مزاحم نشوید

خانم چاق 55 ساله ای با سابقه پرفشاری خون و آپنه انسدادی شدید هنگام خواب که نیازمند CPAP(1) است برای کنترل درد در پی کوله سیستکتومی روی بی دردی تحت تنظیم(2)(PCA) با مورفین قرارداده شد. تقریبا ساعت 1 صبح، 5 ساعت بعد از شروع مورفین، تعداد تنفس بیمار به 7 بار کاهش یافت (در حالی که روی CPAP بود). معاینه فیزیکی نشان دهنده سطح اشباع اکسیژن 98، فشارخون طبیعی، ضربان قلب 50 بار در دقیقه و مردمک های نوک سوزنی بود. بیمار لتارژیک بود، چشم هایش را باز می کرد و در واکنش به تکان دادن شدید، بی هدف زیر لب صدا می کرد اما هنگامی که تحریک متوقف می شد به سرعت به خواب می رفت. پرستار که نگران بود پزشک مربوطه را صدا کرد. پزشک که به خاطر صداکردنش ناخشنود به نظر می رسید، نعره زد: شما چه انتظاری دارید، وقتی که بیمار را نیمه شب از خواب عمیق بیدار می کنید، سطح عالی هوشیاری؟ طبیعی است که وی خواب آلود باشد. وی ادامه داد که من را فقط در موارد مرگ و زندگی بیدار کنید. ...  
● حرفه ای گری، آیا همیشه به معنی بودن در بهترین شرایط است؟
این مورد مشخص کننده اختلالات پیچیده ای در چهار توانایی پزشک است که بر ایمنی بیمار اثر می گذارد: حرفه ای گری، مراقبت از بیمار، روابط عمومی و مهارت های بین فردی و طبابت مبتنی بر نظام. اینکه یک پزشک هنگامی که وی را از خواب بیدار می کنند تا به یک بیمار کمک کند چگونه واکنش نشان می دهد، می تواند بهترین آزمون باشد که چقدر حرفه ا ی گری در شخصیت پزشک ادغام شده است. این مورد نمایان می سازد که چقدر اشکال در حرفه ای گری با اختلالات شناختی یا عاطفی یکی از اعضای گروه (در این مورد پزشک) ارتباط دارد و اقدام تصحیح کننده اغلب نیاز به کار گروهی برای تضمین مراقبت ایمن دارد.
دشوار است که بدانیم آیا پزشک دانش کافی برای تشخیص جدی بودن دوز بیش از حد مورفین دارد یا خیر. با توجه به اینکه رفتار خشنی در میان نبوده است، فقدان دانش می تواند خطا در قضاوت را توجیه کند. با وجود این، ابراز خشم پزشک به پرستار مطرح کننده اختلالات عاطفی است که به اختلال کارکرد شناختی منجر می شود. اینکه مورد ذکر شده اشکال منفردی در حرفه ای گری است، یا یک ویژگی شخصیتی و یا اختلالی اکتسابی تنها به این روش مشخص می شود که این واقعه را با رفتار وی در موقعیت های مشابه مقایسه کنیم.
پدیده اینرسی خواب ممکن است در این مورد اهمیت داشته باشد. اینرسی خواب، گیجی و اختلال کارکردی است که در هنگام بیدارشدن از خواب طی مرحله بدون حرکت سریع چشم در خواب(3)(NREM) اتفاق می افتد. این عدم تمرکز ممکن است 30 دقیقه پس از خواب اتفاق بیفتد و از 10 دقیقه تا حداکثر 2 ساعت پس از بیدارشدن طول می کشد. عدم تمرکز ممکن است شامل دوره های بی خوابی پس از بیدارشدن نیز باشد. اغلب ما هنگامی که ناگهان از خواب می پریم دوره کوتاهی از اختلالات شناختی را تجربه کرده ایم. این مساله چند لحظه طول می کشد که برای پردازش اطلاعات پس از یک تماس تلفنی کافی است. اولین واکنش ما ممکن است خودکار باشد، اما پس از وقفه ای اندک ما دوباره زنگ می زنیم، اطلاعات اضافه تر می خواهیم و در تصمیم مان بازنگری می کنیم. در صورتی که واکنش اولیه ما فاقد هماهنگی حسی و بی ادبانه باشد، به سرعت عذرخواهی می کنیم و اشتباه مان را در حرفه ای گری قبول می کنیم. چنین رفتار خودارزیابی و خود تصحیحی در کفایت اقدامات ما در حرفه ای گری محوری است.
● چگونه می توانیم حرفه ای گری را پیش بینی کنیم؟
غربالگری متقاضیان دانشکده پزشکی و رد برخی از دانشجویان در هر سال، برخی از آنهایی را که فاقد این ویژگی های شخصیتی و ناسازگاری با حرفه ای گری پزشکی هستند حذف می کند. با وجود این، هنگامی که دانشجویان وارد دوره آموزش می شوند، ما در آموزش حرفه ای گری پزشکی یا تشخیص و پیشگیری از تخریب آنها چندان موفق نیستیم که این امر منجر به عدم کفایت در حرفه ای گری می شود.
تخریب، نشانگانی شامل از بین رفتن شخصیت در ارتباطات با همکاران و بیماران، خستگی عاطفی، بدبینی و عدم کارایی است. این نشانگان زمانی ایجاد می شود که پزشکان زیر فشار ثابت هستند، کنترل کمی در برنامه خود دارند و نمی توانند مراقب خود باشند. تخریب با اختلال عملکرد شغلی و مشکلات سلامت ارتباط دارد و ممکن است منجر به الکلیسم و اعتیاد شود. سه چهارم رزیدنت ها در یک مطالعه تخریب شده بودند. آنها رفتار غیرحرفه ای را در ترخیص زودهنگام بیماران گزارش کردند تا کارشان را قابل اداره تر کنند و خطاهای پزشکی مرتکب شدند و به طور کامل گزینه های درمانی را با بیماران در میان نگذاشتند و به سوالات آنها پاسخ ندادند.
● طبابت مبتنی بر نظام: نظام های کشیک و آنکال
یکی از جنبه های تعیین کننده حرفه ای گری پزشکی، مسوولیت پذیری در قبال ارایه خدمات در کل دوره بیماری فرد شامل شب ها و آخر هفته ها است. وجود اشکال در اطمینان از اینکه یک پزشک با کفایت در زمان مقتضی وجود دارد یک خطای حرفه ای است. با وجود این، در دسترس بودن کافی نیست. پزشک باید از نظر شناختی هوشیار و از نظر احساسی در وضعیت خوبی باشد تا بتواند به طور مطلوب به نیازهای تماس گیرنده یا بیمار واکنش نشان دهد و انگیزه اقدام مناسب را بدون توجه به ساعت یا خواب آلودگی اش داشته باشد. به طور خلاصه، پزشکان باید هنگامی که مسوول مراقبت از بیماران هستند، بهترین شرایط را داشته باشند.
همان طور که گفته شد، منطقی نیست که یک فرد 24 ساعت از شبانه روز، 7 روز هفته و 365 روز سال در دسترس باشد. بنابراین، پزشکان باید در نظام هایی مشارکت کنند که دسترسی به پزشکان باکفایت و همچنین وجود زمان کافی برای بازگرداندن قوای جسمی و روحی را تضمین می کنند. هنگامی که درخواست خدمات تقریبا دایمی است، کشیک های محدود همراه با وجود دوره های زمانی استراحت اجباری بین کشیک ها، دسترسی به پزشکان هوشیار را تضمین می کند. هنگامی که درخواست خدمات ناپیوسته است، نظام هایی که در آن پزشکان آنکال هستند و در منزل منتظر تماس تلفنی اند، بازگشت به سر کار در هنگام نیاز، منطقی است. در موارد حد واسط، با کشیک های طولانی تر که در آن دوره هایی از خواب بدون تداخل را می توان پیش بینی کرد، جوابگو خواهند بود.
● نظام ها، کار گروهی و حرفه ای گری
حرفه ای گری واژه ای است که به واسطه محبت بدون چشم داشت و اعتماد، پذیرش صادقانه و تصحیح اشتباهات تعریف می شود. حرفه ای گری زمانی بیش از همه به چالش کشیده می شود که نیازهای بیمار با نیازهای شخصی در تضاد باشد. بنابراین، حرفه ای گری شامل خودارزیابی نیازهای فردی و مراقبت از خود است که رفاه جسمی و روحی را برای گروه پزشکی تضمین می کند.
اعضای گروه که در هدف کیفیت خدمات سهیم هستند، نقش های خاصی دارند، وظایف جداگانه ای انجام می دهند و با شرایطی که ایجاد می شود تطابق پیدا می کنند. علاوه بر این کار گروهی خوب، خطر اشتباهات فردی پزشک (یا سایر کارکنان) را کاهش می دهد که می توانند کار گروه را مختل کنند و موجب به پیامدهای خطرناک شوند. از آنجا که پزشکان مسوولیت نهایی را در تصمیم گیری تشخیصی و درمانی دارند، سایر اعضای گروه (در این مورد پرستار) در زمینه پایش عملکرد، پشتیبانی، تطبیق پذیری و برقراری ارتباط مسوولیت قبول می کنند که تضمین می کنند پیام فرستاده شده، دریافت شود.
وضعیت جسمی و ذهنی هر یک از اعضای گروه (شامل پزشکان ارشد) در یک نظام ارایه خدمات سلامت بیمارمحور و ایمن اهمیت دارد. اگرچه از خود گذشتگی پزشک اهمیت دارد، معمولا برای غلبه بر غریزه بقا هنگامی که افراد از حد ظرفیت جسمی و روحی خود فراتر می روند، کافی نیست. نظام های خدمات سلامت قابل اعتماد باید فشار کاری را با زمان به گونه ای متعادل کنند که مطمین باشند رفاه جسمی و روحی برای کارکنانشان از جمله پزشکان فراهم است.
علت ریشه ای تداخلات بیش از حد در خواب پیچیده است. پزشکان ممکن است مسوولیت بیماران را بیش از حدی که بتوانند به خوبی از پس آن برآیند. ممکن است پزشکان کافی برای برآورده کردن نیازهای مراقبتی بیماران در تخصص مربوطه وجود نداشته باشند یا اینکه نظام موجود نتواند برنامه تماس ها یا وظایف را به گونه ای تنظیم کند که از تصمیم گیری صحیح در هنگام شب و وجود زمان کافی برای خواب و استراحت اطمینان حاصل کنیم تا کارکرد روحی و ذهنی بازسازی شود.علت هرچه که باشد، وجود مشکلاتی در زمینه حرفه ای گری، برقراری ارتباط و مهارت های بین فردی در طی دوره آموزش که با اشکالات آتی در زندگی ارتباط دارند. یک مطالعه نشان داد که اقدامات رشته ای توسط بوردهای پزشکی به شدت با عدم مسوولیت پذیری مانند حضور غیرمطمین در درمانگاه یا اشکال در پیگیری قرار با بیماران و کاهش توانایی در بهبود رفتار طی دوران دانشکده پزشکی ارتباط پیدا می کند. بورد پزشکی داخلی آمریکا(1)(ABIM) مشخص کرد که رابطه ای بین نمرات پایین داده شده توسط گردانندگان برنامه حرفه ای گری طی دوره رزیدنتی و تحریم های اعمال شده توسط بوردهای تاییدکننده پزشکی در سال های بعد وجود دارد(2). علاوه بر این لوینسون (Levinson) و همکاران گزارش کردند که ارتباط با بیماران به نحوی که نتواند هم دردی را منتقل کند موجب ایجاد حس عدم مراقبت و عدم حمایت در بیماران می شود و با افزایش شکایات مربوط به طبابت نادرست ارتباط دارد.
پرستار مربوطه که از این واکنش ناراضی بوده و بی دردی تحت تنظیم بیمار (PCA) را متوقف کرده بود، با جراح تماس گرفت تا نگرانی اش را به وی ابراز کند. جراح دستور نالوکسان (نارکان) داد. بیمار به سرعت بیدار شد و تغییر وضعیت ذهنی و سرکوب تنفسی از بین رفت.
خوشبختانه، این مورد در اثر کار گروهی عالی، پیامد خوبی داشت. پرستار خطای شناختی پزشک ارشد را تخفیف داد. با وجود این، اثر رفتار غیرحرفه ای پزشک ارشد بر اعتماد و احترام گروه و همچنین اثر عوامل سیستمیک بر مشکلات حرفه ای در زیر بحث خواهد شد.
● تاکید بر حرفه ای گری در آموزش پزشکی
شورای اعتباربخشی فارغ التحصیلان آموزش پزشکی(3)(ACGME) از برنامه های رزیدنتی می خواهد که 6 قابلیت عمومی را در پزشکان آموزش دهند و ارزیابی کنند. یکی از این توانایی ها حرفه ای گری است. این قابلیت به صورت برعهده گرفتن مسوولیت های حرفه ای، تبعیت از اصول اخلاقی و نشان دادن احترام، حس هم دردی و تعهد نسبت به کار بالینی به بیماران و اعضای گروه بالینی تعریف می شود. پایش پزشکان توسط خودشان نسبت به وضعیت جسمی و روحی نیز برای حرفه ای گری لازم است، همان طور که مراقبت از خود نیز ضروری است که شامل خواب کافی برای تصمیم گیری درست است. شورای انجمن های پزشکی آمریکا در زمینه اخلاق و مسایل قانونی توجه پزشکان را به سلامت و رفاه خودشان و همچنین سلامت همکارانشان جلب می کند که ضرورتی اخلاقی است.
علاوه بر حرفه ای گری شخصی، سازمان های خدمات سلامت باید تحولی را در اقدامات و تغییر رفتار نسبت به کار پزشکان ایجاد کنند. ضعف و خستگی جسمی یا روحی باید خطرات غیرقابل قبول برای خدمات ایمن باشند نه نشانه تعهد. با توجه به اثرات مخرب خستگی که منجر به تخریب رزیدنت مربوطه و مشکلاتی در ایمنی بیماران می شود، ACGME تمام برنامه های آموزشی را ملزم می سازد که به هیات علمی و رزیدنت های خود آموزش دهند که نشانه های خستگی را بشناسند و سیاست هایی را تدوین کنند و به کار گیرند تا با اثرات منفی بالقوه پیشگیری و مقابله کنند. این سیاست ها شامل محدودکردن ساعت کار خاص هر رشته برای رزیدنت های و فلوها به 80 ساعت در هفته، 30 ساعت کار مداوم بدون استراحت و حداقل یک روز از هر 7 روز استراحت است.
برخی اساتید پزشکی ابراز نگرانی می کنند که تاکید بر مراقبت پزشکان از خود و داشتن ذهنیت کار شیفتی ممکن است با ارتباط بین پزشک و بیمار تداخل کند و حرفه ای گری پزشکی را از بین ببرد. این نگرانی ها، مشکل عمده تر تخریب ناشی از خستگی، افسردگی و واکنش های حسی بروز کرده به صورت بدبینی یا خشم را نادیده می گیرد که به جدایی و عدم ارتباط حسی با بیماران منجر می شود. اینها خطرات جدی تری در کیفیت خدمات به بیمار هستند تا عدم ارایه مستمر خدمت به بیمار توسط یک پزشک واحد و این امر با مطالعات گزارش شده توسط خود رزیدنت های تخریب شده و از بین رفتن مشکلات جدی در کیفیت خدمات پس از محدود کردن ساعت کاری کارکنان سلامت نشان داده شده است.
● ارزیابی حرفه ای گری در دانشجویان
تعیین و ردیابی حوادث اساسی در زمینه رفتار غیرحرفه ای، همانند موردی که گفته شد، روشی اساسی برای ردیابی حرفه ای گری است. روش دیگر ارزیابی که برای دانشجویان پزشکی و رزیدنت ها استفاده می شود، گرفتن نمره رفتار حرفه ای از همکاران، پرستاران، اپراتورهای تلفن و سایر اعضای گروه است، برای مثال بوردهای معاینه کنندگان پزشکی در حال آزمون پیمایشی برای استفاده در دانشکده های پزشکی است. Mini-CEX حرفه ای گری، چک لیستی از رفتارهای مهم است که اعضای هیات علمی استفاده می کنند تا به عملکرد نمره بدهند و فیدبکی برای دانشجویان و رزیدنت ها درباره ارتباطات حرفه ای مشاهده شده طی مواجهه با بیمار فراهم کنند. ارزیابی های بالینی استاندارد شده عینی، آزمون هایی هستند که در آنها بیماران استاندارد شده به ارتباط برقرارکردن دانشجو یا رزیدنت و مهارت های بین فردی آنها در زمینه انسانیت و بحث های اخلاقی با بیماران نمره می دهند. آموزش و ارزیابی تکوینی حرفه ای گری را می توان در سطح دانشجویان یا گروه طبابت کننده و از طریق تحلیل علت ریشه ای وقایع حیاتی و انعکاس آن بر عمل انجام داد که تحلیل هدایت شده وقایع، علل و پیامدها، اثرات احساسی بر شرکت کنندگان و اینکه چگونه تجارب ممکن است تصمیم گیری را برای اقدامات آینده شکل دهند، در بر می گیرد.
● چه قدم هایی را هر یک از کارکنان مراقبت های سلامت باید در این موقعیت بردارد؟
در این مورد، پرستار باید خطای در قضاوت و حرفه ای گری را از طریق فرآیند ارتقای کیفیت گزارش کند که ارزیابی پزشک ارشد را از نظر تخریب روحی توصیه می کند. این گزارش می تواند رفتار غیرحرفه ای را در سطوح مختلف ثبت کند:
1) اشکالات موجود در احترام به قضاوت و نگرانی هر عضوی از گروه،
2) اشکال در ارزیابی اختلالات شناختی خود که در اثر مشکلات مربوط به خواب یا سایر اختلالات ایجاد می شود
3) اشکال در پشتیبانی از مسوولیت های عضو فلوی گروه. در یک گروه با عملکرد خوب، یک جلسه گروهی در مورد کیفیت خدمات در پی این واقعه می تواند فرصتی را فراهم کند تا نظامی را طراحی کنیم و از کفایت حرفه ای تمام اعضای گروه اطمینان حاصل کنیم.
مراقبت شخصی از یک پزشک غیرحرفه ای باید از طریق یک برنامه ارتقای حرفه ای پزشکی مدیریت شود. در یک گروه با عملکرد خوب، رفتار غیرحرفه ای را می توان به عنوان جنبه ای مرسوم از ارتقای کار گروهی برای ایجاد اعتماد میان اعضای گروه هدف قرار داد. متاسفانه شواهدی وجود دارد که پزشکان دارای بیشترین خطر از نظر نقص در حرفه ای گری در پی موقعیت های کاری فردی و غیرگروهی هستند.
در موقعیت های پزشکی، تفاوت توان میان پزشک و سایر اعضای گروه ممکن است اداره رفتار غیرحرفه ای را به نحوی متوازن دشوار سازد. این امر به نادیده گرفتن نمونه های مهمی از رفتار غیرحرفه ای و گزارش های پزشکان به کارکنان پزشکی، بوردهای تاییدکننده یا سایر مراجعی می شود که بیشتر به اقدام علاقه دارند تا لکه گیری کارها. اگرچه همیشه نیاز به محافظت از بیماران وجود دارد و برخی از موارد رفتار غیرحرفه ای آن قدر ناخوشایند هستند که این نوع رویکرد منضبط مناسب است، نکته منفی این مسیر آن است که اغلب به مخفی کاری، تقابل و حتی کشیده شدن کار به دادگاه منجر می شود. رویکرد به مسایل حرفه ای گری ابتدایا به عنوان مشکلات بالقوه نظام ها که می توان آنها را با تغییراتی در نظام آموزش حرفه ای گری ترمیم کرد، اغلب به پیامدهای مطلوب از نظر ایمنی، خدمات با کیفیت و ارتباطات کاری متوازن منجر می شود. فرهنگ عدم سرزنش و مسوولیت پذیری نظام در قبال مسایل ایمنی بالقوه یا واقعی می تواند تبادل نظر را در زمینه علل ریشه ای رفتار غیرحرفه ای امکان پذیر سازد.
اگرچه ما نمی توانیم مطمین باشیم که علت ریشه ای رفتار غیرحرفه ای در این مورد چیست، اما می توانیم تقریبا یقین داشته باشیم که تخریب روحیه پزشک عامل مداخله گر مهمی است. پیشگیری از تخریب، مسوولیت همه پزشکان و سازمان های خدمات سلامت است که در آنها کار می کنند. (برای منابع به کادر1 مراجعه کنید). ارتقای رفاه پزشکان جنبه ای جدید از طبابت مبتنی بر نظام و حرفه ای گری است که پیاده سازی آن در سال های اول آموزش شروع شده است. حرفه ای گری نوین از پزشک می خواهد که روش های بازسازی فردی، هوشیاری عاطفی، ارتباط با نظام های حمایتی اجتماعی و حس تبحر و درک را در کارشان تقویت کنند. سرمایه گذاری در آموزش حرفه ای گری و مراقبت پزشک از خود می تواند به جلوگیری آتی در طول زندگی در برخی موارد کمک کند.

منبع Duffy FD Cassel CK Do not disturb October 2007 http www webmm ahrq gov case aspx ترجمه دکتر رضا غلامی خوجین
هفته نامه نوین پزشکی