قلب ایرانیان به سختی می تپد

در این نوشته سعی می شود به صورت اختصار به گوشه هایی از اهمیت بیماری های قلبی عروقی در کشورمان ایران اشاره نماییم و تا حدودی به ابعاد مختلف این چالش مهم که سلامت، بخش عظیمی از جمعیت کشور را تهدید می کند، بپردازیم. قبل از طرح مسایل مربوط به این گروه از بیماری ها لازم است نکاتی مقدماتی مورد اشاره قرار گیرد...  
● تقسیم بندی بیماری ها
به طور کلی امروزه براساس تقسیم بندی ساده ای که از بیماری ها و امراض صورت می گیرد، سه گروه از هم مشخص می گردند:
الف) بیماری های واگیر، بیماری های حول و حوش مادری- نوزادی و تغذیه ای،
ب) بیماری های غیرواگیر (N.C.D)،
ج) حوادث و تصادفات (Injuries).
به طور کلی در دهه های اخیر در جهان و همین طور در کشورهای در حال توسعه و از جمله ایران شایع ترین و مهم ترین بیماری ها، همان گروه دوم یعنی بیماری های غیرواگیر هستند. بیماری های غیرواگیر شامل بخش قابل توجهی از بیماری های مختلف است که امروزه در ایران عامل اصلی مرگ و میر و نیز بار بیماری ها (Burden) می باشد. در حال حاضر بالغ بر 60 درصد مرگ و میرها نیز و بار بیماری ها متوجه این گروه از بیماری هاست مهم ترین و شایع ترین بیماری های زیرمجموعه این گروه، بیماری های قلبی عروقی هستند.
● بیماری های قلبی عروقی
بیماری های قلبی عروقی شامل گروهی از بیماری ها هستند که در یک تقسیم بندی ساده به صورت زیر قابل طرح اند:
الف) بیماری های عروق کرونر، عروق مغزی و عروق محیطی،
ب) بیماری های دریچه های قلب،
ج) بیماری های مادرزادی قلبی،
د) بیماری های عضله قلب (کاردیوپاتی ها)،
ه) بیماری های متفرقه قلبی (تومورها،...).
در این نوشته منظور از بیماری های قلبی عروقی عمدتا همان بیماری های گروه الف می باشد (Cardio vascular disease).
از میان این بیماری ها، بیماری های عروق کرونر (Cornary Artery Disease) مهم ترین و شایع ترین آنها بوده و امروزه 70 تا80 درصد این بیماری ها را شامل می شود.
بیماری های عروق کرونر یا بیماری های انسدادی شرایین قلب در حال حاضر اصلی ترین علت مرگ و میر در ایران و در عین حال یکی از مهم ترین علل بار بیماری ها (Burden) می باشند. تخمین زده می شود سالانه بالغ بر یکصد هزار مرگ و میر در اثر این گروه از بیماری ها در کشور اتفاق می افتد. موضوع بسیار مهم سیر نزولی سن گرفتاری و نیز مرگ و میر در اثر این بیماری در ایران است.
● بیماری های عروق کرونر(CAD)
امروزه حدود 30 تا 35 درصد مرگ و میرهای کشور ناشی از این گروه از بیماری ها بوده و متاسفانه سن ابتلا به این بیماری در دو یا سه دهه اخیر در کشور رو به کاهش داشته و ایران یکی از چند کشوری است که در ردیف های اول جدول جوان ترین مبتلایان به بیماری های عروق کرونر در جهان قرار گرفته است. این امر در حالی است که در ایران متاسفانه منابع مالی بسیاری برای درمان این گروه از بیماری ها مصرف می شود.
متوسط سن بیمارانی که در ایران به دلیل این بیماری نیاز به عمل جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) پیدا می کنند با یک سیر نزولی در یکی دو دهه اخیر به حدود 50 سال رسیده است و این در حالی است که در بسیاری کشورها این سن بالای 65 سال است.
این امر علاوه بر تبعات زیانبار و سنگین انسانی برای بیماران و خانواده آنان، عواقب بسیار منفی اقتصادی و اجتماعی نیز برای کشور دارد. متاسفانه سالانه بخش مهمی از منابع مالی و انسانی در حوزه سلامت تشخیص و درمان این بیماران (CAD) در ایران هزینه می گردد و این موضوع در حالی است که نتایج و پی آمدهای درمان های گران قیمت چندان مفید فایده نبوده و به عمر بیمار و کیفیت زندگی آنان نیز چندان تاثیر قابل ملاحظه ندارد!
● علل و عوامل اصلی بروز و شیوع بیماری های کرونر
علل و عوامل ایجاد بیماری های عروق کرونر بسیار متعدد و عمدتا ناشی از فاکتورهای خطری است که برخی از آنها عبارت اند از: فشار خون، دیابت، اختلالات چربی ها، استفاده از دخانیات (سیگار)، نداشتن تحرک فیزیکی (چاقی)، سابقه خانوادگی، فشارهای روانی و استرس ها و تغذیه نامناسب و...
همان طوری که ملاحظه می شود، ریشه و علل اصلی بروز و شیوع بیماری های قلبی عروقی به ویژه بیماری های عروق کرونر، گروهی از عوامل است که با استراتژی پیشگیری (Prevention) قابل کنترل می باشد. جای بسیار تاسف است که در ایران به جای کشف و تشخیص زودرس این ریسک فاکتورها و درمان به موقع و زودهنگام آنها به ویژه فشار خون، دیابت و چربی های بالا و... در بسیاری موارد متاسفانه این فاکتورهای خطر با عوارض و عواقب وخیم همچون بیماری های قلبی، کلیوی، مغزی و... خود را نشان می دهند. در این هنگام دیگر اقدامات درمان ی به رغم هزینه بالا چندان اثربخش نیست! در این مختصر امکان پرداختن مفصل تر به مطالب وجود ندارد و لذا عمدتا تمایل داریم به شیوه های برخورد و راه حل های اصلی کنترل این گروه از بیماری ها بپردازیم.
● شیوه های برخورد با موضوع
برای برخورد در کنترل بیماری های قلبی عروقی در کشور به طور کلی دو شیوه و نگرش بیشتر وجود ندارد.
▪ نگرش تجزیه گرایانه
(Analytic Approach)
▪ نگرش سیستمی
(Systemic Approach)
نگرش تجزیه گرایانه یعنی آنکه مشکلات و عوارض و تبعات متعدد و مختلف بیماری های قلبی عروقی را به صورت جداگانه نگاه کنیم و به پاسخ گویی یک به یک آنها بپردازیم. درست همان کاری که در ایران انجام می شود! مثلا برای انجام اعمال جراحی قلب، بخش های جراحی قلب را افزایش دهیم، واحدهای آنژیوگرافی را توسعه دهیم! داروهای مختلف قلبی را وارد کنیم! و برای تشخیص و درمان این بیماری ها تکنولوژی های مختلف و نو به نو را وارد کنیم! و بخش های مراقبت های ویژه قلبی را توسعه دهیم! متخصصان قلب و عروق را آموزش و تکثیر نماییم! و...
در این نگرش روش برخورد روش درمان های علامتی (Symptomatic) است یعنی همان اتفاقی که در سال های اخیر در رابطه با مشکل بیماری های قلبی در کشور ایران به وقوع پیوسته و همچنان در حال وقوع است!؟
در نگرش سیستمی عمدتا به علل و عوامل و راه حل های اساسی پرداخته می شود و توجه بیشتر به ریشه ها و مبانی است. در این دیدگاه طبیعت و خصلت نگاه، طبیعت پیشگیرانه (Preventive) دارد و در واقع با کنترل عوامل موجود و ریسک فاکتورهای بیماری های قلبی عروقی که اشاره شد، به صورت اصولی با موضوع برخورد می شود. در این نگاه است که اگر خوب دقت کنیم متوجه علل و عوامل اصلی خواهیم شد و با دیدی علمی و اصولی به کنترل این چالش مهم در کشور موفق خواهیم شد.
در همین ارتباط است که گفته می شود یکی از مهم ترین اقدامات بنیادی در حوزه سلامت نیاز به اصلاح ساختاری در سیستم سلامت کشور و به ویژه نظام ارایه خدمات سلامت است. با نگاه مجدد به ریسک فاکتورها و عوامل خطر در بیماری های قلبی عروقی، به ویژه در مورد بیماری های عروق کرونر، به منظور کنترل و مهار این چالش بزرگ در سلامت ایران به ویژه در دو یا سه دهه آینده، ما نیازمند نگرش و دیدگاه سیستمی هستیم. اقدامات و برنامه های متعدد و همه جانبه ای مورد نیاز است که امروزه در جهان به لحاظ علمی در قالب سیستم سلامت عمومی یا Public Health System این مداخلات و اقدامات صورت می پذیرد. در سطور بعد توضیحات بیشتری در این مورد داده می شود.
● اقدامات استراتژیک در نظام سلامت ایران
برای کنترل و مهار بیماری های قلبی عروقی که متاسفانه اصلی ترین علت مرگ ومیر در کشور ما ایران می باشند، همان طوری که ذکر شد، اقدامات و برنامه های پیشگیری در چارچوب یک سیستم سلامت عمومی (Public Health) مورد نیاز است. این سیستم در هرم خدمات سلامت، نقش و موقعیت پایه ای و تعیین کننده دارد.
سیستم های سلامت عمومی به طور کلی دارای وظایف و کارکردهای شش گانه زیر هستند:
1) پیشگیری از انتشار بیماری ها و همه گیری ها،
2) محافظت های محیطی (زیست محیطی)،
3) پیشگیری از حوادث و تصادفات،
4) تشویق و ارتقا رفتارهای سالم و ایمن،
5) پاسخ گویی به حوادث و بلایا و
6) اطمینان یابی (Assurance).
از آنجا که نظام های سلامت در همه جهان و به ویژه در کشورهای در حال توسعه، نقش بی بدیلی در ارتباط با کنترل تهدیدات و بیماری های مهم جهان امروز از جمله بیماری های قلبی عروقی دارند، لذا دارا بودن یک سیستم سلامت عمومی برای اعمال و به کار بستن روش های کنترل و پیشگیری از یبماری ها، حیاتی است.
درست است که نقش عوامل اجتماعی و اقتصادی بسیار ریشه ای و امروزه تحت عنوان SDH یا Social Determinants of Health مورد مطالعه و پیگیری قرار می گیرند، اما نباید از این امر غفلت نمود که اگر بخواهیم بدور از ذهنی گرایی و ایده آل نگری اقداماتی عملی نیز صورت دهیم، ارتقای سلامت و کنترل تهدیدات از جمله چالش مهم بیماری های قلبی عروقی در کشور، منوط به عملکرد موفق این سیستم سلامت عمومی خواهد بود. به همین دلیل است که معتقدیم نقش متولیان نظام های سلامت و ساختار مناسب این نظام ها در کشورهای مشابه ما بسیار ارزشمند و اثربخش است.
بسیاری از اقداماتی که در سطور بعد خواهیم آورد، باید در چارچوب یک سیستم سلامت عمومی طراحی، برنامه ریزی و سازماندهی و نظارت و کنترل کنیم. در این مورد ما در کشور خودمان دچار ضعف ها و نارسایی های متعددی هستیم. این امور یعنی اقدامات در راستای ارتقای سلامت (Health Promotion) در کشور ما متولی فعال و تعریف شده ای ندارد.
اقدام استراتژیک دوم در نظام سلامت ایران، توسعه و تقویت سیستم مراقبت اولیه سلامت و یا همان PHC است. نظام ارایه خدمات سلامت در ایران در حال حاضر ساختار مناسبی نداشته و یک نوع آشفتگی و به هم ریختگی در آن مشاهده می شود. نظام ارایه خدمات سلامت باید مبتنی بر PHC و سطح بندی و نظام ارجاع عمل کند. ضروری است سطح اول ارایه خدمات (PHC) برای تمامی جمعیت کشور، تعریف و سازماندهی شود و همه آحاد مردم از خدمات ضروری سلامت بهره مند بوده و به آن دسترسی داشته باشند. در این صورت است که بسیاری از بیماری ها در مراحل اولیه، تشخیص و درمان خواهند شد.
در مورد بیماری های قلبی عروقی کنترل ریسک فاکتورها به صورت کلان و گسترده در کشور برای آحاد جامعه به این صورت امکان پذیر و عملی خواهد بود. بدون سازماندهی این سیستم که خوشبختانه پایه های اولیه آن در کشور از سال ها قبل وجود داشته، نه تنها امکان کنترل و مهار بیماری های قلبی عروقی را در آینده نخواهیم داشت، بلکه اساسا با نبود این ساختار، امکان مواجهه با دیگر بیماری های غیرواگیر و دیگر تهدیدات غیرقابل پیش بینی را در سلامت نیز نخواهیم داشت.
● چه باید کرد؟
در این سطور به عناوین اقدامات ضروری و حیاتی در رابطه با کنترل این گروه از بیماری ها می پردازیم.
الف) توسعه آموزش عمومی سلامت: این امر حیاتی ترین اقدامات استراتژیک در ارتباط با برخورد با بیماری های قلبی و ریسک فاکتورهای ایجاد آن می باشد. آموزش عمومی سلامت از طریق رسانه های عمومی، به ویژه رسانه های دیداری و شنیداری از اهمیت خاص برخوردار است. رسانه های ما به ویژه رادیو و تلویزیون می توانند نقش بسیار سازنده و اثر بخشی در ارتقای دانش و سواد عمومی سلامت در مردم (Health Literacy) داشته باشند. متاسفانه برخی برنامه های این رسانه ملی در راستای این استراتژی جهت پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی نبوده و تا حدودی بالعکس عمل می نماید، به طوریکه با تبلیغ و طرح مطالب و برنامه های تکنولوژیک محور و درمان نگر، عملا باعث نوعی انحراف از حقایق علمی و فنی می شوند.
ب) روش دیگر برای این منظور، یعنی ارتقای دانش سلامت در مردم، استفاده از آموزش های والدین و جوانان است. آموزش های عمومی سازمان یافته در دانشگاه ها، مدارس و ... از دیگر اقدامات اساسی در این راستا می باشد.
ج) نظارت اصولی بر تولید و توزیع مواد غذایی
نظارت بر الگوی تغذیه در کشور،
د) توسعه و افزایش امکانات تفریحی سالم و ورزشی در سطوح مختلف،
هـ) توسعه و تشویق رفتارهای ایمن اعم از حمل و نقل، استفاده از اوقات فراغت،
و) برنامه ریزی و سازماندهی جهت کنترل ریسک فاکتورها،
ز) اصلاح سیستم ارایه خدمات سلامت (مبتنی بر سیستم مراقبت اولیه سلامت).

دکتر سعید داودی عضو هیات علمی و مشاور مرکز توسعه شبکه وزارت بهداشت
هفته نامه سپید www salamatiran com