لثه و لوسمی حاد

Acute myeloid leukaemia یا لوسمی حاد مغز استخوان به نوعی نیوپلاسم مهاجم اطلاق می شود که در صورت عدم درمان به موقع در عرض چند روز منجر به مرگ فرد می شود.  
هم اکنون مستندات نشان می دهد که هنگام تشخیص در بیش از 40% بیماران، درگیری در ناحیه ی بیرونی مغز استخوان وجود دارد. گزارش شده است بیشترین شیوع سلولهای مهاجم مغز استخوان در نواحی از جمله لثه های بزرگ شده، غشای مخاطی و پوست های برآمده و گره دار اتفاق می افتد.
در این مقاله به موردی اشاره می کنیم که بیمار در اثر داشتن لثه های حجیم و بزرگ شده باعث بروز لوسمی گردیده است، این مورد خاص حاکی از این است که آگاهی داشتن نسبت به لوسمی حاد مغز استخوان از اهمیت بالایی برخوردار است.
● شرح یک مورد:
بیمار خانمی حدوداً; 45 ساله بود که تاریخچه ی پزشکی گرفته شده نشان از روماتیسم مفصلی، سستی و بی حالی به مدت چهار هفته، عرق نمودن هنگام شب و بزرگ شدگی لثه همراه با درد داشت. او توسط دندانپزشک معاینه شد و سپس پزشک معالج او با احتمال عفونت دهانی برای این بیمار آنتی بیوتیک تجویز نموده بود. وضعیت این بیمار کمی بهتر شد و به پزشک کشیک بیمارستان معرفی شد که در آنجا هم پزشک پی به بزرگ شدگی حجم لثه ی این خانم نبرده و اهمیتی به این ویژگی مشخصه ندارند. آزمایش خون انجام شد و نشان از WBC 31x109/L،L Hb 82g/Platelets 81x109/L داشته است.
از لحاظ بالینی به لوسمی حاد مغز استخوان شک نمودند و سپس از مورفولوژی مغز استخوان و شمارش گلبول خونی به یقین رسیدند. در ابتدا با شیمی درمانی وضعیت لثه رو به بهبود گذاشت. این نوع درمان برای دست یابی به بهبودی کامل مغز استخوان با موفقیت همراه می باشد.
بیمار مذکور بعد از تشخیص چهارده دوره شیمی درمانی را گذراند و 18 ماه تحت نظر بود و به طور کامل بهبود یافت و درد از بین رفته بود.
بزرگ شدگی حجم لثه یک نوع نشانه ی غیر معمول فیزیکی بوده که تشخیص افتراقی آن محدود است. زمانی که بیماری با این مشکل مراجعه نمود، لازم است پزشک درمانهای اولیه را انجام دهد حتی اگر این بزرگ شدگی غیر عادی حجم لثه ی کهنه، مزمن و یا تازه باشد.
بزرگ شدگی لثه درمرحله ی تازه ممکن است در اثر عوامل موضعی یا اینکه در اثر بیماریهای سیستمی نماید.
شرح حال گرفته شده در ارتباط با مصرف دارو بسیاراهمیت است چرا که استفاده از داروهایی همانند Phenytion, cyclosporine, calcium channel blockers از علتهای معمول در ایجاد بزرگ شدگی حجم لثه می باشد.
از دیگر عوامل در ایجاد بزرگ شدگی حجم لثه، بهداشت ضعیف دهان و دندان است که باعث ایجاد التهاب مزمن لثه می گردد.
از بیماریهای سیستمی از قبیل گرانولوماتوز و گنر، التهاب روده یی، اختلال بافتها، بزرگی غیر عادی دست و پا به عنوان وجه اشتراک در بروز این مشکل یاد می نمایند و هنگامی که بیماری با این علایم و مشخصات مراجعه نمود پزشک معالج باید به دقت پیگیر باشد.
لوسمی حاد مغز استخوان از مهمترین و خطرناکترین حالت ها است که با بزرگ شدگی حجم لثه وجه مشترک دارد.
در بیماران دچار لوسمی حاد علایم و نشانه هایی همچون خون مردگی در ناحیه ی مخاط، خونروی از لثه و همینطور علایم سیستمی همانند عرق نمودن شب هنگام، عفونت های تازه، سستی و بی حالی از دیگر موارد مشترک در بزرگ شدگی حجم لثه می باشند.
از آزمایش های خونی معمول می توان در تسریع تشخیص این بیماری مورد استفاده و کمک گرفت. در مورد این بیمار عدم موفقیت در شناسایی علایم سیستمی باعث تأ;خیر در تشخیص شده بود که این خود باعث تهدید در زندگی بیمارگردید.
تراوش از لثه از علایم شناخته شده ی لوسمی حاد بوده و طبق طبقه بندی انجام شده سلولهای مهاجم مغز استخوان و سلولهای نوع M4-M5 از ویژگی های مشخصه در بروز این بیماری می باشند. در حال حاضر درحدود 30% ازاین قبیل بیماران، تشخیص بر اساس سلولهای مهاجم M4-M5 انجام می پذیرد.
در پوست این قبیل بیماران ارتشاح گلبولهای سفید خونی، بزرگی طحال و کبد و نشت در پرده های مغز می باشند.
از نوع درگیر شدن بیرون، با ترکیدن سلولها و محتویات کروموزومها، بی قاعدگی کروموزوم 11 به ویژه بی قاعدگی 11q23 که باعث درگیری myelogene می شود قابل مشاهده است.
در این بیمار سلولهای سیتوژنیک نرمال بوده و انحرافی درآن مشاهده نگردید. لوسمی حاد مغز استخوان شایع ترین لوسمی میلویید است با توجه به اینکه از هر صد هزار نفر به میزان 8/3 نفر درگروه سنی میان سالگی تا 70 سالگی مبتلا می شوند. این یک اختلال یافته یی است.
بیماری به سرعت در مغز استخوان جا گرفته و باعث کاهش خون رسانی و یا کم خون شدن کاهش تعداد نوتروفیلهای خون و کاهش تعداد پلاکتهای محیطی خون می گردد.
بیشترین این موارد بدون اختلالات خونی مهاجم، به صورت تک بروز می نماید اما اینجا شاهد افزایش وقوع لوسمی حاد مغز استخوان در اثر سندرم دیسپلازی نخاع هستیم که در نتیجه دوره ی شیمی درمانی که برای درمان تومور انجام شده بود به وقوع پیوسته است.
در بیماران زیر 60 سال شیمی درمانی به میزان 20 تا 70% ممکن است با موفقیت همراه باشد و با توجه به گروههای در معرض خطر، بی قاعدگی سیتوژنتیک در سلولها مشاهده گردید.
برای بیمارانی که تشخیص لوسمی حاد مغز استخوان داده شده به نظر می رسد درصد پایینی از میزان بهبودی در اثر شیمی درمانی داشته باشند و در مجموع میزان کمتری از آنان شانس زنده ماندن داشته باشند. بنابراین لازم است که این گونه بیماران به طور متناوب تحت نظر بوده و تحت درمانهایی از قبیل پیوند مغز استخوان قرار گیرند تا باعث افزایش و تسریع درصد موفقیت درمان شود.
زمانی که تشخیص بیماری انجام پذیرفت، این تشخیص زود هنگام این اجازه را می دهد تا شیمی درمانی مورد نظر انجام شده و همچنین درمانهای تقویتی خونی و درمان سریع عفونت ها و در نهایت درمان آنتی بیوتیک داخل وریدی انجام گیرد.
بیشتر بیماران با مشکلات خونروی پوستی وبا کبودی همراه هستند و در بعضی مواقع در بیماران مشکلات روده یی و خونروی داخل مغزی مشاهده می شود.
تب در اثر کاهش نوتروفیلهای خونی معمول بوده، سپتیسمی سریعاً; ایجاد و شکل می گیرد و ممکن است قبل ازشروع درمان با آنتی بیوتیک باعث درگیری چند گانه اندام بدن گردد.
بنابراین تشخیص زود هنگام لوسمی حاد مغز استخوان بسیار با اهمیت بوده و بزرگ شدگی حجم لثه اولین علامت فیزیکال باشد که به پزشک این هشدار را می دهد که امکان بروز این بیماری وجود دارد.

دکتر فربد مجتهدی
هفته نامه پزشکی امروز www pezeshkyemrooz ir