروهی جدید، انریکه و همکاران گزارش کردند که، زنان مبتلا به آسم در هنگام بارداری، میزان استفاده از کورتیکواستروییدهای استنشاقی را 23، مصرفِ; آگونیست های کوتاه اثر گیرنده بتا2 را به میزان 13 و استفاده از کورتیکواستروییدهای خوراکی اضافی در موارد تشدید را 54 کاهش دادند. سیدولکا و همکاران دریافتند که پزشکان اورژانس، کورتیکواسترویید کمتری را چه در ابتدا و چه هنگام ترخیص به زنان باردار تجویز می کنند تا به زنان غیرباردار (در ابتدا 44 در برابر 66 و هنگام ترخیص 38 در برابر 64).
مطالعات آینده نگر بزرگ نشان داده اند که تجویز دارو برای آسم در بارداری کم خطر تر است تا رها کردن آسم به حالت کنترل نشده زیرا پیامدهای ناگوار حول و حوش زایمان با عدم کنترل آسم و کاهش جریان بازدمی ارتباط دارند. علاوه بر این مطالعات آینده نگر، مورد- شاهدی و مرورهای نظام مند نشان داده اند که کورتیکواستروییدهای اسنتشاقی، تیوفیلین و آگونیست های کوتاه اثر گیرنده بتا2، خطر ناهنجاری های مادرزادی جنین، پره اکلامپسی، زایمان زودرس یا وزن کم هنگام تولد را افزایش نمی دهند. بنابراین، باید درمان برای دستیابی و حفظ سطحی مطلوب از کنترل آسم انجام گیرد و پذیرش دارو توسط بیمار نیز به طور مرتب مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر چه بارداری، میزان جذب و فارماکوکینتیک برخی داروها را تغییر می دهد اما دوز یا رژیمِ; مصرفِ; داروهای آسم معمولا در بارداری به تغییر نیاز ندارد. مطالعات مورد- شاهدی مشخص کرده اند که ضداحتقان های مصرف شده در سه ماهه اول بارداری با افزایشی اندک در خطر گاستروشیزی جنین، آترزی روده و میکروزومی نیمه صورت همراه بوده است. مطالعات همه گیرشناختی نشان داده اند که کورتیکواستروییدهای خوراکی در سه ماهه اول با افزایش خطر ایجاد شکاف لب یا کام در جنین همراهی داشته اند. با وجود این، از آن جا که این افزایش بروز در مقایسه با فواید استفاده از چنین داروهایی برای دستیابی سریع به کنترل آسم ناچیز است (بین 3/0-1/0)، پزشک نباید از مصرف کورتیکواستروییدهای خوراکی در موارد شدید آسم و شرایط مرگبار اجتناب کند. مطالعات بزرگ آینده نگر و مورد- شاهدی مشخص کرده اند که کورتیکواستروییدهای خوراکی با افزایش زایمان زودرس و پره اکلامپسی همراه بوده اند. نکته مهم این جاست که پردنیزون به میزان 90 توسط جفت غیرفعال می شود که این امر میزان مواجهه جنین را با داروی فعال و خطر محرومیت جنین را کاهش می دهد.
کورتیکواستروییدهای استنشاقی هنوز هم محور درمان در موارد آسم مداوم هستند (صرف نظر از شدت آن). این داروها در بارداری ایمن تلقی می شوند و مطالعات آینده نگر بزرگ، مورد- شاهدی و مرورهای نظام مند نشان داده اند که این داروها با ناهنجاری های جنینی یا عوارض حول و حوش زایمان همراهی ندارند. مطالعات آینده نگر بزرگ و کارآزمایی هایی تصادفی شده همچنین نشان داده اند که کورتیکواستروییدهای استنشاقی از تشدید آسم در بارداری جلوگیری می کنند. اغلب مطالعات درباره کورتیکواستروییدهای استنشاقی در بارداری با بودزوناید انجام شده اند اما کورتیکواستروییدی که پیش از بارداری با موفقیت استفاده شده است باید تا زمان تولد نوزاد ادامه یابد. مطالعات آینده نگر، مشاهده ای و مورد شاهدی نشان داده اند که کرومولین سدیم و آگونیست های کوتاه اثر بتا2، طی بارداری بی خطر هستند. داده های اندکی در مورد استفاده از آگونیست های طولانی اثر بتا2 به تنهایی یا همراه با کورتیکواستروییدهای استنشاقی وجود دارد. سالمترول و فورموترول با دوزهای بالا با ناهنجاری های جنینی در حیوانات همراه بوده اند اما این داروها در زنان محدودی که در مطالعات آینده نگر از آنها استفاده کرده بودند، باعث ناهنجاری های جنین، زایمان زودرس یا وزن کم هنگام تولد نشده اند. همانند زنان غیر باردار، آگونیست های طولانی اثر بتا2 باید همیشه همراه با کورتیکواستروییدهای استنشاقی مصرف شوند که بهترین حالت فرآورده های ترکیبی است. داده های موجود در مورد بی خطریِ; تعدیل کننده های لوکوترین در بارداری نادر هستند. در 9 زن مصرف کننده تعدیل کننده لوکوترین در مطالعه آینده نگر انجام شده توسط براکن (Bracken) و همکاران یا در 176 زن مصرف کننده مونتلوکاست (که 145 مورد آن در سه ماهه اول بود) طبق گزارش سازنده آن، هیچ ناهنجاری جنینی یا پیامد ناگواری در بارداری مشاهده نشد. مطالعات جانوری نشان داده اند که مونتلوکاست یا زفیرلوکاست تراتوژن نیستند اما زیلوتن چنین خطری دارد (زیلوتن در انگلستان تایید نشده است). در غیاب داده های قوی در مورد بی خطریِ; این داروها به نظر می رسد که منطقی باشد آنها را در ابتدای بارداری با یک کورتیکواسترویید استنشاقی یا آگونیست طولانی اثر بتا2 (اگر از آن به عنوان درمان اضافه شونده استفاده می گردد) جایگزین می کنیم. بنا بر گزارش های موجود تیوفیلین با دوزهای توصیه شده در بارداری برای انسان ها بی خطر بوده است. سطح تیوفیلین سرم باید پایش شود زیرا متابولیسم دارو در بارداری تغییر می کند. تیوفیلین اکنون در آسم به ندرت استفاده می شود هر چند که آخرین گزینه درمان در آسم متوسط یا شدید است.
● آیا آسم بر زایمان تاثیر می گذارد؟
زایمان معمولا تحت تاثیر آسم قرار نمی گیرد اما مطالعات آینده نگر نشان داده اند که 20-10 زنان طی زایمان دچار تشدید آسم می شوند. داروها باید ادامه یابند و براساس نیاز طی این دوره تنظیم شوند. کادر 5 اقدامات و داروهای لازم را طی زایمان در زنان مبتلا به آسم نشان می دهد.
● آیا آسم بر دوره پس از زایمان و شیردهی تاثیر می گذارد؟
دوره پس از زایمان با افزایش میزان حملات آسم همراهی ندارد. در زنانی که در دوران حاملگی دچار تغییر شدت بیماری می شوند، طی 3 ماه پس از بارداری شدت آسم به سطح پیش از بارداری باز می گردد. داده های اندکی در مورد بی خطری داروهای آسم در نوزادان شیرمادر خوار وجود دارد. به نظر می رسد که اغلب داروها بی خطر باشند اما در نوزادان شیرخواری که مادران آنها تیوفیلین و آنتی هیستامین مصرف می کرده اند تحریک پذیری یا خواب آلودگی گزارش شده است. زنانی که تحمل آسپیرین را ندارند، نباید از داروهای ضد التهاب غیراستروییدی (NSAIDs) استفاده کنند.
● نتیجه گیری
آسم ممکن است تحت تاثیر بارداری قرار گیرد اما پیامدها و پیش آگهی در اغلب مادران مبتلا به آسم و نوزادان آنها معمولا مطلوب است به ویژه در آن دسته از زنان مبتلا به آسم که طی بارداری بیماری آنها به خوبی کنترل شده است. باید با درمان بهینه آسم از حملات آن پیشگیری کرد و در صورت وقوع، حملات باید سفت و سخت مداوا شوند. نیاز این زنان به درمان دارویی باید مرتبا براساس معیارهای کنترل آسم از جمله اندازه گیری جریان بازدمی ارزیابی گردد.
مترجم دکتر رضا غلامی خوجین
هفته نامه نوین پزشکی