عفونت چشمی

● شرح حال:  
پسر بچه 13 ساله با تاری دید 2 طرفه، چشمان قرمز، احساس جسم خارجی و ترس از نور و درد خفیف از چند هفته قبل مراجعه، چشم بدون خارش و ترشح بود.
سابقه ی بیماریهای داخلی، جراحی و چشم نامشخص بود. از نظر واکسیناسیون سابقه ی خوبی داشت و حساسیت دارویی نداشت و هیچگونه داروی موضعی یا خوراکی مصرف نمی کرد. بهترین دید اصلاح شده 60/20 در چشم راست و 40/20 در چشم چپ بود و در اسلیت لامپ واکنش فولیکولر در ملتحمه ی پلکی 2 طرف وجود داشت.
ملتحمه ی چشم به طور خفیف قرمز بود و میکروپانوس در قسمت فوقانی قرنیه ی هر دو چشم موجود بود ++ سلول و فلر دو طرفه موجود بود عدسی ویتره ی قدامی هر دو چشم طبیعی بود. لنفادنوپاتی وجود نداشت.
● تشخیص:
بیمار از هرگونه علایم دستگاه تنفس فوقانی، حساسیت فصل و یا استفاده از داروی جدید و یا قطر ه ی چشمی، راش، نشانه های گوارشی، ضربه به چشم و یا مصرف لنز تماسی مبری بود.
مادر کودک اظهار می داشت که نامبرده به علت درد زانو و ورم ساق پا از چکمه استفاده نموده و مبتلا به اختلال ادراری و هماتوری بوده است. پس از مشاهده و ارزیابی توسط متخصص روماتولوژی اطفال و یافته های آزمایشگاهی تشخیص سندرم رایترز داده شد و درمان استروییدی شروع شد.
سندرم رایترز همراه با کراتوکونژنکتیویت با ماگزتیرول (مخلوط نیومایسین - پلی مکیسین B و دگزامتازون) 3 بار در روز و هیوسین (اسکوپولامین) 2 بار در روز در هر دو چشم و تا یک هفته بعد پیگیری شد.
بیمار از نظر HLAB27 منفی بود. سندرم رایترر (R.S) به طور کلاسیک شامل تریادورم ملتحمه، آرتریت و اورتریت غیر سوزاکی است و غالباً; به صورت نادر هر 3 علامت با هم دیده می شود.
R.S در افراد مذکر جوان دیده می شود. شایعترین تظاهرات چشمی ورم ملتحمه است. غالباً; همراه با ترشح مخاطی بدون لنفادنوپاتی جلوی گوشی است. کراتیت نقطه یی اپی تلیالی گاهی همراه با ارتشاح پلیومرفیک زیر اپی تلیوم چند کانونی در قسمت میانی محیطی قرنیه به صورت میکروپانوس دیده می شود.
اوتیت حاد غیر گرانولوماتوی قدامی غالباً; دیده می شود که گاهی تا ویتره قدامی گسترش می یابد. این یافته ها غالباً; 2 طرفه ولی غیر متقارن بوده، گلوکوم ثانویه ی زاویه بازتابش از التهاب اتاق قدامی، اپی اسکلریت وکوروییدیت مولتی فوکال محتمل اما غیر شایع است.
● علایم سیستمی شامل:
تب، کاهش وزن، تغییرات پوست وناخن وهیپرکراتوز است. التهاب در سر آلت مردان و سرویسیت در خانمها و ضایعات مخاطی دهان بدون درد دیده می شود. یافته های مشخص پوستی Keratoderma Blennorrhagica که شامل پاپول، وزیکول پوستی روی آرنج یا روی پاها است. آرتریت در زانو ، قوزک پا و مچ بوده وتمایل به جابه جایی و عدم تقارن داشته وگاهی راجعه است.
ناتوانی دایمی به علت اسکلتی عضلاتی در 20% بیماران دیده می شود.
● اتیولوژی:
تستهای آزمایشگاهی مانند آنتی ژن HLAB27 حامی تشخیص R.S بوده و بیش از 75 درصد بیماران HLAB 27 مثبت دارند.
عفونت گوارشی ناشی از باکتری کامپیلوباکتر، سالمونلا ، شیگلا و ویرسینیا سبب پیشرفت بیماری R.S گردیده نقش کلامیدیا در عفونت ادراری تناسلی به عنوان یک عامل اتیولوژیک در پیشرفت بیماری R.S مورد تردید است.
● تشخیص افتراقی:
تشخیص افتراقی کدورت قرنیه ی محیطی شامل ویروسی (ویروس تب خال، آدنوویروس) باکتریال (کلامیدیا - نیسریا) آلرژیک (آتوپیک، بهاره). کراتوکونژنکتیویت، استافیلوکوک، ورم ملتحمه فلیکتن اولسر، کراتیت رزاسه، کراتیت محیطی زخمی که غالباً; ثانویه به بیماری های کلاژن عروقی است.
● ورم ملتحمه ویروسی:
غالباً; با عفونت تنفسی فوقانی آغاز شده وهمراه با سوزش، احساس جسم خارجی، پرخونی ملتحمه و واکنش فولیکولر، ترشح مخاطی سروزی ولنفادنوپاتی جلوی گوش است.
دید معمولاً; بدون تغییر بوده و یا خیلی کم تغییر می کند. کراتوکونژنکتیویت تبخالی با کاهش دید، کاهش حساسیت قرنیه درد چشم، سوزش، احساس جسم خارجی، لنفادنوپاتی جلوی گوشی و گاهی وزیکولهای پوستی در اطراف چشم می باشد کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک ناشی از آدنوویروس تیپ 8 و 19 باعث ارتشاح زیر اپی تلیالی می شود که خود سبب اسکار گردیده و در صورتی که در محور بینایی اتفاق بیفتد روی دید اختلال ایجاد خواهد کرد.
● ورم ملتحمه باکتریایی:
معمولاً; با کاهش دید همراه است، احساس جسم خارجی، ترشح مخاطی چرکی، پرخونی ملتحمه همراه با واکنش پاپیلر، به جز عفونت کلامیدیایی که درآن واکنش فولیکولار خصوصاً; در ملتحمه ی پلک فوقانی ظاهر می شود.
ورم ملتحمه سوزاکی فوق حاد غالباً; همراه با پاپی مشخص، ترشح چرکی شدید، لنفادنوپاتی جلوی گوش، ورم پلک و در واقع این بیماری از اورژانس های چشم پزشکی بوده و نیاز به درمان فوری و شدید با آنتی بیوتیک وریدی و موضعی دارد چرا که Nisseria ممکن است سبب نفوذ در قرنیه و پارگی آن گردد.
● ورم ملتحمه آلرژیک:
این بیماران از خارش شدید و ترشح آبکی شاکی و معمولاً; در سابقه ی خود آلرژیهای فصلی را ذکر می کنند. علایم شامل کیموزیس همراه با واکنش پاپیلر و گاهی ورم اطراف چشم می باشد.
آنهایی که به کراتوکونژنکتیویت آتوپیک مبتلا هستند غالباً; از ترشحات غلیظ شکایت داشته و در سابقه ی خود Atopy دارند. زخم های قرنیه و نقاط سفید رنگ در نزدیک لمب به نام نقاط Hornert Rantas Dots مشخصه ی بیماری است.
● کراتیت استافیلوککی حاشیه یی:
یک واکنش فوق حساسیتی به آنتی ژن استافیلوکک طلایی است که همراه بلفاریت مزمن دیده می شود. ارتشاح زیر اپی تلیالی غیر عفونی موضعی، نتیجه ی واکنش آنتی بادی میزبان است که در حاشیه ی قرنیه بوده و به وسیله ی یک منطقه ی شفاف از ناحیه ی لمب جدا می شود.
همراه بودن آن با بلفاریت مزمن سبب ارتشاحاتی می شود که غالباً; در ساعت 2، 4، 8 و 10 قرنیه دیده می شود. ضایعات با فلورسیین رنگ نمی گیرند و چشم معمولاً; آرام است.
● ورم ملتحمه Phlyctenular:
با ارتشاحات (Infiltrates) موضعی، استریل در ملتحمه ی چشمی همراه است. بدون همراهی منطقه ی شفاف در حاشیه ی قرنیه یا لمب بوده و چون که اپی تلیوم آسیب پذیر است این ارتشاحات با فلورسیین رنگ می پذیرند. به طور کلاسیک فلیکتنوز با واکنش فوق حساسیتی تیپ 4 به بیماری سل ایجاد شده اما ممکن است واکنش فوق حساسیتی به استافیلوکک یا قارچ ها و ویروس هم باشد.
● رزاسه:
همراه با اختلال در عمل غدد سباسه ی پوست صورت و پلک هاست. ترشح سبوم اضافی پلک ها مسبب بلفاریت مزمن است که خود سبب ورم ملتحمه ی مزمن، ارتشاح حاشیه ی قرنیه، زخم استریل، اپی اسکلریت و حتی ایریدوسیکلیت می گردد. کراتیت رزاسه ی مزمن ممکن است سبب نورگ زایی قرنیه و اسکار گردد.
● کراتیت زخمی حاشیه یی:
که همراه است با بیماریهای سیستم ایمنی، عروقی کلاژن همانند سندرم شوگرن و آرتریت روماتویید، گرانولوماتوز واگنر، پلی آرتریت نودوزا، لوپوس اریتماتو، اسکلرودرما، پلی کوندریت راجعه و بیماریهای التهابی دیگر مثل بیماری بهجت.
▪ علایم چشمی عبارتند از:
پرخونی ملتحمه ، ارتشاح حاشیه ی قرنیه و نازک شدن استروما.
▪ اداره ی بیماری:
درمان R.S که همراه با کراتوکونژنکتیویت است شامل استفاده ی مکرر از قطره ی استروییدی و سیکلوپلژیک در صورتی که التهاب اتاق قدامی مشخص باشد اضافه می شود و یک آنتی بیوتیک موضعی به منظور هرگونه بیماری اپی تلیوم قرنیه و حفاظت ثانویه در برابر عفونت و پیگیری خوب و درمان بیماری سیستمی با کمک روماتولوژیست یا متخصص داخلی.
با درمان صحیح ضایعات قرنیه ظرف چند ماه بدون هیچگونه اسکار و عروق خونی بهبود می یابند. درکودک نامبرده پس از چندین هفته درمان های فوق الذکر بهترین دید وی در هر دو چشم 20/20 بود. اتاق قدامی آرام وارتشاح زیر اپی تلیال در هر 2 طرف رفع شده بود.

دکتر محمدحسین کوچک زاده چشم
هفته نامه پزشکی امروز