مراقبت های غیردارویی در بیماران دیابتی

● تغذیه درمانی طبی  
▪ توصیه های عمومی
براساس کارآزمایی های بالینی، تغذیه درمانی طبی، هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1C) را در دیابت نوع یک حدود 1 و در دیابت نوع 2، 2-1 (بسته به طول مدت ابتلا به دیابت) کاهش می دهد. بنابر نتایج فرابررسی ها در افراد غیردیابتی، تغذیه درمانی کلسترول لیپوپروتیین کم چگال (LDL) را 25mg/dL-12 کاهش می دهد؛; همچنین کارآزمایی های بالینی حاکی از نقش اصلاح سبک زندگی در درمان پرفشاری خون هستند.
افرادی که در وضعیت پیش دیابتی یا مبتلا به دیابت هستند، باید مطابق نیاز تحت تغذیه درمانی مخصوص خود قرار گیرند؛; این کار ترجیحا باید به وسیله کارشناس رسمی تغذیه و آشنا به اجزای تغذیه درمانی در دیابت صورت پذیرد.
● تعادل انرژی، اضافه وزن و چاقی
برای بیشتر مردم کاهش پایدار وزن دشوار است. البته مداخله شدید و چند عاملی در سبک زندگی در برنامه پیشگیری از دیابت (DPP) که شامل کاهش مصرف چربی و کالری بود، به کاهش وزن به میزان متوسط 7 در ماه 6 و حفظ کاهش وزن به میزان 5 در سال 3 انجامید و این پیامدها با 58 کاهش در بروز دیابت نوع 2 همراه بودند.
کاهش وزن برای تمام افراد دچار اضافه وزن یا چاق که مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به دیابت هستند، توصیه می شود. برای کاهش وزن رژیم های کم کالری کم کربوهیدرات یا کم چربی در کوتاه مدت (تا یک سال) می توانند موثر باشند. در بیماران تحت رژیم های کم کربوهیدرات، باید وضعیت لیپیدها، کارکرد کلیه و مصرف پروتیین (در مبتلایان به نفروپاتی) را پایش و درمان کاهنده گلوکز خون را برحسب نیاز تعدیل کرد. فعالیت بدنی و اصلاح رفتار از اجزای مهم برنامه های کاهش وزن به شمار می روند و بیشترین فایده را در حفظ روند کاهش وزن دارند.
● پیشگیری اولیه از دیابت
در افراد در معرض خطر بالا برای ابتلا به دیابت نوع 2، برنامه های ساختارمندی که بر تغییر سبک زندگی، شامل کاهش متوسط وزن (7 وزن بدن)، فعالیت بدنی منظم (150 دقیقه در هفته) و نیز کاهش مصرف کالری و چربی در رژیم غذایی تاکید می کنند، می توانند خطر ایجاد دیابت را کاهش دهند و بنابراین توصیه می شوند. وزارت کشاورزی ایالات متحده به افراد در معرض خطر بالا برای ابتلا به دیابت نوع 2 توصیه می کند که به ازای هر 1000 کیلوکالری دریافتی 14 گرم فیبر مصرف کنند و نیمی از غلات مصرفی خود را به غلات کامل تخصیص دهند.
● مصرف چربی و کربوهیدرات در درمان دیابت
مصرف چربی های اشباع شده باید کمتر از 7 کل کالری باشد. مصرف چربی های ترانس را باید به حداقل رساند.
مقدار مجاز توصیه شده(1)(RDA) برای کربوهیدرات های قابل هضم 130 گرم در روز است که این عدد بر مبنای فراهم کردن گلوکز کافی به عنوان سوخت لازم برای دستگاه عصبی مرکزی بدون تکیه بر تولید گلوکز از پروتیین یا چربی خورده شده استوار است. هر چند سوخت مغز را می توان با رژیم های کم کربوهیدرات تر تامین نمود، آثار متابولیک درازمدت رژیم های دارای کربوهیدرات بسیار کم نامشخص است و در این گونه رژیم ها بسیاری از غذاهایی که از منابع مهم انرژی، فیبر، ویتامین ها و مواد معدنی به شمار می روند و در خوشمزگی غذا مهم هستند، حذف می شوند.
پایش مصرف کربوهیدرات چه با اندازه گیری کربوهیدرات ها، چه با تبدیل کردن چه با تخمین تجربی، از راهبردهای کلیدی در کنترل گلوکز خون به شمار می رود. در دیابتی ها، استفاده از شاخص گلوکز خون و بار گلوکز خون (glycemic load) ممکن است فایده کمی بیشتر نسبت به در نظر گرفتن کل کربوهیدرات به تنهایی داشته باشد.
● سایر توصیه های تغذیه ای
FDA استفاده از 5 شیرین کننده غیرمغذی را در ایالات متحده تایید کرده است: آسسولفام (acesulfame) پتاسیم، آسپارتام، نیوتام، ساخارین و سوکرالوز. شیرین کننده های کم کالری مورد تایید FDA عبارت اند از الکل های قندی (پلی اول ها) مانند اریتریتول، ایزومالت، لاکتیتول، مالتیتول، مانیتول، سوربیتول، گزیلیتول، تاگاتوز و هیدرولیسات های نشاسته ای هیدروژنه. استفاده از الکل های قندی بی خطر به نظر می رسد؛; البته ممکن است موجب ایجاد اسهال (به خصوص در کودکان) گردند.
الکل های قندی و شیرین کننده های غیرمغذی در صورتی که در محدوده مصرف روزانه مقبولFDA مصرف شوند، بی خطرند. مصرف روتین مکمل های آنتی اکسیدان مانند ویتامین های E و C و کاروتن، به دلیل فقدان شواهد دال بر کارآمدی آنها و وجود نگرانی درباره بی خطری آنها در درازمدت، توصیه نمی شود. فایده مصرف مکمل کروم در افراد دیابتی یا چاق به طور قطع ثابت نشده است و بنابراین قابل توصیه نیست.
● فعالیت بدنی
▪ توصیه ها
معلوم شده است ورزش منظم کنترل گلوکز خون را بهبود می بخشد؛; عوامل خطرزای قلبی ـ عروقی را کاهش می دهد؛; در کاهش وزن نقش دارد و احساس سلامت (well-being) را افزایش می دهد. به علاوه ممکن است ورزش منظم از ابتلا به دیابت نوع 2 در افراد پرخطر جلوگیری نماید. معلوم گشته است که مداخلات ورزشی ساختارمند به مدت حداقل 8 هفته هموگلوبین گلیکوزیله را به طور متوسط 66/0 در مبتلایان به دیابت نوع 2 کاهش می دهد حتی اگر تغییرقابل ملاحظه ای در شاخص توده بدن ایجاد ننماید. ورزش شدیدتر با بهبود بیشتر هموگلوبین گلیکوزیله و تناسب بدن همراه است.
به افراد دیابتی باید توصیه کرد حداقل 150 دقیقه در هفته فعالیت بدنی هوازی نسبتا شدید (70-50 حداکثر ضربان قلب) انجام دهند. افراد مبتلا به دیابت نوع 2 را باید تشویق کرد تا در صورت فقدان کنتراندیکاسیون، 3 بار در هفته تمرین های استقامتی انجام دهند.
● ارزیابی بیماران دیابتی پیش از توصیه یک برنامه ورزشی
حیطه غربالگری بیماران دیابتی بدون علامت همچنان دچار ابهاماتی است و به تازگی بیانیه اجماعی انجمن دیابت آمریکا در این مورد نتیجه گیری کرده است که غربالگری روتین توصیه نمی شود. ارایه کنندگان مراقبت باید در این موارد از قضاوت بالینی خود بهره جویند. به طور مسلم باید به بیماران پرخطر توصیه نمود که با دوره های کوتاه ورزش کم شدت شروع کنند و به تدریج شدت و مدت ورزش را افزایش دهند.
ارایه کنندگان مراقبت باید بیماران را از نظر وجود وضعیت هایی که ممکن است برخی انواع ورزش را ممنوع کنند یا فرد را مستعد آسیب نمایند (مانند پرفشاری خون کنترل نشده، نوروپاتی اتونوم شدید، نوروپاتی محیطی شدید یا سابقه ضایعات پا و رتینوپاتی پیشرفته)، ارزیابی کنند. سن و سطح قبلی فعالیت بدنی بیمار را باید لحاظ کرد.
● ورزش در صورت عدم کنترل بهینه گلوکز خون
هیپرگلیسمی. در صورتی که به افراد دچار دیابت نوع 1 به مدت 48-12 ساعت انسولین نرسد و کتوتیک شوند، ورزش می تواند هیپرگلیسمی و کتوز را بدتر کند؛; بنابراین در صورت وجود کتوز باید از ورزش شدید خودداری نمود. البته در صورتی که بیمار احساس سلامت کند و کتون ادرار و یا خون منفی باشد، لازم نیست که صرفا براساس وجود هیپرگلیسمی ورزش را به تاخیر انداخت.
هیپوگلیسمی. در افرادی که انسولین و یا داروهای محرک ترشح انسولین مصرف می کنند، فعالیت بدنی در صورتی که با تغییر دوز دارو یا مصرف کربوهیدرات همراه نگردد، می تواند باعث هیپوگلیسمی شود. در این افراد اگر سطح گلوکز قبل از ورزش کمتر از 100mg/dL باشد، باید کربوهیدرات بیشتری خورد. در دیابتی هایی که تحت درمان با انسولین یا داروهای محرک ترشح انسولین نیستند، هیپوگلیسمی نادر است و به طور معمول هیچ اقدامی برای پیشگیری از هیپوگلیسمی توصیه نمی شود.
● ورزش در صورت وجود عوارض درازمدت خاص دیابت
▪ رتینوپاتی. در صورت وجود رتینوپاتی پرولیفراتیو یا رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو شدید، ورزش هوازی یا استقامتی شدید، به خاطر خطر ایجاد خونریزی زجاجیه یا جداشدگی شبکیه، می تواند کنتراندیکه باشد.
نوروپاتی محیطی. کاهش حس درد در انتهای اندام ها به افزایش خطر تخریب پوست و عفونت و تخریب مفصل (مفصل شارکو) می انجامد. بنابراین در صورت وجود نوروپاتی محیطی شدید ممکن است بهتر باشد که ورزش های بدون تحمل وزن مانند شنا، دوچرخه سواری یا ورزش های اندام فوقانی را توصیه نمود.
▪ نوروپاتی اتونوم. نوروپاتی اتونوم می تواند به خاطر کاهش پاسخ دهی قلب به ورزش، کم فشاری خون وضعیتی، اختلال تنظیم دما، اختلال دید شبانه در اثر اختلال واکنش مردمک و غیرقابل پیش بینی بودن میزان رسیدن کربوهیدرات در اثر گاستروپارزیِ; مستعدکننده به ایجاد هیپوگلیسمی، خطر آسیب یا عواض جانبی ناشی از ورزش را افزایش دهد. نوروپاتی اتونوم با بیماری های قلبی- عروقی در دیابتی ها نیز همراهی قوی دارد. افراد دچار نوروپاتی اتونوم دیابتی باید پیش از آ غاز فعالیت بدنی شدیدتر از مقداری که به آن عادت دارند، تحت ارزیابی قلبی قرار گیرند.
▪ آلبومینوری و نفروپاتی. فعالیت بدنی می تواند موجب افزایش حاد دفع پروتیین از ادرار شود. البته شواهدی دال بر این وجود ندارد که ورزش شدید، سرعت پیشرفت بیماری های دیابتی کلیه را افزاش دهد؛; بنابراین برای مبتلایان به بیماری های دیابتی کلیه احتمالا هیچ محدودیت خاصی برای ورزش کردن لازم نیست.
● ارزیابی و مراقبت های روانی- اجتماعی
▪ توصیه ها
ارزیابی وضعیت روان شناختی و اجتماعی باید بخشی مداوم از مراقبت طبی دیابت باشد. غربالگری و پیگیری روانی- اجتماعی باید حداقل شامل نگرش بیمار درباره بیماری، انتظارات بیمار از درمان طبی و پیامدهای آن، خلق (mood) و عاطفه (affect)، کیفیت عمومی زندگی و کیفیت زندگی در ارتباط با دیابت، منابع (مالی، اجتماعی و عاطفی) و سابقه روان پزشکی بیمار باشد. در صورتی که پایبندی به رژیم طبی مناسب نباشد، باید غربالگری از نظر مشکلات روانی- اجتماعی مانند افسردگی، اضطراب، اختلالات خوردن و اختلالات شناختی صورت گیرد.
احتمال دارد بیماران در هنگام تشحیص و در هنگام تغییر وضعیت طبی (برای مثال انتهای دوره ماه عسل)، وقتی که نیاز به درمان سفت و سخت آشکار باشد و هنگام بروز عوارض، دچار آسیب پذیری روان شناختی شوند.
اندیکاسیون های ارجاع به متخصص سلامت روان آشنا به درمان دیابت می توانند شامل عدم پذیرش رژیم طبی (به وسیله خود بیمار یا دیگران)، افسردگی با احتمال آسیب به خود، اضطراب ناتوان کننده (به تنهایی یا با افسردگی)، تظاهرات اختلالات خوردن و اختلال کارکرد شناختی که موجب اختلال چشمگیر قضاوت شود، باشند. ارجح آن است که ارزیابی و درمان روان شناختی را جزیی روتین از مراقبت بدانیم نه اینکه صبر کنیم تا مشکل خاصی روی دهد یا وضعیت روان شناختی بدتر شود. هر چند ممکن است پزشک احساس کند صلاحیت درمان مشکلات روا ن شناختی را ندارد، استفاده از رابطه پزشک - بیمار به عنوان اساسی برای درمان های بیشتر می تواند احتمال پذیرش ارجاع به سرویس های دیگر به وسیله بیمار را افزایش دهد. قبول اینکه احساس سلامت عاطفی بخشی از درمان دیابت به شمار می رود، مهم است.

ترجمه دکتر دامون غضنفری املشی منبع American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes 2008 Diabetes Care January 2008 31 S20 S23
هفته نامه نوین پزشکی www npjm org