درمان ماستیت در زنان شیرده

ماستیت در تقریبا 10 از مادران آمریکایی که شیر می دهند روی می دهد و می تواند منجر به قطع شیردهی شود. خطر ماستیت را می توان با تخلیه مکرر و کامل پستان و تکنیک مطلوب شیردهی کاهش داد. عفونت نوک پستان می تواند ماستیت ایجاد کند. تشخیص های افتراقی عفونت نوک پستان شامل تحریک مکانیکی ناشی از بد بسته شدن دهان یا اختلالات دهان نوزاد مانند شکاف کام یا عفونت های باکتریایی یا مخمری است. تشخیص ماستیت معمولا بالینی است و بیماران با تندرنس موضعی در یک پستان همراه با تب و ضعف مراجعه می کنند. درمان شامل تغییر تکنیک شیردهی اغلب همراه با کمک یک مشاور شیردهی است. هنگامی که آنتی بیوتیک لازم باشد، آنهایی که در برابر استافیلوکوک اوریوس موثر هستند (مانند دی کلوگزاسیلین و سفالکسین) ترجیح داده می شوند. به دلیل اینکه استافیلوکوک اوریوس مقاوم به متی سیلین شایع تر می شود، این احتمال وجود دارد که علتی شایع تر برای ماستیت باشد و آنتی بیوتیک هایی که در برابر این ارگانیسم موثر هستند، ممکن است ترجیح داده شوند. ادامه شیردهی باید در صورت وجود ماستیت تشویق شود و عموما خطری برای نوزاد به همراه ندارد. آبسه پستان شایع ترین عارضه ماستیت است. این عارضه را می توان با درمان سریع ماستیت و ادامه شیردهی پیشگیری کرد. هنگامی که آبسه ایجاد می شود، تخلیه جراحی یا آسپیراسیون سوزنی لازم است. شیردهی را به طور معمول می توان در صورت وجود آبسه درمان شده ادامه داد...  
ماستیت به عنوان التهاب پستان تعریف می شود. هر چند که می تواند به طور خود به خود یا طی شیردهی ایجاد شود، این بحث محدود به ماستیت در زنان شیرده است که ماستیت در آنها به صورت بالینی به عنوان التهاب لوکالیزه و دردناک پستان تعریف شده که همراه با علایم شبیه آنفلوآنزا (مانند تب و ضعف) رخ می دهد.
ماستیت به ویژه به این دلیل مشکل ساز است که ممکن است منجر به قطع شیردهی که تغذیه مطلوب نوزاد را فراهم می سازد، شود. اهداف سلامت افراد در سال2010 برای شیردهی بیان می دارد که 75 از مادران شیردهی را آغاز کنند و از این تعداد به ترتیب 50 و 25 آن را تا 6 و 12 ماهگی ادامه دهند. برای طولانی تر کردن مدت شیردهی، پزشکان خانواده باید در کمک به مادران تبحر بیشتری پیدا کنند تا بر مشکلات شیردهی از جمله ماستیت غلبه نمایند.
بروز ماستیت تا حد زیادی میان جمعیت ها تفاوت دارد که احتمالا به دلیل تفاوت در روش های شیردهی و حمایت های به عمل آمده است.
مطالعات بروز ماستیت را در زنان شیرده تا 33 گزارش کرده اند. یک مطالعه بر روی 946 زن شیرده که به صورت آینده نگر ادامه پیدا کرد بروز را 5/9 گزارش کرد. هر چند که ماستیت می تواند در هر مقطعی از شیردهی اتفاق بیفتد، طی هفته های دوم و سوم پس از زایمان از همه شایع تر است و95-75 از موارد پیش از رسیدن نوزاد به سه ماهگی رخ می دهند. شیوع در پستان های راست و چپ برابر است.
● پیشگیری از ماستیت
کارآزمایی های اندکی درباره روش های پیشگیری از ماستیت منتشر شده اند. اغلب مداخلات براساس تجارب بالینی و گزارش های فردی هستند. از آنجا که تصور می شود ماستیت تا حدی به دلیل تخلیه ناکافی شیر از پستان ایجاد می شود، مطلوب ساختن تکنیک شیردهی احتمالا سودمند خواهد بود. با وجود این، یک کارآزمایی نشان داد که یک جلسه مشاوره 30 دقیقه ای درباره تکنیک های شیردهی اثر قابل ملاحظه ای از نظر آماری بر بروز ماستیت ندارد. بنابراین، حمایت مداوم ممکن است برای دستیابی به نتایج بهتر ضروری باشد. مشاورین شیردهی می توانند در این تلاش بسیار سرنوشت ساز باشند. علاوه بر این، نشان داده شده است که عفونت زدایی دست در بالین به وسیله مادران شیرده در واحد مراقبت های پس از زایمان بروز ماستیت را کاهش می دهد.
● توصیه های کلیدی برای طبابت
▪ توصیه بالینی رتبه بندی شواهد
به حد مطلوب رساندن حمایت های شیردهی در زنان مبتلا به ماستیت ضروری است C
کشت شیر به ندرت در تشخیص ماستیت لازم است اما آن را باید در موارد مقاوم و اکتسابی از بیمارستان در نظر داشت C
آنتی بیوتیک های موثر علیه استافیلوکوک اوریوس در درمان ماستیت ترجیح داده می شوند C
شیردهی با وجود ماستیت معمولا خطری را برای نوزاد به همراه ندارد و باید ادامه داده شود تا شیر را تامین کند. C
A: شواهد بیمار محور قطعی با کیفیت مطلوب؛; B: شواهد بیمار محور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛; C: اجماع، شواهد بیماری محور، طبابت رایج، عقیده صاحب نظران یا مجموعه موارد بالینی.
● عوامل خطر
عفونت نوک پستان ها می تواند شاخصی زودرس از اختلالی باشد که بیمار را مستعد ماستیت می سازد. در هفته های اول شیردهی، عفونت نوک پستان ها بیش از همه در اثر بد گرفتن پستان به وسیله نوزاد شیرخوار ایجاد می شود. بد گرفتن به بهترین نحو به وسیله فردی ارزیابی می شود که در امر شیردهی متبحر است و شیردهی را مشاهده می کند. به کارگیری بالشتک های پلاستیکی برای پستان ها می تواند به تحریک آنها در اثر محبوس شدن رطوبت منجر شود. در نوک پستان هایی که عفونت دارند و بیش از حد خشکند، به کارگیری شیر دوشیده شده پستان یا لانولین خالص شده می تواند سودمند باشد.
شقاق نوک پستان می تواند موجب درد شده و به عنوان منفذی برای ورود باکتری ها عمل کند که منجر به ماستیت می شوند. یک مطالعه مادران مبتلا به شقاق نوک پستان را که آزمایش استافیلوکوک اوریوس آنها مثبت بود، به صورت تصادفی به گروه های آموزش شیردهی صرف، مصرف پماد موپیروسین موضعی2 یا پماد اسیدفوزیدیک یا درمان خوراکی با کلوگزاسیلین یا اریترومایسین تقسیم کرد. مادران گروه آنتی بیوتیک خوراکی به وضوح بهبود بیشتری از نظر شقاق نوک پستان داشتند. انسداد مجاری شیر نیز می تواند منجر به ماستیت شود. این مشکل به صورت حساسیت موضعی در پستان بروز می کند که ناشی از تخلیه ناکافی شیر از یک مجرا است. ناحیه سفت، قرمز رنگ و حساس به لمس بر روی پستان مبتلا وجود دارد و یک حباب یک میلی متری دردناک و سفید رنگ ممکن است روی نوک پستان ها ایجاد شود. این حباب به نظر می رسد که در اثر رشد بیش از حد اپی تلیوم یا تجمع ذرات یا قطعات چربی به وجود آید. برداشت این برآمدگی با یک سوزن استریل یا مالش با یک پارچه می تواند سودمند باشد. سایر درمان ها شامل شیردهی مکرر و استفاده از کمپرس یا دوش گرم است. ماساژ ناحیه مبتلا به سمت نوک پستان اغلب مفید است. از پوشش فشاری باید اجتناب کرد.
▪ عوامل خطر ماستیت
ـ شکاف لب یا کام
ـ شقاق نوک پستان
ـ مشکلات دربرگیری و تماس بانوزاد
ـ استاز موضعی شیر
ـ عدم شیردهی
ـ سوراخ کردن نوک پستان
ـ بالشتک های پلاستیکی پستان
ـ سوءتغذیه مادر
ـ ماستیت قبلی
ـ اولین زایمان
ـ فشار ناشی از سینه بند تنگ
ـ کوتاه بودن فرنولوم در نوزاد
ـ عفونت نوک پستان
ـ استفاده از پمپ [شیردوش] دستی پستان
ـ عفونت مخمری
عفونت مخمری می تواند خطر ماستیت را به واسطه ایجاد شقاق نوک پستان یا استاز شیر افزایش دهد. هنگامی باید به عفونت مخمری مشکوک شد که درد (که اغلب به صورت تیر کشیدن از نوک پستان از طریق پستان و به سمت دیواره قفسه سینه توصیف می شود) با یافته های بالینی نامتناسب باشد. این مشکل اغلب با سایر عفونت های مخمری مانند برفک دهان یا درماتیت پوشک (diaper) همراه است. کشت شیر یا دهان نوزاد به ندرت سودمند است. درمان مادر و نوزاد، هر دو ضروری است.
داروهای موضعی که اغلب موثرند شامل نیستاتین (میکوستاتین) برای نوزاد یا مادر یا میکونازول (میکاتین) یا کتوکونازول برای مادر هستند. کاربرد ویوله دوژانسین در آب جایگزینی کم هزینه و اغلب موثر (اما کثیف) است. پیش از شیر خوردن، این محلول با یک سواب پنبه ای در بخشی از دهان نوزاد مصرف می شود که با نوک پستان در تماس است. پس از شیرخوردن، هر ناحیه ای از نوک پستان که ارغوانی رنگ نیست، با محلول رنگ می شود.
این اقدام به مدت 4-3 روز تکرار می شود. هر چند که فلوکونازول به وسیله اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای درمان ماستیت تایید نشده است، اغلب برای مادر و نوزاد مبتلا به موارد شدید ماستیت تجویز می شود. دوزاژ مادر 400 میلی گرم در روز اول است که در پی آن 200 میلی گرم روزانه به مدت حداقل 10 روز تجویز می شود. درمان تک دوز مانند آنچه که در کاندیدیاز واژن مصرف می شود، موثر نیست. نوزاد به اندازه کافی با فلوکونازولی که وارد شیر می شود درمان نمی شود و باید با 12-6 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم در روز اول و در پی آن 6-3 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم روزانه به مدت حداقل 10 روز درمان شود.
اختلالات دهانی نوزاد (مانند شکاف لب یا کام) ممکن است منجر به ترومای نوک پستان و افزایش خطر ماستیت شود. نوزادان دارای فرنولوم کوچک (شکل1) ممکن است نتوانند شیر را به طور موثر از پستان بمکند که منجر به ترومای نوک پستان می شود. فرنوتومی می تواند ترومای نوک پستان را کاهش دهد و به طور معمول یک اقدام ساده و بدون خونریزی است که آن را می توان بدون بی حسی انجام داد. برش از طریق یک باند شفاف از بافت زیر زبان انجام می شود تا از هر گونه صدمه به عروق خونی یا بافتی که می تواند حاوی اعصاب یا عضله باشد جلوگیری شود.
● تشخیص
تشخیص ماستیت عموما بالینی است. بیماران به طور معمول با حساسیت موضعی و یک طرفه پستان و اریتم مراجعه می کنند که با تب C 5o/38 ، ضعف، خستگی، درد بدن و سردرد همراه است. شکل 2 نشان دهنده نمونه ای از تظاهر بالینی ماستیت است.
کشت به ندرت برای تایید عفونت باکتریایی شیر استفاده می شود چرا که کشت مثبت می تواند ناشی از کلونیزاسیون طبیعی باکتری ها باشد و کشت منفی ماستیت را رد نمی کند. کشت هنگامی توصیه می شود که عفونت شدید، نامعمول یا اکتسابی از بیمارستان باشد یا به 2روز درمان با آنتی بیوتیک مناسب پاسخ ندهد.
کشت را همچنین می توان در مناطقی در نظر داشت که دارای شیوع بالای مقاومت باکتریایی هستند. برای کشت شیر، مادر باید نوک پستان هایش را تمیز کند، مقادیر کمی شیر را با دست بدوشد و آن را دور بریزد. وی سپس باید نمونه ای از شیر را در یک ظرف استریل بدوشد و مراقب باشد که نوک پستان با ظرف تماس پیدا نکند.
● درمان
درمان ماستیت با بهبود تکنیک شیردهی آغاز می شود. در صورتی که مادر تخلیه پستان را طی دوره ماستیت متوقف کند، استاز شیر را افزایش داده است و احتمال بیشتری دارد که دچار آبسه شود. گفتگو با یک مشاور شیردهی مجرب اغلب بسیار باارزش است. مادران باید مقادیر زیادی مایعات بنوشند و استراحت کافی بنمایند. سونوگرافی درمانی مفید واقع نشده است. روش های هومیوپاتیک از نظر ایمنی و اثربخشی به خوبی مورد بررسی قرار نگرفته اند. از آنجا که مادر و نوزاد به طور معمول در هنگام ایجاد ماستیت با همان ارگانیسم ها کلونیزه می شوند، شیردهی را می توان در هنگام ایجاد ماستیت بدون نگرانی از انتقال عفونت باکتریایی به نوزاد ادامه داد. علاوه بر این نشان داده شده است که شیر حاصل از پستان مبتلا به ماستیت سطح بالاتری از برخی اجزای ضدالتهابی را دارد که برای نوزاد محافظت کننده هستند. ادامه شیردهی خطری برای نوزاد به همراه ندارد، در واقع احتمال بیشتری را برای شیردهی پس از بهبود ماستیت فراهم می کند و تخلیه موثرتر شیر پستان را از ناحیه مبتلا امکان پذیر می سازد. با وجود این برخی نوزادان ممکن است طعم شیر نوشیده شده از پستان مبتلا را دوست نداشته باشند، که احتمالا به دلیل افزایش مقدار سدیم است، در این موارد، شیر را می توان دوشید و دور ریخت. انتقال عمودی ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) از مادر به نوزاد در صورت وجود ماستیت محتمل تر است. این امر به ویژه در کشورهای در حال توسعه ای اهمیت دارد که مادران HIV مثبت ممکن است به نوزادان شان شیر بدهند.
▪ آنتی بیوتیک های خوراکی برای ماستیت
ـ آموکسی سیلین ـ کلاوولانات (آگمنتین)، 875 میلی گرم دوبار در روز
ـ سفالکسین، 500 میلی گرم چهار بار در روز
ـ سیپروفلوکساسین*500 میلی گرم دو بار در روز
ـ کلیندامایسین*،300 میلی گرم چهار بار در روز
ـ دی کلوگزاسیلین، 500 میلی گرم چهار بار در روز
ـ تری متوپریم سولفامتوکسازول* ، 160 میلی گرم /800 میلی گرم دو بار در روز.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه می کنند که زنان مبتلا به عفونت HIV که شیر می دهند روش هایی رایاد گیرند که از ماستیت جلوگیری به عمل می آورند و آنهایی که دچار ماستیت می شوند از شیردهی در سمت مبتلا تا هنگام بهبود مشکل پرهیز کنند. علاوه بر تخلیه شیر پستان ها تا حد امکان، آنتی بیوتیک ها اغلب برای درمان ماستیت لازم هستند. مطالعات اندکی در دسترس هستند که به پزشک کمک کنند تا تعیین کند چه هنگامی آنتی بیوتیک لازم است یا آنتی بیوتیک مناسب را انتخاب کند. در صورتی که کشت گرفته شود، نتایج می توانند درمان را هدایت کنند. از آنجا که شایع ترین ارگانیسم آلوده کننده، استافیلوکوک اوریوس است، آنتی بیوتیک هایی که علیه این ارگانیسم موثرند باید به صورت تجربی انتخاب شوند. جدول 2 آنتی بیوتیک هایی را فهرست می کند که به طور معمول برای درمان ماستیت استفاده می شوند. مدت درمان آنتی بیوتیکی هم به خوبی مطالعه نشده است اما دوره های معمولی14-10 روزه هستند. مرور کاکرین در مورد درمان آنتی بیوتیکی در زنان شیرده در حال حاضر در حال انجام است. از آنجا که عفونت خارج بیمارستانی با استافیلوکوک اوریوس مقاوم به متی سیلین ( MRSA) در حال افزایش شیوع است، پزشکان باید از شیوع منطقه ای و حساسیت این ارگانیسم آگاه باشند. یک گزارش موردی جدید آلودگی به MRSA را در شیر دوشیده شده پستان نشان می دهد و نقش آن را در مرگ یک نوزاد نارس مبتلا به سپسیس بیان می کند. ارگانیسم هایی به جز استافیلوکوک اوریوس به ندرت به عنوان علت ماستیت اظهار شده اند. این ارگانیسم ها شامل قارچ هایی مانند کاندیدا آلبیکانس و همچنین استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروهA، استرپتوکوک پنومونیه، اشریشیا کولی و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس هستند.
● عوارض
یکی از شایع ترین عوارض ماستیت، قطع شیردهی است. باید به مادران فواید فراوان شیردهی یادآوری شود و تشویق شوند که آن را حفظ کنند. یک عارضه بالقوه دیگر ایجاد آبسه است که شبیه به ماستیت تظاهر می کند به جز اینکه ناحیه ای سفت در پستان وجود دارد که اغلب دارای تموج است. آبسه را می توان با سونوگرافی تایید و با درناژ جراحی یا آسپیراسیون با سوزن درمان نمود که ممکن است نیاز به تکرار وجود داشته باشد. مایع به دست آمده از آبسه را باید کشت داد و آنتی بیوتیک هایی که در جدول 2 نشان داده شده اند تجویز نمود. شیردهی را به طور معمول می توان ادامه داد مگر اینکه مادر شدیدا بدحال بوده یا دهان نوزاد در هنگام خوردن شیر برش باز را مسدود کند. از آنجا که سرطان التهابی پستان می تواند شبیه به ماستیت باشد، این بیماری را باید هنگامی که تظاهر آتیپیک است یا پاسخ به درمان در حد انتظار نیست در نظر داشت.

ترجمه دکتر رضا غلامی خوجین منبع Spencer JP Management of mastitis in Breastfeeding Women American Familiy Physician September 15 2008 78 727 32
هفته نامه نوین پزشکی www npjm org