پیشگیری و درمان بیماری های آمیزشی

مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها اخیرا ویرایش جدیدی از راهکارهای پیشگیری و درمان بیماری های آمیزشی منتشر کرده اند. یک راهبرد جدید درمانی، استفاده از آزیترومایسین به عنوان درمان دارویی اولیه و نه جایگزین، برای زنان باردار مبتلا به عفونت با کلامیدیا تراکوماتیس است. عفونت با نایسریاگونوره آ مقاوم به کینولون در ایالات متحده همچنان در حال افزایش است؛; از این رو، کینولون دیگر برای درمان این نوع عفونت توصیه نمی شود. درمان زودرس شریک جنسی در هنگام مخاطب قرار گرفتن پزشکان در مورد لزوم درمان شرکای جنسی بیمارانی که عفونت با نایسریاگونوره آ یا کلامیدیا تراکوماتیس در آنها تشخیص داده شده، گزینه دیگری را پیش روی آنها قرار می دهد. در حال حاضر تینیدازول در ایالات متحده موجود است و می توان از آن برای درمان تریکومونیازیس، شامل موارد مقاوم به مترونیدازول، استفاده کرد. دوره های کوتاه تری از درمان ضدویروسی برای درمان دوره ای هرپس تناسلی راجعه قابل استفاده است. به علت وجود مقاومت فزاینده، در صورت استفاده از آزیترومایسین به عنوان درمان جایگزین سیفیلیس اولیه یا ثانویه، پیگیری دقیق بیمار ضروری است. میزان ابتلا به لنفوگرانولوم ونروم در هلند به طور غیرمنتظره ای افزایش یافته و از این رو در ایالات متحده نیز لازم است که پزشکان همچنان مراقب علایم این بیماری باشند. مراکز کنترل و پیشگیری بیماری ها (CDC)(1) اخیرا راهکارهای روزآمدی برای پیشگیری و درمان بیماری های آمیزشی(2) منتشر کرده اند. این راهکارها با استفاده از مروری نظام مند روی شواهد به دست آمده از زمان انتشار راهکارهای سال 2002، به علاوه مشاوره با صاحب نظران تنظیم شده اند.  
● آموزش سلامت
آموزش و مشاوره راهبردهای اصلی در پیشگیری و کنترل بیماری های آمیزشی هستند. ارزیابی بیمار از این لحاظ دربرگیرنده توجه به مسایل کلیدی سلامت جنسی است، که از آنها تحت عنوان پنج P یاد می شود: شرکای جنسی (Partners)، پیشگیری از بارداری (Prevention of pregnancy)، محافظت در برابر بیماری های آمیزشی (Protection against STDs)، نوع رفتار جنسی (Practices) و سابقه قبلی بیماری های آمیزشی (Past history of STDs). اشاره به این اطلاعات در گفتگو با بیمار برای پزشک این فرصت را فراهم می آورد که ضمن درنظر گرفتن عوامل خطرزا و اهداف مدنظر مختص هر بیمار، مشاوره و آموزش را به وی ارایه دهد. به کارگیری مصاحبه های انگیزشی (motivational interviewing) بر رفتارهای اختصاصی بیمار متمرکز است و بر حرکت به سمت اهدافی برای کاهش خطر که متناسب با شرایط فردی هر بیمار و قابل دسترسی باشند تاکید بیشتری دارد. علایم و تشخیص موارد منتخب بیماری های آمیزشی در جدول 1 فهرست شده اند
به علاوه، یک جلسه ویزیت به منظور غربالگری، تشخیص یا درمان بیماری های آمیزشی، فرصت آموزش بیمار درباره ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) را برای پزشک فراهم می کند. بیماران ممکن است از این امر آگاه نباشند که وجود یک عفونت آمیزشی، در صورت مواجهه با HIV، ممکن است انتقال این ویروس را تسهیل کند. از آنجایی که برخی بیماران HIVمثبت از وضعیت خود بی خبرند، در حال حاضر CDC غربالگری از نظر HIV را در تمام مراکز ارایه خدمات سلامت توصیه می کند. هرچند ممکن است بیماران تصمیم بگیرند که مورد آزمایش قرار نگیرند، اخذ رضایت مکتوب برای انجام این آزمایش دیگر توصیه نمی شود (مگر این که مقررات ایالتی الزام آور باشند).
● کلامیدیا تراکوماتیس
کلامیدیا تراکوماتیس شایع ترین بیماری عفونی است که در ایالات متحده گزارش می شود، به طوری که در سال 2004 حدود یک میلیون مورد این عفونت گزارش شد. موارد کمی از توصیه های مربوط به درمان افراد مبتلا به عفونت کلامیدیا تراکوماتیس تغییر کرده اند؛; با این حال، آزیترومایسین (Zithromax)، اکنون به جای درمان جایگزین، به عنوان درمان اولیه در زنان باردار توصیه می شود و نسبت به دیگر داروها ارجح است (جدول 2). این تغییر به این علت اعمال شد که شواهد اخیر آزیترومایسین را به عنوان دارویی بی خطر و مؤ;ثر در بارداری مطرح کرده اند.
● نایسیریا گونوره آ
از زمان انتشار راهکارهای سال 2002 برای درمان عفونت های آمیزشی، میزان مقاومت نایسریاگونوره آ به کینولون ها کماکان افزایش یافته است. با افزایش مقاومت، توصیه های درمانی نیز مجددا تغییر می کنند. توصیه های پیشین روی سطوح بالای مقاومت در نواحی آسیا و اقیانوسیه، کالیفرنیا، هاوایی و برخی جمعیت های خاص در ایالات متحده (مانند مردانی که با مردها رابطه جنسی دارند) متمرکز بودند. در سال 2004، 8 / 6 % ایزوله های جمع آوری شده توسط پروژه مراقبت پیگیرانه ایزوله های گونوکوکی CDC(1) به سیپروفلوکساسین (Cipro) مقاوم بودند؛; وقتی نمونه های مربوط به کالیفرنیا و هاوایی کنار گذاشته شدند، 6 / 3 % ایزوله ها مقاوم بودند. نایسریاگونوره آ مقاوم به کینولون در مردانی که با مردها رابطه جنسی دارند (8 / 23 %) شایع تر از مردانی است که منحصرا با زن ها رابطه جنسی دارند (9 / 2%)؛; با این حال، میزان مقاومت نایسریاگونوره آ به کینولون ها در افرادی که با جنس مخالف رابطه دارند همچنان در حال افزایش است. در مردانی که با زن ها رابطه جنسی دارند، شیوع این عفونت از 9 / 0% در سال 2002 به 8 / 3% در سال 2005 افزایش یافت و داده های اولیه مربوط به شش ماه اول سال 2006 حاکی از افزایش آن به 7 / 6 % بود. راهکارهای جدید این تغییرات را منعکس کرده اند(جدول 3)، به طوری که کینولون ها دیگر برای درمان عفونت با نایسریاگونوره آ توصیه نمی شوند.
● درمان زودرس شریک جنسی
توصیه به درمان شرکای جنسی افرادی که در آنها یک عفونت آمیزشی تشخیص داده شده به منظور کاهش خطر عفونت مجدد و کاستن از بروز و شیوع عفونت های آمیزشی در شبکه های اجتماعی کار استانداردی است. هدف اولیه این است که شریک جنسی بیمار به منظور آزمایش، درمان و آموزش توسط پزشک ویزیت شود. با این حال، ممکن است موقعیت های بالینی وجود داشته باشند که انجام این کار در آنها امکان پذیر نباشد (مثلا به دلیل مشکلات بیمار، شریک جنسی وی یا محدودیت منابع). در چنین شرایطی، CDC به پزشکان توصیه می کند که درمان زودرس شریک جنسی را مد نظر قرار دهند. درمان زودرس شریک جنسی عبارت است از درمان شرکای جنسی افرادی که یک عفونت آمیزشی در آنها تشخیص داده شده بدون انجام ارزیابی یا مشاوره برای پیشگیری. این کار معمولا با ارایه درمان مناسب به بیمار به منظور دادن به شریک جنسی خود انجام می گیرد. سه کارآزمایی شاهددار تصادفی شده با حمایت CDC پیامدهای رفتاری و بالینی درمان زودرس شریک جنسی را با برنامه های سنتی درمان از طریق بیمار یا ارجاع به پزشک مقایسه کرده اند. به طور خلاصه، شواهد به دست آمده به نفع درمان زودرس شریک جنسی به عنوان یک گزینه در بیماران مبتلا به عفونت نایسریاگونوره آ یا کلامیدیا تراکوماتیس است؛; با این حال، مهم است که پزشکان از الزامات قانونی ایالت خود در این زمینه آگاه باشند.
● تریکومونیازیس
از زمان انتشار راهکارهای سال 2002 برای درمان عفونت های آمیزشی، گزینه های درمانی و تشخیصی برای تریکومونیازیس باز هم ارتقا یافته اند. اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) تینیدازول (Tindamax)، نوعی نیتروایمیدازول مشابه مترونیدازول (Flagyl) را برای درمان تریکومونیازیس تأ;یید کرده است. مروری بر کارآزمایی های شاهددار تصادفی شده پیشنهاد می کند که تینیدازول معادل یا بهتر از مترونیدازول است، به طوری که میزان بهبود با رژیم توصیه شده مترونیدازول 95 % 90% و با رژیم توصیه شده تینیدازول 100 %-86 % بود (جدول 4). به علاوه، تخمین زده می شود که حدود 5% 5 / 2% ایزوله های تریکوموناس واژینالیس در حال حاضر سطوحی از مقاومت به مترونیدازول را نشان می دهند. تینیدازول نیمه عمر سرمی بیشتر و نفوذ بهتری به بافت های ادراری ـ تناسلی دارد، که این امر آن را به عنوان درمانی بالقوه برای تریکومونیازیس مقاوم به مترونیدازول مطرح می کند. گزینه های تشخیصی برای تریکومونیازیس نیز گسترش یافته اند. هرچند شایع ترین روش تشخیصی برای تریکومونیازیس بررسی میکروسکوپی ترشحات واژینال است، حساسیت این روش تنها 70 % 60% است. سایر آزمون های قابل انجام بر بالین(1) که مورد تأ;یید FDA هستند عبارتند از آزمون سریع اوسوم برای تریکوموناس(2) که از فناوری کاغذ تشخیصی با جریان مویینگی کروماتوگرافی(3) استفاده می کند و آزمون شناسایی میکروب BD Affirm VPIII (4) که یک آزمون با پروب اسیدنوکلییک است. هر دو آزمون بیش از 83 % حساسیت دارند و بیش از 97% اختصاصی هستند؛; با این حال، نتایج مثبت کاذب در نواحی با شیوع کم بیماری منشأ; نگرانی هستند.
● ویروس هرپس سیمپلکس تناسلی
بیشتر افراد مبتلا به عفونت با ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) تناسلی نشانه های بالینی این بیمار را بروز نمی دهند. با این حال، درمان ضدویروسی در افراد واجد علایم بالینی تا حدودی علایم را تخفیف می دهد و به علاوه از بار ویروس و توان بالقوه آن برای انتقال می کاهد. سایر جایگزین ها برای درمان دوره ای HSV تناسلی راجعه مستلزم دوره درمان کوتاه تری هستند (1 یا 2 روز درمان در مقابل 5 روز) . درمان سرکوب کننده می تواند عود HSV تناسلی را در بیماران با حداقل 6 عود در سال تا حد 80% 70% کاهش دهد؛; با این حال، در ویرایش جدید راهکارها، تأ;کید بیشتری بر استفاده از درمان سرکوب کننده برای کاستن از انتقال بیماری شده است. در یک مطالعه، درمان روزانه با 500 میلی گرم والاسیکلوویر (Valtrex) میزان انتقال ویروس را در افرادی که با جنس مخالف رابطه جنسی دارند کاهش داد. به بیماران مبتلا به HSV توصیه می شود که بدون توجه به تعداد موارد عود در سال درمان سرکوب کننده را به عنوان بخشی از راهبرد کلی در کاهش انتقال در نظر بگیرند.
● سیفیلیس
در سال 2005 میزان سیفیلیس اولیه و ثانویه برای پنجمین سال متوالی به بیشترین سطح خود از سال 1997 رسید (8.176 مورد گزارش شد). پنی سیلین G بنزاتین همچنان به عنوان درمان اولیه آنتی بیوتیکی توصیه می شود راهکارهای CDC همچنین شامل بحثی درباره درمان با داکسی سیکلین (Vibramycin)، تتراسیکلین و سفتریاکسون (Rocephin) در بیماران حساس به پنی سیلین است. استفاده از آزیترومایسین نیز مورد بحث قرار گرفته است. هرچند مطالعات پیشین پیشنهاد می کردند که تجویز آزیترومایسین به صورت تک دوز 2 گرمی ممکن است مؤ;ثر باشد، بروز موارد متعددی از شکست درمان، به علاوه موارد گزارش شده از مقاومت ایزوله ها به آن پیشنهاد می کنند که در صورت استفاده از آزیترومایسین، پی گیری نزدیک بیمار ضروری است.
● لنفوگرانولوم ونروم
لنفوگرانولوم ونروم ناشی از واریان های سرولوژیک L1، L2 یا L3 کلامیدیا تراکوماتیس است. هرچند این بیماری هنوز در ایالات متحده و کشورهای اروپای غربی ناشایع است، در سال 2004 در هلند افزایش قابل ملاحظه موارد آن در مردانی که با مردها رابطه جنسی دارند مشاهده شد. واکنش CDC به این افزایش به صورت افزودن اطلاعاتی درباره تظاهرات بالینی لنفوگرانولوم ونروم به راهکارها بود. این تظاهرات می تواند شامل یک پاپول غیرحساس در محل تلقیح که ممکن است بعد از 30 3 روز زخمی شود و نشانه های پروکتوکولیت (مانند ترشح موکویید یا خونی، درد مقعد، یبوست، تب و زورپیچ) در بیماران دارای سابقه مواجهه رکتال با باکتری باشد. وقوع این علایم در بیماران در معرض خطر نشان دهنده لزوم ملاحظات تشخیصی و درمانی بیشتر است. از آنجایی که کشت و آزمون تقویت اسید نوکلییک برای لنفوگرانولوم ونروم با منشأ; کلامیدیا تراکوماتیس اختصاصی نیستند، تشخیص اغلب بالینی است. اگر بیمار علامت دار باشد و نیاز به تعیین تیپ اختصاصی عامل بیماری زا را باشد، اغلب تماس با ادارات ایالتی یا محلی سلامت لازم است. CDC همچنان توصیه می کند در صورتی که علایم یا نتایج آزمون ها مطرح کننده لنفوگرانولوم ونروم باشند، از یک دوره سه هفته ای داکسی سیکلین استفاده شود، هرچند اریترومایسین نیز یک درمان جایگزین برای بیماری است

مترجم دکتر کیوان شلیله
هفته نامه نوین پزشکی