اسید اوریک و خطر قلبی ـ عروقی

ارتباط میان نقرس با پرفشاری خون، دیابت، بیماری های کلیه و بیماری های قلبی ـ عروقی از اواخر قرن نوزدهم مشاهده شده است. پژوهشگران قلبی اینطور تصور می کردند که اسیداوریک ممکن است از علل پرفشاری خون و بیماری های کلیه باشد. در سال 1897 دکتر دیویس در گزارش خود به جامعه پزشکی آمریکا نوشت: فشار بالای شریانی در نقرس تا حدی ناشی از اسیداوریک یا سایر مواد سمی در خون است که تون شریان ها(ی کلیه) را افزایش می دهند . از آنجا که داروهای کاهش دهنده اسیداوریک در دوران دکتر دیویس در دسترس نبودند، مطالعه ای وجود نداشت که نشان دهد اسید اوریک نقش علیتی در بروز این بیماری ها دارد...  
ارتباط میان اسید اوریک و بیماری های قلبی ـ عروقی تا حد زیادی تا اواسط دهه 1950 و اوایل دهه 1960 نادیده گرفته شده بود و در آن هنگام کشف گردید. از آن زمان تاکنون، برخی مطالعات اپیدمیولوژیک رابطه ای را میان سطح اسیداوریک سرم و طیف وسیعی از بیماری های قلبی ـ عروقی از جمله پرفشاری خون، نشانگان متابولیک، بیماری های شریان کرونر، بیماری های عروقی مغز، دمانس عروقی، پره اکلامپسی و بیماری های کلیه گزارش کرده اند. ارتباط میان اسیداوریک و بیماری های قلبی ـ عروقی نه تنها در هیپراوریسمی (که به صورت سطح اسیداوریک بالاتر از 6mg/dL در زنان و بالاتر از mg/dL 7 در مردان تعریف می شود) بلکه در سطح اسیداوریک در محدوده طبیعی تا بالا هم دیده می شود (بالاتر از mg/dL 5/5- 2/5).
اهمیت نسبی این بیماری ها همچنان مورد اختلاف نظر است. برخی متخصصان مانند گروه مطالعات قلب فرامینگهام اینطور ذکر کرده اند که اسیداوریک عامل خطرزای بیماری های قلبی ـ عروقی نیست و پزشکان باید در ارزیابی بیمار تنها بر عوامل خطرزای کلاسیک تکیه کنند. سطح اسیداوریک سرم توسط هیچ یک از انجمن های تخصصی اصلی به عنوان عامل خطرزای قلبی ـ عروقی در نظر گرفته نشده است.
این مقاله مروری مطالعات مربوط به اسید اوریک و ارتباط احتمالی آن را با پرفشاری خون، بیماری های کلیه و بیماری های قلبی ـ عروقی گرد آوری و خلاصه می کند. هرچند که چنین شواهدی راهگشا هستند، از درمان عمومی هیپراوریسمی بدون علامت برای کاهش خطر قلبی ـ عروقی حمایت نمی کنند. باوجود این به نظر می رسد شواهد کافی برای حمایت از انجام کارآزمایی های بالینی که مشخص کنند آیا کاهش سطح اسیداوریک فایده بالینی در پیشگیری یا درمان بیماری های قلبی ـ عروقی و بیماری های کلیه خواهد داشت یا نه، وجود دارد.
● علت یا معلول
یک مشکل در تعیین اینکه اسیداوریک را باید به خودی خود یک عامل خطرزای قلبی ـ عروقی در نظر گرفت یا نه این است که افزایش سطح اسیداوریک اغلب با عوامل خطرزای ثابت شده قلبی ـ عروقی همراه است. برای مثال سطح اسیداوریک در بسیاری از گروه های در معرض خطر بالاتر قلبی ـ عروقی مانند زنان پس از سن یایسگی، سیاه پوستان و افراد مبتلا به پرفشاری خون، نشانگان متابولیک یا بیماری های کلیوی بالاتر است. افزایش خطر بیماری های قلبی ـ عروقی که در ساکنین کشورهای غربی، مهاجرین به کشورهای غربی و افراد مهاجر از جوامع روستایی به جوامع شهری مشاهده می شود نیز با افزایش سطح اسیداوریک همراهی دارد. علاوه بر این، افزایش شدید در موارد پرفشاری خون، چاقی، دیابت و بیماری های کلیه در ایالات متحده طی 100 سال اخیر نیز با افزایش پیشرونده در سطح اوریک سرم همراه بوده است. میانگین سطح اسیداوریک در مردان به تدریج از mg/dL 5/3 در دهه 1920 به mg/dL 5/6-6 در دهه 1970 افزایش یافته است. زنان سطح اسیداوریک پایین تری دارند تا مردان (به میزان mg/dL 1-5/0) که شاید به دلیل اثر اوریکوزوریک استروژن ها باشد.
برای بررسی نقش اسیداوریک در بیماری ها، اپیدمیولوژیست ها اغلب از تحلیل های چند متغیره برای ارزیابی این موضوع استفاده کرده اند که آیا افزایش سطح اسیداوریک یک عامل خطرزای مستقل قلبی ـ عروقی است یا خیر. با استفاده از این رویکرد، برخی مطالعات پیشنهاد کرده اند که اسیداوریک مستقل از سایر عوامل خطرزای اثبات شده در ایجاد بیماری های قلبی ـ عروقی به ویژه پرفشاری خون نیست. بنابراین برخی گروه های تخصصی اینطور ذکر کرده اند که مطالعاتی که نشان می دهند اسیداوریک عامل خطرزای مستقل است به حد کافی از نظر سایر عوامل خطر شناخته شده کنترل نشده اند. علاوه بر این، در صورتی که اسیداوریک یک عامل خطرزا بود، باید مکانیسمی که با آن اسیداوریک می توانست موجب بیماری های قلبی ـ عروقی گردد مشخص می شد. سایرین اینطور ذکر کرده اند که یکی از کارکردهای اصلی اسیداوریک، نقش آن به عنوان یک آنتی اکسیدان است که به هر حال می تواند آن را برای افراد مبتلا به بیماری های قلبی ـ عروقی مفید سازد. نهایتا، افزایش سطح اسیداوریک در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی ـ عروقی می تواند نتیجه حضور عوامل رایجی مانند کاهش تصفیه گلومرولی، هیپرانسولینمی، تنگی عروق کلیه یا استفاده از دیورتیک ها (که همگی دفع خالص کلیوی اسیداوریک را کاهش می دهند) یا مصرف الکل، ایسکمی بافتی یا استرس اکسیداتیو باشد (که ممکن است تولید اسیداوریک را افزایش دهند).
بحث مشابهی در زمینه ارتباط افزایش سطح اسیداوریک با بیماری های مزمن کلیه رخ داده است. پیش از در دسترس قرار گرفتن داروهایی که سطح اسیداوریک را کاهش می دهند، بیش از 50 بیماران مبتلا به نقرس درجاتی ازنارسایی کلیه و نزدیک به 100 آنها در اتوپسی بیماری کلیه داشتند. ضایعات کلیوی در بیماران مبتلا به نقرس با آرتریولواسکلروز پیشرفته، گلومرولواسکلروز و فیبروز میان بافتی (interstitial) اغلب همراه با وجود کریستال های اورات در مدولای خارجی مشخص می شود. وجود این رسوبات اورات موجب اطلاق نام نفروپاتی نقرسی به این بیماری می شود. با این حال، این فرضیه که آسیب کلیه در اثر رسوب کریستال های اورات ایجاد می شود به نظر مخدوش یا ناکامل به نظر می رسد، به ویژه با توجه به این موضوع که رسوب کریستال ها موضعی است و بدین ترتیب بعید است که ماهیت منتشر بیماری را توجیه کند و اینکه کریستال ها را در کلیه های طبیعی نیز می توان در غیاب التهاب یافت. علاوه بر این، شاخص ترین یافته که آرتریولواسکلروز پیشرفته و گلومرولواسکلروز است از یافته های مشاهده شده در پرفشاری خون طول کشیده یا گلومرولواسکلروز مرتبط با سن، غیرقابل افتراق است و ممکن است این واقعیت را منعکس کند که اغلب بیماران مبتلا به نقرس دچار پرفشاری خون و سالمند هستند. نهایتا طی 30 سال گذشته یک باور گسترده وجود داشته است که اسیداوریک بعید است که عامل خطرزای بیماری های کلیه باشد.
● اسیداوریک و بیماری های قلبی ـ عروقی، نگاهی دوباره
وقایع متعددی منجر به بررسی مستمر و مجدد نقش اسیداوریک در بیماری های قلبی ـ عروقی شده اند. برخی مطالعات که از نظر عوامل خطرزای متعدد کنترل شده اند نشان می دهند که اسیداوریک ممکن است یک عامل خطرزای مستقل هم برای بیماری های قلبی ـ عروقی و هم برای بیماری های کلیه باشد. مطالعات دیگر متذکر شده اند که افزایش سطح اسیداوریک، ایجاد پرفشاری خون، چاقی، بیماری های کلیه و دیابت را پیش بینی می کند. مطالعات در برگیرنده مدل های جانوری و کشت های سلولی مکانیسم هایی را مشخص کرده اند که از طریق آنها اسیداوریک ممکن است موجب ایجاد بیماری های قلبی ـ عروقی و کلیوی شود و گزارش هایی وجود دارد که فواید قلبی ـ عروقی و کلیوی حاصل از کاهش سطح اسیداوریک را در کارآزمایی های بالینی اولیه و جدید نشان می دهد. آیا ما باید این فرض را قبول کنیم که یک عاملی علیتی باید مستقل از سایر عوامل خطرزا باشد؟ در عمل این فرض با گزارش هایی به چالش کشیده شده است که بیان می دارند افزایش سطح اسیداوریک باید هم عامل مستقیم و هم عامل غیرمستقیم ایجاد بیماری های کلیوی و قلبی ـ عروقی باشد. برای مثال یو (Yu) و همکارانش گزارش کردند که بیماری کلیه در 40 بیماران مبتلا به نقرس ایجاد شد اما این بحث را مطرح کردند که اسیداوریک احتمالا عامل ایجاد بیماری نیست چرا که پرفشاری خون (عامل بسیار محتمل تر ایجاد بیماری کلیه) نیز در اغلب این بیماران ایجاد شد. مطالعه قلب فرامینگهام گزارش کرد که اسید اوریک عامل خطرزای علیتی برای حوادث قلبی ـ عروقی نیست چرا که اسیداوریک مستقل از پرفشاری خون نبود. باوجود این، اگر اسیداوریک موجب پرفشاری خون شود و پرفشاری خون نیز بیماری های کلیوی و قلبی را ایجاد کند، در آن صورت اسید اوریک ممکن است در صورتی که به عنوان عامل خطرزای بیماری های کلیوی یا قلبی ارزیابی شود، مستقل از پرفشاری خون نباشد.
● پرفشاری خون هیپراوریسمیک
شواهد تجربی و بالینی جدید از این احتمال حمایت می کنند که افزایش سطح اسید اوریک ممکن است منجر به پرفشاری خون شود (جدول 2). مطالعات متعدد گزارش کرده اند که هیپراوریسمی افزایش خطر نسبی ایجاد پرفشاری خون را طی 5 سال مستقل از سایر عوامل خطرزای مستقل به همراه دارد. مطالعات در مورد سطح اسید اوریک و ایجاد پرفشاری خون عموما همخوان، متمادی و دارای قدرت مشابه بوده اند. هیپراوریسمی همچنین در بزرگسالان مبتلا به مرحله پیش از پرفشاری خون شایع است، به ویژه هنگامی که میکروآلبومینوری وجود داشته باشد. این یافته که هیپراوریسمی پیش از ایجاد پرفشاری خون رخ می دهد، نشان می دهد که به خودی خود نتیجه پرفشاری خون نیست. تنها یک مطالعه نشان داد که اسیداوریک ایجاد پرفشاری خون را پیش بینی نمی کند. این مطالعه نمونه هایی را در برمی گرفت که در آنها پرفشاری خون پس از سن 60 سالگی ایجاد شده بود.
هیپراوریسمی همچنین در پرفشاری خون اولیه شایع تر است تا پرفشاری خون ثانویه (حداقل در نوجوانان). در یک مطالعه افزایش سطح اسیداوریک (بیش از mg/dL 5/5) در نزدیک به 90 از نوجوانان مبتلا به پرفشاری خون اولیه (essential)مشاهده شد، در حالی که سطح اسید اوریک به وضوح در گروه شاهد و نوجوانان متبلا به پرفشاری خون ناشی از روپوش سفید یا پرفشاری خون ثانویه کمتر بود. این یافته که سطح اسید اوریک در پرفشاری خون ثانویه افزایش نیافته بود نیز این احتمال را کاهش می دهد که هیپراوریسمی ناشی از پرفشاری خون باشد.
جالب توجه است که ارتباط میان سطح اسیداوریک و پرفشاری خون در افراد مبتلا به پرفشاری خون ثابت شده متغیر است. در برخی مطالعات هیپراوریسمی در 60-40 از افراد مبتلا به پرفشاری خون درمان شده وجود دارد در حالی که مطالعات دیگر شیوع کمتری را گزارش کردند. قسمتی از این تغییرپذیری ممکن است ناشی از ورود بیماران مبتلا به پرفشاری خون ثانویه در گزارش های مختلف باشد. علاوه بر این قدرت ارتباط میان سطح اسیداوریک و پرفشاری خون با افزایش سن بیمار و مدت ابتلا به پرفشاری خون کاهش می یابد که نشان می دهد اسیداوریک ممکن است در افراد جوان تر مبتلا به پرفشاری خون جدید اهمیت بیشتری داشته باشد.
ایجاد یک مدل از هیپراوریسمی خفیف در حیوانات اولین شواهد مستقیم را فراهم کرد که نشان می دادند افزایش اسیداوریک ممکن است منجر به افزایش فشارخون شود. در این خصوص، قابل توجه است که انسان ها و میمون ها سطح اسیداوریک بالاتری دارند تا سایر پستانداران چرا که آنها فاقد آنزیم کبدی اوریکاز هستند که اسیداوریک را به آلانتویین تجزیه می کند. برای هیپراوریسمیک کردن موش ها (که برای استفاده از آنها به عنوان یک مدل جانوری ضروری است)، تنها از یک مهارکننده اوریکاز استفاده شد. در این مدل هفته ها پس از افزایش سطح اسیداوریک، پرفشاری خون ایجاد شد. در چنین حیواناتی، فشارخون به طور مستقیم با سطح سرمی اسیداوریک ارتباط دارد و هنگامی کاهش می یابد که اسیداوریک با یک مهارکننده گزانتین اکسیداز یا یک داروی اوریکوزوریک کاهش داده شود. در مدل، نشان داده شد که پرفشاری خون ناشی از تنگی عروقی کلیه به واسطه اسیداوریک است که در اثر کاهش سطح آندوتلیال اکسیدنیتریک و با فعال شدن سیستم رنین ـ آنژیوتانسین رخ می دهد. مطابق با این مشاهدات افزایش سطح اسیداوریک در انسان ها نیز با اختلال کارکرد آندوتلیال و افزایش فعالیت رنین پلاسما همراهی دارد.
به مرور زمان بیماری های میکروواسکولار کلیه (با بافت شناسی مشابه آرتریولواسکلروز که ضایعه کلاسیک پرفشاری خون اولیه است) در موش های مبتلا به هیپراوریسمی ایجاد می شود. این یافته که تغییرات میکروواسکولار همچنان، حتی هنگامی که فشارخون با یک دیورتیک کنترل شد، ایجاد گشت، همراه با نشان دادن اثرات مستقیم اسیداوریک بر سلول های آندوتلیال و سلول های عضله صاف عروق حاکی از آن است که اسیداوریک ممکن است مستقل از پرفشاری خون موجب ایجاد بیماری های میکروواسکولار شود. برای مثال در نمونه هایی از کشت سلول های عضلات صاف عروق، اسیداوریک موجب تکثیر سلولی، التهاب، استرس اکسیداتیو و فعال سازی سیستم موضعی رنین ـ آنژیوتانسین شد.
ایجاد ضایعات میکروواسکولار در کلیه ممکن است مکانیسم دیگری را در دسترس قرار دهد که از طریق آن اسیداوریک می تواند موجب پرفشاری خون شود. برای مثال ضایعات میکروواسکولار مشابه ممکن است در موش های دارای سطح طبیعی اسیداوریک سرم از طریق انفوزیون آنژیوتانسین II یا مسدودشدن سنتز اکسیدنیتریک ایجاد شود. هنگامی که این ضایعات ایجاد می شوند، پرفشاری خون حساس به نمک می شود و حتی هنگامی که انفوزیون آنژیوتانسین II متوقف می شود یا مسدود شدن سنتزاکسیدنیتریک از میان برداشته می شود، باقی می ماند.
در مطالعه ای دیگر بر روی موش های مبتلا به هیپراوریسمی، هنگامی که تجویز مهارکننده اوریکاز پس از بروز بیماری میکروواسکولار کلیه و التهاب میان بافتی متوقف شد، فشارخون تنها هنگامی بهبود یافت که موش ها روی رژیم کم نمک باقی نگه داشته شدند. هم مطالعات تجربی و هم مطالعات انسانی توجیه احتمالی برای چگونگی ایجاد پرفشاری خون توسط اسیداوریک را در انسان ها فراهم کرده اند. علاوه بر این، مطالعات تجربی، منطقی را در اختیار قرار دادند که چرا اسیداوریک می تواند با پرفشاری خون تازه تشخیص داده شده یا تازه شروع شده ارتباط داشته باشد، چراکه نمونه های مبتلا به پرفشاری خون طولانی مدت ممکن است از قبل مبتلا به بیماری میکروواسکولار کلیه باشند که می تواند مسوول اولیه ایجاد پرفشاری خون فعلی آنها باشد.
داده های اولیه حاصل از کارآزمایی های بالینی همچنین از نقش اسیداوریک در پرفشاری خون اولیه ای حمایت می کنند که تازه شروع شده باشد. پس از یک مطالعه آزمایشی غیرکور در 5 بیمار نوجوان مبتلا به پرفشاری خون که نشان داد که آلوپورینول فشارخون را کاهش می دهد، یک کارآزمایی دوسوکور با شاهد دارونما به صورت متقاطع در 30 نوجوان مبتلا به هیپراوریسمی و پرفشاری خون انجام شد. در این کارآزمایی، درمان با آلوپورینول با کاهش قابل توجه فشارخون تصادفی (که در مطب پزشک اندازه گیری می شود) و فشارخون سرپایی (با هولتر) همراه بود و این کاهش از نظر مقدار با نتایج حاصل با اغلب داروهای ضد فشارخون مشابه است(mmHg 04/4 9/6 و mmHg 4/2 1/5 در مقایسه با 4/0 2- و 7/0 4/2- برای دارونما به ترتیب برای فشارخون سیستولیک و دیاستولیک تصادفی [007/0 = p و 03/0 = p]). در بیمارانی که سطح اسیداوریک آنها طی درمان با آلوپورینول به کمتر از mg/dL 5 کاهش پیدا کرد، فشارخون در 86 بیماران (19 بیمار از 22 نفر) طبیعی شد، در حالی که این میزان طی مرحله درمان با دارونما 3 بود (1 بیمار از 30 نفر).
افزایش شدیدی در شیوع پرفشاری خون در سرتاسر دنیا وجود داشته است و شواهدی وجود دارد که سطح اسیداوریک نیز در حال افزایش است. آیا ممکن است این دو یافته با هم مرتبط باشند؟ این تصور رایج وجود دارد که افزایش شیوع چاقی منجر به افزایش شیوع پرفشاری خون شده است. طی 200 سال گذشته، افزایش شدیدی در مصرف فروکتوز در دنیای توسعه یافته رخ داده است، افزایشی که از نظر زمانی با افزایش پرفشاری خون و چاقی همراهی داشته است. فروکتوز از این نظر در میان قندها منحصر به فرد است که به سرعت موجب تخلیه ATP و افزایش تولید و رهاسازی اسیداوریک می شود. داده های تجربی از ارتباط میان مصرف فروکتوز، هیپراوریسمی و افزایش فشارخون حمایت می کنند. برای مثال ایجاد هیپراوریسمی، پرفشاری خون و نشانگان شبه متابولیک با تغییرات بافت شناسی و همودینامیک کلیه بسیار شبیه به آنچه که در هیپراوریسمی مشاهده شده است در موش های تغذیه شده با فروکتوز گزارش شده است. درمان این موش ها با مهار کننده های گزانتین اکسیداز شامل آلوپورینول یا فبوکسواستات سطح اسیداوریک را کاهش داد و تا حدی از این تغییرات جلوگیری کرد. مطالعات اپیدمیولوژیک همچنین مصرف فروکتوز را با افزایش خطر هیپراوریسمی و نشانگان متابولیک ارتباط داده اند. علاوه بر این، هر چند که برخی تناقضات در این مورد وجود دارد که آیا فروکتوز می تواند موجب پرفشاری خون در موش ها شود یا خیر، تجویز رژیم غنی از فروکتوز به انسان ها می تواند موجب ایجاد بسیاری از ویژگی های نشانگان متابولیک از جمله افزایش حاد فشارخون شود. بدین ترتیب هر کسی ممکن است اینطور فرض کند که هیپراوریسمی ناشی از فروکتوز می تواند در افزایش شیوع پرفشاری خون در سرتاسر دنیا نقش داشته باشد. مصرف سایر غذاها (مانند گوشت چرب غنی از پورین) یا نوشیدنی ها یا مواجهه با سموم (مانند سرب در مقادیری که برای ایجاد مسمومیت با سطح پایین سرب کافی باشد) که سطح اسیداوریک را تغییر می دهد ممکن است در افزایش سطح اسیداوریک و ایجاد پرفشاری خون هیپراوریسمیک نیز نقش داشته باشد.
علاوه بر رژیم غذایی، شواهدی وجود دارد که وزن کم هنگام تولد خطر پرفشاری خون و چاقی را در مراحل بعدی زندگی افزایش می دهد. در میان مکانیسم هایی که از طریق آنها وزن کم هنگام تولد ممکن است منجر به افزایش خطر پرفشاری خون شود یکی کاهش مادرزادی تعداد نفرون ها است. هرچند که شواهد مستقیم اندکی در مورد این مکانیسم فرضی در انسان ها وجود دارد، در یک گزارش، کلر (Keller) و همکارانش مشاهده کردند که 10 فرد سفیدپوست مبتلا به پرفشاری خون اولیه که در حوادث مربوط به وسایل نقلیه فوت کردند نفرون های کمتری داشتند تا 10 فرد شاهد جور شده از نظر سن که به صورت مشابه فوت شدند. این مساله مشخص شده است که مادرانی که نوزادان با وزن کم هنگام تولد یا نوزادانی به دنیا آوردند که نسبت به سن بارداری کوچک بودند به طور معمول بیماری هایی مرتبط با هیپراوریسمی مانند پره اکلامپسی، پرفشاری خون اولیه و چاقی داشتند. ناقلین اسیداوریک به طور آزادانه از گردش خون مادر به جنین منتقل می شوند و سطح بالای اسیداوریک مادر و جنین با وزن کمتر نوزادان در هنگام تولد ارتباط داشت. با توجه به اثرات ضد آنژیوژنیک افزایش اسیداوریک این احتمال وجود دارد که فرض شود چنین افزایشی می تواند منجر به وزن کم هنگام تولد و کاهش تعداد نفرون ها شود که به نوبه خود ممکن است کودک را مستعد ایجاد پرفشاری خون در مراحل بعدی زندگی کند.
در صورتی که والدین کودک چاق باشند یا پرفشاری خون داشته باشند، این امر محتمل تر است که بیماری های مشابهی در کودک به دلیل ویژگی های ژنتیکی یا محیطی (غذایی) ایجاد شود. در یک مطالعه، فرانکو (Franco) و همکارانش گزارش کردند که کودکان 13-8 ساله که در هنگام تولد وزن کمی داشته اند سطح اسیداوریک نسبتا بالا و شواهدی از اختلال کارکرد آندوتلیال داشته اند هر چند که هیچ یک دچار پرفشاری خون نشدند.
مصرف بیش از حد فروکتوز یا گوشت غنی از پورین یا مواجهه با دوزهای کم سرب ممکن است منجر به هیپراوریسمی مزمن شود، مادران دارای سطح بالای اسید اوریک که نتیجه رژیم غذایی یا بیماری هایی مانند پرفشاری خون قبلی، چاقی یا پره اکلامپسی است ممکن است اسیداوریک را از طریق جفت به گردش خون جنینی منتقل کند، که ممکن است نهایتا منجر به عقب ماندگی رشد داخل رحمی ) IUGR ( و کاهش تعداد نفرون ها شود.
در میان نوزادان متولد شده با تعداد کم نفرون ها، هیپراوریسمی ممکن است در کودکی به دلیل عوامل ژنتیکی و محیطی ایجاد شود. هیپراوریسمی مزمن، سیستم رنین آنژیوتانسین را تحریک و رهاسازی اکسیدنیتریک آندوتلیال را مهار می کند که منجر به تنگی عروق کلیه و احتمالا افزایش فشار خون می شود. تنگی پایدار عروقی رهاسازی اکسیدنیتریک آندوتلیال را مهار می کند که منجر به تنگی عروق کلیه و احتمالا افزایش فشارخون می شود. تداوم تنگی عروق کلیه ممکن است منجر به آرتریولواسکلروز و ایجاد پرفشاری خون حساس به نمک حتی در صورت تصحیح هیپراوریسمی شود.
● اسیداوریک، نشانگان متابولیک و دیابت
شواهد فزاینده ای نشان می دهند که اسیداوریک ممکن است در ایجاد نشانگان متابولیک نقش داشته باشد. به طور سنتی، افزایش سطح اسیداوریک که در نشانگان متابولیک مشاهده می شود به هیپرانسولینمی نسبت داده می شود چرا که انسولین دفع کلیوی اسیداوریک را کاهش می دهد. با وجود این، هیپراوریسمی اغلب پیش از ایجاد هیپرانسولینمی، چاقی و دیابت رخ می دهد. هیپراوریسمی ممکن است همچنین در نشانگان متابولیک در افرادی وجود داشته باشد که اضافه وزن ندارند و چاق نیستند. در یک مطالعه تنها 9/5 از افراد دارای BMI طبیعی و سطح اسید اوریک کمتر از mg/dL 6، نشانگان متابولیک داشتند، در مقابل 59 از افرادی که BMI و سطح اسیداوریک بیش از mg/dL 10 داشتند، شواهدی از نشانگان متابولیک را نشان دادند.
● اسیداوریک و بیماری های مزمن کلیه
هم مطالعات تجربی و هم مطالعات بالینی نشان دهنده این احتمال هستند که افزایش سطح اسیداوریک به نوبه خود می تواند منجر به بیماری های کلیه بدون رسوب کریستال های اسیداوریک شود. مطالعات تجربی در موش ها نشان داده اند که افزایش سطح اسیداوریک می تواند منجر به ایجاد بیماری های کلیوی و همچنین تسریع بیماری های کلیه قبلی شود. ضایعات اصلی ناشی از افزایش اسیداوریک در موش ها شامل گلومرولواسکروز، فیبروز میان بافتی و بیماری های شریانچه ای هستند، مشکلاتی شبیه آنچه که در نفروپاتی نقرس دیده می شوند به جز نبود کریستال های اورات در داخل کلیه ها. مکانیسم آسیب به نظر می رسد که با ایجاد بیماری های شریانچه پیش گلومرولی ارتباط داشته باشد که پاسخ خود تنظیمی کلیه را مختل می کند و بدین ترتیب موجب پرفشاری خون گلومرولی می شود. یافته های بافت شناسی مشابه این در بیماری ارثی نفروپاتی هیپراوریسمیک خانوادگی جوانان وجود دارد.
مطالعات اپیدمیولوژیک جدیدتر همچنین نشان می دهند که اسیداوریک ممکن است در ایجاد بیماری های کلیه نقش داشته باشد. برای مثال افزایش سطح اسیداوریک، عامل پیش بینی کننده مستقلی در ایجاد میکروآلبومینوری و اختلال کارکرد کلیه در افراد دارای کارکرد طبیعی کلیه است و با اختلال تراوش گلومرولی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 همراه است که پروتیینوری ندارند. در مقابل، سطح اسید اوریک پیشرفت بیماری های مزمن قبلی کلیه را پیش بینی نمی کند و این موضوع نشان می دهد که در بیماری های موجود از قبل، ضایعات ساختمانی (و غیر قابل بازگشت) میکروواسکولار و گلومرولی از پیش ایجاد شده اند و موجب پیشرفت بیماری مستقل از سطح اسیداوریک می شوند.
● سایر بیماری های قلبی ـ عروقی مرتبط با هیپراوریسمی
هیپراوریسمی به شدت با بیماری های عروق محیطی، کاروتید و کرونری و رخ دادن سکته مغزی، پره اکلامپسی و دمانس عروقی ارتباط دارد. ارتباط میان اسید اوریک و حوادث قلبی ـ عروقی به ویژه قوت دارد، به خصوص در بیمارانی که در معرض خطر بالای بیماری های قلبی هستند و همچنین در زنان. برخی از فواید قلبی عروقی لوزارتان و آتورواستاتین نیز به توانایی این داروها در کاهش سطح اسیداوریک نسبت داده شده است. اینکه آیا اسیداوریک در این بیماری ها ارتباط علیتی دارد یا خیر هنوز نیاز به بررسی دارد.

ترجمه دکتر رضا غلامی خوجین منبع Feig DI et al Uric acid and cardiovascular risk New England Journal of Medicine October 23 2008 359 1811 21
هفته نامه نوین پزشکی www npjm org