توکه نوشم نیی نیشم چرایی؟

درمان با گلوکوکورتیکوییدها با خطر تحلیل استخوانی قابل توجهی همراه است که بیشترین شدت آن در اولین ماه های تجویز رخ می دهد. در واقع گلوکوکورتیکوییدها خطر شکستگی را افزایش می دهند که در چگالی معدنی استخوانی بالاتری نسبت به استیوپوروز یایسگی رخ می دهند. تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکوییدها باید در آنهایی که از قبل در خطر بالای شکستگی هستند (سن بالا، شکستگی قبلی ناشی از شکنندگی استخوانی) به طور جدی درمان شود. در بقیه افراد ارزیابی چگالی استخوان درمان را هدایت می کند...  
موارد کلی درمان استیوپوروز، شامل برگرداندن گلوکوکورتیکویید اضافی با کاهش گلوکوکورتیکویید برون زاد یا درمان علت تولید زیاد کورتیزول درون زاد، مکمل یاری با کلسیم و ویتامین D و درمان فارماکولوژیک برای به حداقل رساندن تحلیل استخوانی یا افزایش چگالی استخوانی است.
● اصول کلی برای تمام بیماران
1) دوز و مدت درمان باید کمترین میزان ممکن باشد، زیرا حتی دوزهای جایگزینی می توانند موجب تحلیل استخوانی شوند. هر وقت ممکن باشد، باید درمان های دیگر استفاده گردند.
2) هنگام تجویز گلوکوکورتیکوییدها درمان موضعی (مانند اشکال استنشاقی برای آسم و تنقیه ای برای بیماری روده ای) ارجح است.
3) به جای درمان های مداوم هفتگی یا ماهیانه، درمان ضربانی با دوز بالا و کوتاه مدت را در نظر بگیرید.
4) به منظور محافظت و پیشگیری از تحلیل عضلانی ناشی از گلوکوکورتیکویید، بیمارانتان را تشویق به ورزش های تحمل کننده وزن به مدت حداقل 30 دقیقه در روز نمایید.
5) بیماران باید از کشیدن سیگار و مصرف زیاد الکل پرهیز کرده و احتیاطاتی در جهت پیشگیری از زمین خوردن انجام دهند.
بیماران دریافت کننده گلوکوکورتیکویید باید روزانه 1000 تا 1500 میلی گرم کلسیم و 800 واحد بین المللی در روز ویتامین D از راه غذا یا مکمل دریافت کنند. با وجود اینکه مکمل یاری با کلسیم و ویتامین D ضروری است، برای جلوگیری از تحلیل استخوانی و شکستگی در دوزهای بالای گلوکوکورتیکوییدها، کافی نیستند و اغلب به درمان فارماکولوژیک نیاز است. در بیماران دریافت کننده گلوکوکورتیکویید، کلسی تریول به علاوه کلسیم، نسبت به کلسیم تنها، حفاظت بیشتری در مقابل تحلیل استخوان ستون مهره ای ایجاد می کند، ولی متابولیت های ویتامینD به علت خطر هیپرکلسیمی و هیپرکلسیوری در بیمارانی که خود دچار افزایش دفع ادراری کلسیم باشند و همچنین به خاطر در دسترس بودن درمان های ایمن تر و مؤ;ثرتر، به ندرت استفاده می شوند.
● بی فسفونات ها
داده های قابل توجهی از استفاده از عوامل ضد جذب مانند بی فسفو نات ها، برای پیشگیری و درمان تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکویید حمایت می کنند. تصور می شده که تأ;ثیر درمانی بی فسفونات ها در بیماران مبتلا به استیوپوروز ناشی از گلوکوکورتیکویید مربوط به توانایی آنها در تسریع آپوپتوز استیوکلاستی باشد، ولی گلوکوکورتیکوییدها می توانند اثر pro-apoptotic بی فسفونات ها را خنثی کنند که نشان می دهد این داروها می توانند با افزایش طول عمر استیوبلاست ها، از تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکوییدها جلوگیری نمایند. به این منظور، برای پیشگیری و درمان تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکویید، بی فسفونات ها و به ویژه آلندرونات یا ریزدرونات ترجیح داده می شود. در مورد بقیه بی فسفونات ها:
▪ پامیدرونات: نشان داده شده که پامیدرونات خوراکی و وریدی از تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکویید پیشگیری می کند.
▪ اتیدرونات: یک بی فسفونات ضعیف تر از پامیدرونات، از تحلیل استخوانی پیشگیری کرده و استیوپوروز مستقر شده را بر می گرداند. البته استفاده بالینی آن امروزه کمتر شده و آلندرونات و ریزدرونات جایگزین آن شده اند.
▪ کلودرونات: چگالی استخوان را در بیماران مبتلا به آسم تحت درمان با گلوکوکورتیکویید افزایش می دهد.
● جایگزینی هورمونی
گلوکوکورتیکوییدها تولید استروییدهای جنسی را کاهش می دهند. در نتیجه، اگر بیمار دچار کمبود آنها باشد (علایمی مانند آمنوره در زنان پیش یایسه یا کاهش میل جنسی در مردان) جایگزین کردن این هورمون ها منطقی است.
یک مطالعه گذشته نگر میزان تحلیل استخوانی را در زنان بعد از یایسگی دریافت کننده گلوکوکورتیکویید مورد ارزیابی قرار داد. در زنان درمان شده با استروژن افزایش قابل توجهی در چگالی معدنی استخوان وجود داشت، اما در آنهایی که استروژن نگرفتند، تحلیل استخوان ادامه پیدا کرد. این یافته به علاوه یافته های بسیار در حمایت از ارزش استروژن در پیشگیری از استیوپوروز بعد از یایسگی این احتمال را مطرح می سازد که درمان با استروژن به کاهش یا برگرداندن روند تحلیل استخوانی کمک کند، اما به علت خطرات ناشی از درمان ترکیبی استروژن و پروژسترون مانند افزایش خطر سرطان پستان، سکته و ترومبو آمبولی وریدی، استروژن دیگر یک داروی خط اول برای پیشگیری از استیوپوروز بعد از یایسگی در نظر گرفته نمی شود. به علاوه دلیلی برای سودمندی استروژن در زنان جوان دارای سیکل های خون ریزی طبیعی وجود ندارد. با این وجود ACR Task Force برای زنان پیش یایسگی که سیکل های نا منظم (مانند الیگومنوره یا آمنوره) دارند و گلوکوکورتیکویید دریافت می کنند، ضد بارداری های خوراکی را (در صورتی که منع مصرف نداشته باشند) توصیه نموده است. به شکلی مشابه، مردان دچار هیپو گونادیسم ناشی از گلوکوکورتیکویید باید از جایگزینی توسط تستوسترون سود ببرند. افزایش چگالی معدنی استخوان، توده چربی و قدرت عضلانی توسط تستوسترون در مطالعات نشان داده شده ولیکن با وجود امیدوار کننده بودن نتایج، برای پیشگیری و درمان GIO بی فسفونات ها ترجیح داده می شود، زیرا کاهش خطر شکستگی توسط آنها شناخته شده است. البته در مردانی که دوزهای بالای گلوکوکورتیکویید دریافت می کنند و هیپوگونادال می شوند، می توان درمان با تستوسترون را به خاطر اثرات سودمند آن بر عضلات، انرژی و میل جنسی در نظر گرفت.
● کلسیتونین
تحلیل استخوانی ستون مهره ای کمری با تجویز کلسیتونین زیر جلدی و داخل بینی نیز کاهش می یابد.
البته نشان داده نشده که کلسیتونین بتواند خطر شکستگی ها را در بیماران تحت درمان با گلوکوکورتیکویید کاهش دهد. در نتیجه، کلسیتونین درمان خط اول برای پیشگیری یا درمان GIO در نظر گرفته نمی شود، اما در بیمارانی که نمی توانند بی فسفونات های خوراکی یا داخل وریدی را تحمل کنند، کلسیتونین را می توان در نظر گرفت.
● دیورتیک های تیازیدی و محدودیت نمک
هم دیورتیک های تیازیدی و هم محدودیت نمک می توانند دفع ادراری کلسیم را کاهش دهند، در نتیجه ممکن است تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکویید را کم کنند. دیورتیک تیازیدی و محدودیت نمک احتمالا در بیماران دریافت کننده گلوکوکورتیکویید، به ویژه آنهایی که دارای هیپرکلسیوری هستند، تأ;ثیری سودمند بر تعادل کلسیم دارد، ولی به علت فقدان مدرک دال بر افزایش چگالی معدنی استخوان در دریافت کنندگان گلوکوکورتیکویید، اشتیاق استفاده از این رژیم درمانی کاهش یافته است. البته در بیماران دریافت کننده گلوکوکورتیکویید دارای فشار خون بالا، یک تیازید می تواند انتخاب خوبی برای کنترل فشار خون باشد.
● توقف درمان با گلوکوکورتیکویید
پس از توقف درمان با گلوکوکورتیکویید اگزوژن یا برگرداندن سندرم کوشینگ
● توصیه های کالج روماتولوژی آمریکا (ACR)
توصیه های کالج روماتولوژی آمریکا (ACR) در مورد پیشگیری از تحلیل استخوان و شکستگی ها در بیمارانی که برای آنها پردنیزون با دوز 5 میلی گرم یا بیشتر در روز برای بیش از سه ماه شروع می شود و بیمارانی که گلوکوکورتیکوییدهای طولانی مدت دریافت می کنند و در آنها BMD T-score (ستون مهره ای یا هیپ) زیر 1- است:
▪ مکمل یاری: کلسیم 1000 تا 1500 میلی گرم در روز، ویتامین D 800 واحد بین المللی در روز.
▪ بی فسفونات ها: آلندرونات 35 میلی گرم در هفته برای پیشگیری و 70 میلی گرم در هفته برای درمان، ریزدرونات 35 میلی گرم در هفته برای پیشگیری یا درمان.
جایگزین نمودن استروییدهای گونادال در مردان، در صورتی که کمبود داشته باشند.
در نظر گرفتن درمان با کلسیتونین هنگام منع مصرف یا عدم تحمل بی فسفونات ها. اگر بیمار شکستگی هایی داشته باشد که درد ایجاد کنند، کلسیتونین داخل بینی در دوز 200 بین المللی در روز (پس از دوزهای آزمایشی مناسب) می تواند کمک کننده باشد. این رژیم درمانی، تحلیل استخوان و درد را کاهش می دهد.
باید یک برنامه ورزشی نیز آغاز گردد.
به منظور تعیین اینکه آیا تحلیل استخوان ادامه دارد، بیمار باید سالیانه پیگیری شود.

دکتر محسن پرورش
هفته نامه سپید www salamatiran com