پرفشاری شریانی کودکان

● تعریف پرفشاری شریانی:  
به ارقام فشارخون شریانی سیستولی و یا دیاستولی برابر و یا بیشتر از منحنی 95 درصد فشارخونی متناسب با سن، جنس و قد کودک در صورتی که سه مرتبه ی متوالی به دست آید پرفشاری شریانی گفته می شود. اگر عدد فشارخون شریانی روی منحنی 90 درصد فشارخونی و یا بالاتر از آن ولی کمتر از منحنی 95 درصد قرار گیرد به عنوان مرحله ی قبل از افزایش فشارخون شریانی نام می برند.
در سنین آدولسانس و بلوغ میزان فشارخون باید کمتر از 120 و 80 میلی متر جیوه سیستولی و دیاستولی باشد درصورتی که فشارخون شریانی این افراد120/80 میلی متر جیوه شود هرچند زیر منحنی 90 درصد فشارخون متناسب قرار گیرد نیز مرحله ی قبل از پرفشاری شریانی برای آنان محسوب می شود. عده یی در مطب و کلینیک فشارخونی بالاتر از طبیعی دارند در صورتی که در خارج از این مکانها فشارخون آنان طبیعی است به چنین حالت پرفشاری شریانی، پرفشاری روپوش سفیدی می گویند که باید با مانیتورینگ فشارخون سرپایی 24 ساعته وضعیت آن را روشن ساخت. پرفشاری شریانی را به سه درجه ی خفیف، متوسط و شدید تقسیم می کنند.
وقتی اندازه ی فشارخون شریانی بین 95 تا 99 درصد به اضافه 5 میلی متر جیوه باشد به آن مرحله یا درجه ی یک گویند ولی اگر به بیش از 5 میلی متر جیوه بالاتر از منحنی 99 درصد برسد مرحله یا درجه ی دو نامیده می شود.
● میزان فراوانی پرفشاری شریانی نزد کودکان:
بین 7/0 تا 3 درصد و به طور متوسط 5/1 تا 2 درصد نوزادان، شیرخواران و کودکان دارای پرفشاری شریانی هستند این در حالی است که بزرگسالان میزان فراوانی پرفشاری شریان بین 15 تا 20 درصد دارند و با افزایش سن نیز به تدریج به این رقم افزوده می شود به طوری که پس از 65 سالگی 60 درصد افراد به پرفشاری شریانی مبتلا هستند. 95 تا 98درصد پرفشاری شریانی در طب کودکان ثانویه به بیماری های مختلف است یعنی فقط 1 تا 2 درصد پرفشاری این سنین اولیه است که بیشتر نزد کودکان بالاتر از 10 سال عارض می شود ولی بروز این نوع پرفشاری در تمام سنین کودکی و حتی نوزادی نیز گزارش شده است. پرفشاری شریانی بزرگسالان تا 95 درصد اولیه است که خود در اثر عوامل مختلفی بروز می نماید.
● اهمیت پرفشاری شریانی:
پرفشاری شریانی در سیر خود منجر به بروز عوارض مختلفی همچون نارسایی قلب و ایسکمی آن، استروک و ضایعات مغزی، نارسایی کلیه و مشکلات شبکیه یی می گردد. لذا باید نسبت به اداره، درمان و کنترل آن، با شدت و دقت و با پیگیری منظم اقدام نمود تا بتوان از عوارض آن به طور چشمگیری کاست. برای اداره ی خوب این علامت که قاتل پنهان نامیده شده است باید به طور دقیق مورد بررسی قرار گیرد و معلوم گردد که شدت آن چه حد است؟ علامت دار است یا خیر؟ اولیه است یا ثانویه؟ علت آن در موارد ثانویه چیست؟ آیا بیماری به همراه دارد؟
سن کودک مبتلا و وزن آن چقدر است، باید علایم ناشی از آن را از بین برد یا تخفیف داد. علت و علل این پرفشاری را کنترل و درمان نمود و از بروز ضایعات و آسیبهای عضوی جلوگیری کرد. برای نیل به این اهداف باید تلاش نمود که رقم فشارخون را به عددی بین 90 تا 95 درصد رسانید و اگر عارضه یی پیش آمده و به عضوی از اعضای هدف آسیبی رسیده باشد میزان آن را تا کمتر از منحنی 90 درصد فشارخون پایین آورد. همچنین برای همکاری جدی در درمان و پیگیری منظم به والدین و خود بیمار اگر قابل آموزش است آموزش داد.
● اداره پرفشاری شریانی:
به طور کلی اداره ی این علامت، طبی یا جراحی است. اداره ی طبی آن ممکن است غیر تهاجمی و تهاجمی باشد و همچنین برای اداره ی غیر تهاجمی آن گاهی از اقدامات غیر دارویی و زمانی از دارو درمانی کمک گرفته می شود.
● اقدامات غیر دارویی کنترل پرفشاری شریانی
این اقدامات هر چند در طی درمان پرفشاری شریانی با شدت و درجات مختلف توصیه می شود ولی بیشتر در انواع پرفشاری خفیف تا متوسط آن هم نزد نوجوانان و یا بالغان مهمترین نتیجه را داده است به طور کلی این اقدامات در واقع تغییر شیوه ی زندگی محسوب می شوند که شامل مواردی همچون رژیم غذایی، کاهش وزن، فعالیتهای بدنی،عدم استعمال دخانیات است. رژیم غذایی و تغذیه ی مناسب شاید یکی از اولین اقدامات غیر دارویی کنترل و پیشگیری فشارخون بالا به شمار آید مبتلایان به پرفشاری شریانی نه تنها از پرخوری باید اجتناب نمایند بلکه لازم است از رژیمی سرشار از سبزی، میوه ، مواد فیبری، پتاسیم و منیزیم و اسید فولیک برخوردار باشند. به منظور در حد طبیعی نگهداشتن فشارخون و پایین آوردن رقم بالای آن توصیه می شود از رژیمی که علاوه بر داشتن مواد ذکر شده میزان قند و چربی و نمک کمتری نیز دارد استفاده کنند. بعضی ها عقیده دارند مواد غذایی دارای کلسیم بالا از فشارخون می کاهد ولی عده یی این نظریه را قبول ندارند. اشاره شده است در مواردی که نارسایی کلیه توام با فشار بالاست رژیم پر پتاسیم ممنوع است.
کاهش وزن افراد چاق و کسانی که وزنی بیشتر از طبیعی دارند در کنترل فشارخون تأ;ثیر بسزایی دارد. با کاهش 5 تا 10 درصد از وزن 8 تا 12 میلی متر جیوه از فشارخون شریانی کاسته می شود. همچنین حساسیت به نمک و نیز مقاومت به انسولین کمتر می گردد. لذا در اصلاح دیس لیپیدمی هم مؤ;ثر است.
رعایت رژیم غذایی در شیرخوار و کودکی وجلوگیری از افزایش غیر طبیعی وزن در این سنین ممکن است از بروز فشارخون اولیه در سنین بالاتر پیشگیری نمایند.
از دیگر اقدامات غیر دارویی باید به فعالیتهای بدنی و ورزش اشاره نمود. فعالیت های منظم ایروبیک بین 30 تا 60 دقیقه در روز هم از چاقی می کاهد و هم سبب کاهش فشارخون و عوامل خطرساز دیگر می گردد.
سرگرمی ها و فعالیتهایی که با بی حرکتی همراه هستند مانند دیدن تلویزیون و بازیهای کامپیوتری در صورتی که از دو ساعت در روز بیشتر شوند خطر افزایش فشارخون را به دنبال دارند. لذا استفاده از این روشهای سرگرمی به کمتر از دوساعت در روز توصیه می شود. برای کنترل فشارخون بالا توصیه به ورزش و فعالیتهای بدنی نزد مبتلایان به پرفشاری شریانی می شود، مگر کسانی که دارای فشارخون بالایی با شدت درجه دو بوده و آن هم به شرط آنکه علایم پرفشاری کنترل نشده باشد از فعالیتهای ورزشی باید اجتناب نمایند در غیر این صورت ورزش و فعالیت بدنی مستمر از ارکان درمان این علامت است. عدم استعمال دخانیات یکی دیگر از اقدامات مؤ;ثر دارویی پرفشاری شریانی است.
● اداره پرفشاری شریانی از طریق دارو درمانی:
زمانی که شدت پرفشاری شریانی متوسط تا شدید است و نیز موارد ثانویه و یا علامت دار و یا اینکه علامت در زمینه ی بیماریهای مختلفی چون دیابت نوع I و II عارض شده باشد همچنین اگر منجر به آسیب عضوی گردد و یا در شرایطی که اقدامات غیر دارویی فشارخون بالا کنترل نشده است از دارو درمانی برای علاج و پایین آوردن این علامت خطر آفرین کمک گرفته می شود. 8 نوع مختلف دارو را برای کنترل پرفشاری شریانی مانند مدرها، بتابلوکرها، آلفا بلوکرها، مهارگر آنزیم مبدل آنژیوتانسین I به II و مسدد گیرنده های آنژیوتانسین دو، آنتاگونیست های کلسیم، داروهای مؤ;ثر از راه سیستم عصبی و نیز داروهایی با اثر مستقیم روی عروق را نام می برند.
انتخاب هر کدام از این داروها به شدت فشارخون بالا، سن بیمار، علت و مکانیسم ایجادی این علامت، عوامل خطرساز آن وجود یا عدم آسیب عضوی ناشی از پرفشاری و تجربه و آشنایی پزشک تجویز کننده بستگی دارد. معمولاً; با یک دارو آن هم به میزان کمی از آن دارو درمانی آغاز می شود و به تدریج تا رسیدن به اندازه ی فشارخون قابل قبول (یعنی کمتر از 95 درصد منحنی فشارخون در شرایط فقدان عارضه و یا پایین تر از 90 درصد منحنی فشارخون زمانی که آسیب عضوی ناشی از این علامت رخ داده باشد) به میزان دارو ظرف 1 تا 3 هفته افزوده می شود. افزایش میزان دارو تا حداکثر دوز آن و یا پیش آمدن عارضه ی دارویی ادامه می دهند. در صورتی که بعد از دو هفته از مصرف دارو میزان فشارخون به کمتر از 50 درصد رقم قبلی نرسد در این صورت مقاومت دارویی نسبت به آن دارو در کار است برای چیره شدن بر این مقاومت نوع دیگری از داروهای ضد فشارخون بالا را باید تجویز کرد.
● دیورتیک ها:
ترکیبات مختلفی تحت عنوان مدرها نامبرده شده اند تقریباً; در طی تمام مکانیسم ها ایجاد پرفشاری شریانی میزان سدیم و آب بدن از رقم طبیعی خود فزونی می یابد. لذا در درمان پرفشاری تجویز دیورتیکها اولین سنگ بنای درمانی به شمار می رود. زمانی به عنوان اولین وتنها دارو در درمان پرفشاری تجویز می شدند. سردسته ی مدرهایی که در درمان پرفشاری شریانی مورد دارند گروه تیازیدها می باشند این گروه نه تنها باکم کردن جذب مجدد سدیم و آب میزان این مواد بدن را تنظیم می کنند بلکه بر میزان سدیم درون عروق هم اثر کرده وآن را می کاهند و نیز اثر داروهای دیگر ضد فشارخون را تشدید می نمایند. مشتقات کلروتیازید و دی هیدروکلروتیازید این گروه ازجمله ترکیباتی از این مواد هستند که بیشتر مورد استفاده قرار می گیرند و با دوزهای 20 تا 40 و 2 تا 4 میلی گرم به ازای هر کیلو وزن بدن در روز به ترتیب از آنها در درمان فشارخون بالا بهره می جویند. این دیورتیک ها را در نزد بیماران دیابتیک باید با احتیاط تجویز کرد کاهش پتاسیم و افزایش اسید اوریک از جمله عوارض این مواد هستند. روز به روزبه ترکیبات جدید تیازید افزوده می شود و بندرو فلوآزید از جمله این ترکیبات است.
● لوپ دیورتیکها:
سردسته ی این مدرها فورزوماید است. این مواد بیشتر در درمان پرفشاری شریانی و درمان مواد اورژانس فشارخون بالا، همینطور پرفشاری تورم با نارسایی کلیه و یا نارسایی قلب مورد پیدا می کنند. این ترکیبات از جذب سدیم به میزان خیلی زیادی در لوله های هنله می کاهند. درمواردی که فیلتراسیون گلومرولی کم شده باشد از گروه تیازیدها مؤ;ثرتر هستند. اسپیرونولاکتون و تریامترن اچ از داروهای مدر نگهدارنده ی پتاسیم می باشند که در مواردی در طی درمان پرفشاری شریانی مصرف آنان مورد دارد.
● بتابلوکرها:
از دیگر سر دسته داروهای ضد فشارخونی محسوب می شوند و روز به روز بر تعداد این اقلام دارویی نیز افزوده می شود. برحسب بیشترین اثر مهاری آنان روی گیرنده های بتا یک و بتا دو این گروه دارویی را به اختصاصی و غیر اختصاصی تقسیم می کنند. گیرنده ی بتا یک بیشتر در قلب و بتا دو در ریه وجود دارد و در نسج ریه به میزان کمی گیرنده ی بتا یک نیز موحود است. اگر بتا بلوکرهای اختصاصی را به میزان زیادی تجویز کنند به روی بتا دو نیز اثر خواهند کرد. مهار بتا یک عروق را متسع و مهار بتا دو راههای هوایی را منقبض می کنند.
در درمان پرفشاری شریانی بتابلوکری که بتا یک را مهار می کند. نظیر آتنولول و یا متوپرولول تجویز می کنند این مواد با کم کردن تعداد ضربانات قلب و قدرت انقباضی آن از بازدهی قلب کاسته و در نتیجه منجر به کاهش فشارخون بالا می شوند و نیز از طریق سیستم عصبی مرکزی تون سمپاتیک را تغییر می دهند و همچنین با کاستن از ترشح رنین تولیدآنژیوتانسین I و II و در نهایت آلدوسترون را کم می کنند. تمام این مکانیسم ها سبب افت مقاومت عروقی و پایین افتادن فشارخون خواهند شد.
با مصرف آتنولول به تنهایی در 50 تا 80 درصد و اگر توام با تیازیدها تجویز شوند تا 90 درصد موارد پرفشاری را کنترل می کنند. آتنولول را با دوز 8/0 تا 1 و حداکثر 2 میلی گرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن در روز تجویز می کنند. متوپرولول بتا بلوکر جدید اختصاصی است که با دوز 1 تا 2 میلی گرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن روزانه به کار می رود. در مواردی که فرد مبتلا به پرفشاری خون فاقد آسم و یا نارسایی قلب باشد یعنی منع مصرفی برای این مواد نداشته باشد بهترین دارو و حتی در مواردی اولین داروی کنترل فشارخون بالا محسوب می شوند.

دکتر ناصر افضلی فوق تخصص قلب کودکان
هفته نامه پزشکی امروز