صرع در سالمندان

احتمال بروز صرع بعد از 50 سالگی افزایش می یابد و خطر بروز صرع بعد از هر دهه افزایش سن، در سنین سالمندی بیشتر افزایش خواهد داشت. شیوع بروز اولین حملة تشنج در افراد 59-40 ساله، 59-52 نفر در هر صد هزار نفر است ولی از سن 60 سالگی به بعد این شیوع به 127 نفر در هر صدهزار نفر می رسد. در میان افراد 65 سال به بالا شیوع صرع فعال 5/1% است، حدوداً; 2 برابر افراد جوان. از آنجا که جمیعت مسن جامعه رو به افزایش است افراد بیشتری در معرض تجویز داروهای ضدصرع هستند.  
علت بروز صرع در سالمندان با جوانان تفاوت دارد. بیشترین علت بروز صرع در سنین بالا سکته است که 40-30% علل شناخته شده را شامل می شود. تومور مغزی، ضربه به سر و بیماری آلزایمر علل اصلی دیگر صرع در سالمندان هستند. در حدود نیمی از موارد علت دقیق مشخص نمی شود و به عنوان علت مشکوک به سالمندی تشخیص گذاشته می شود. در حالی که بیشتر سالمندان تشنج موضعی پیچیده دارند. گذاشتن تشخیص دقیق مشکل است زیرا پزشکان معمولاً; تصور می کنند که تنها رعشه یا اختلالات تکان دهنده می تواند تشنج باشد و اختلال در هوشیاری یا گیجی به تنهایی تشنج محسوب نمی شود.
ارزیابی نتایج درمان و مسمومیت با داروهای ضدصرع در بیماران سالمند الزامی است زیرا ارزیابی میزان تشنج در این بیماران گاهی بسیار مشکل است. علایم و نشانه های مسمومیت گاهی به علل دیگر (برای مثال، بیماری آلزایمر و سکته و...) یا عوارض داروهای دیگر نسبت داده می شود و بیماران سالمند شاید نتوانند به خوبی مشکلاتشان را اطلاع داده یا منتقل کنند. توجه ویژه برای ارزیابی بیماران سالمند که تحت درمان با داروهای ضدصرع قرار دارند موردنیاز است. خانوادة این بیماران باید بدانند که بسیاری از علایم مصرف بیش از حد دارو به راحتی می تواند با عوارض ناشی از پیری اشتباه شود، این علایم عبارتند از: اختلال حافظه، لرزش، گیجی، افتادن به علت اختلال تعادل، خواب آلودگی.
تشنج و استفاده از داروهای ضدصرع در سرای سالمندان بسیار متداول است. داده های زیادی از خانه های سالمندان (در امریکا) که شامل اطلاعات تشخیص در مورد تمامی بیماران بالای 65 سال مقیم در سرای سالمندان است نشان می دهد که در سال 2001 در امریکا، 10% افراد مقیم سرای سالمندان داروهای ضدتشنج دریافت می کردند. از این 10%، برای حدود 7% تشخیص صرع گذاشته شده و 3% به علت اختلالات رفتاری و یا درد، از داروهای ضدتشنج استفاده می کنند. یک و نیم میلیون نفر از سالمندان در امریکا مقیم خانة سالمندان هستند که صد و پنجاه هزار نفر از ایشان داروی ضدصرع مصرف می کنند.
غلظت دارو های ضدصرع در مغز، عامل ایجاد اثرات ضدصرع و علایم مسمومیت با داروهای ضدصرع است. به همین دلیل اندازه گیری سطح داروهای ضدصرع می تواند برای هدایت درمان مفید باشد. در روش های معمول اندازه گیری غلظت داروهای ضدصرع، غلظت کلی دارو در خون اندازه گیری می شود ولی این غلظت شامل میزان دارو در قسمت سرم (میزان ازاد دارو یا مقدار باندنشده) به علاوة میزان داروی متصل به پروتیین (یابانده شده) است اما، تنها میزان آزاد دارو در سرم معادل با غلظت دارو در محل اثر آن در مغز است. بنابراین اندازه گیری غلظت آزاد دارو بهترین اندازه گیری برای اثر دارو است.
در حالی که اندازه گیری سطح آزاد دارو نیازمند یک اقدام ویژه با قیمتی معادل 2 برابر تست معمول تعیین غلظت دارو است ولی همچنان بهترین ارتباط را با میزان پاسخ به دارو دارد. بیشتر داروهای ضدصرع زیاد متصل به پروتیین های سرم نیستند و اندازه گیری میزان کلی آنها در خون (چه متصل و چه آزاد) کافی است. 3 داروی اصلی ضدصرع (کاربامازپین، فنی تویین و اسیدوالپروییک) قویاً; متصل به پروتیین های سرم هستند و این اتصال متناوباً; در بیماران سالمند تغییر می کند. علت این مطلب آن است که بیماران سالمند احتمالاً; داروهای دیگری ]به غیر از داروهای ضدصرع[ مصرف می کنند که ممکن است میزان اتصال این داروها را به پروتیین های خون تغییر دهد و یا ممکن است میزان کلی پروتیین های سرم سالمندان کمتر از سایرین باشد. اندازه گیری میزان کلی دارو در این بیماران میزان حقیقی داروهای ضدصرع را در محل عمل کمتر ارزیابی می کند. سطح کلی دارو که در محدودة مطلوب آن به نظر می رسد شاید عملاً; بیش از نرمال باشد. برای مثال معمولاً; 90% فنی تویین، متصل به پروتیین و 10% آن آزاد است یعنی زمانی که سطح کلی فنی تویین در خون mg20 گزارش می شود معادل mg2 آن آزاد است. در بیشتر بیماران جوان سطح موثر دارو mg20-10 یعنی معادل mg2-1 داروی آزاد است.
در عین حال در بسیاری از سالمندان، 80% فنی تویین متصل به پروتیین های سرم و 20% آن آزاد و غیرمتصل به پروتیین های سرم است. این بدین معنی است که وقتی در این افراد سطح کلی فنی تویین در خون mg20 گزارش شود، میزان آزاد فنی تویین در خون mg4 می باشد (20% از mg20). یک فرد سالمند با این سطح آزاد فنی تویین در خون ممکن است مبتلا به آلزایمر یا پارکینسون به نظر برسد (بیمار کمی گیج به نظر می رسد، لرزش دارد و نمی تواند راه برود). پزشکی که در مورد سطح آزاد دارو در این افراد اطلاع ندارد ممکن است با دیدن سطح کلی mg20 (میزان قابل قبول برای بیماران جوان)، تشخیص ندهد که این علایم می تواند به علت میزان بیش از حد فنی تویین در خون باشد. کاهش سطح فنی تویین می تواند گیجی و مشکل راه رفتن بیمار را بهبود بخشد. متأ;سفانه سطح مورد استفادة فنی تویین، والپروات و کاربامازپین در افراد جوان برای بیماران مسن بسیار زیاد است. پس در مورد داروهایی که قویاً; به پروتیین های پلاسما متصل می شوند میزان آزاد یا غیرمتصل به پروتیین های پلاسما در بیماران مسن باید اندازه گیری شود. بنابراین تجربة نویسنده در بسیاری از بیماران سالمند که سطح کلی دارو در خونشان نرمال است پزشک به داروهای ضدصرع به عنوان علت اختلال حافظه و گیجی و به زمین افتادن و خواب آلودگی مشکوک نمی شود. چون بیماران سالمند نسبت به عوارض جانبی داروها حساس ترند، سطح درمانی دارو برای بیماران مسن باید کمتر از افراد جوان درنظر گرفته شود. در حال حاضر نیاز به بررسی های بیشتر برای تعیین سطح سرمی داروهای ضدصرع در سالمندان است ولی هم اکنون باید از سطح دارویی کمتر از نرمال یا حداقل سطح درمانی نرمال برای افراد سالمند استفاده کرد.
▪ فنی تویین: داروی ضدصرع فنی تویین (دیلانتین) از سال 1938 موجود است و به طور گسترده در بیماران سالمند استفاده می شود. حدود 60-50% داروی ضدصرع مصرفی در خانه های سالمندان و سالمندان مقیم خانه فنی تویین است. همچنین این دارو یک محدودة درمانی باریک و فارموکوکینیتک پیچیده دارد. این دارو جذب آرام و 90% اتصال به پروتیین آلبومین سرم دارد.
دوز نگهدارندة کمتری برای داشتن سطح آزاد مطلوب از این دارو در افراد مسن (در مقایسه با بیماران جوان) نیاز است و متعاقباً; تغییرات کمتری باید در تطبیق دوز در سالمندان انجام گیرد (کمتر از 10%). در سالمندان دوز mg 3 برای هر کیلو وزن بیمار در روز مناسب به نظر می رسد در حالی که در بزرگسالان جوان دوز روزانة mg 5 برای هر کیلوگرم کافی است. تجویز روزانهmg 3 برای هر کیلو یعنی معادل mg 160 در روز برای یک خانم مسن با وزن kg52 و معادل mg 200 در روز برای یک آقای مسن با وزن kg66 مناسب است.
در یک بازرسی از یک خانة سالمندان (در امریکا) مشخص شده است که دوز دریافتی فنی تویین در سالمندان مقیم این خانة سالمندان برابر با مقدار مجاز برای مصروعین جوان است. در نتیجه احتمال وقوع غیرعمدی overdose در سالمندانِ; این مرکز بالاست. در نهایت میزان کلی سطح پلاسمایی روزانهmg 10-5 در سالمندان (نه mg20-10 که برای جوانان استفاده می شود) مناسب برای سطح درمانی به نظر می رسد.
▪ والپروییک اسید: (والپروات، دپاکوت) دومین داروی شایع در درمان صرع در سرای سالمندان به نظر می رسد. میزان اثر این دارو در کنترل رفتار به خوبی اثربخشی آن به عنوان داروی ضدصرع است. اسید والپروییک همانند فنی تویین در سنین بالا میزان کلیرانس، سطح آزاد و اتصالش به پروتیین کاهش می یابد. در نتیجه پاسخ مطلوب کلینیکی آن با دوز کمتر از معمول دارو به دست می آید. به علت اینکه نیمه عمر حذف دارو طولانی است فاصلة بین دفعات مصرف را می توان افزایش داد. در صورتی که میزان کلی آلبومین خون کاهش یابد و پاسخ کلینیکی بیمار به دارو با سطح خونی کلی دارو هماهنگ نباشد اندازه گیری سطح ازاد دارو باید مدنظر قرار گیرد.
▪ کاربامازپین: کاربامازپین به اندازة والپروات در سنین بالا مصرف می شود. بررسی های کمی نشان داده اند که حذف کاربامازپین از بدن بیشتر از فنی تویین متأ;ثر از سن است ولی مطالعات بیشتر در این زمینه لازم است.
کاربامازپین باعث کاهش سدیم در بدن می شود به همین دلیل نباید بادیورتیک هایی که همین اثر را دارند مصرف شود.
▪ تداخلات دارویی: داروهای دیگر (غیر از داروهای ضدصرع) که در بیماران سالمند استفاده می شود می تواند جذب، انتشار و متابولیسم داروهای ضدصرع را تغییر داده و باعث مسمومیت یا عدم پاسخ مناسب به درمان دارویی صرع شود. برای مثال، داروهای ضداسید ]معده[ که حاوی کلسیم هستند مثل داروی سوکرالفات ]یک نوع داروی ضداسید[ جذب فنی تویین را کاهش می دهند. جذب فنی تویین، کاربامازپین و والپروات به طور معنی داری با مصرف همزمان داروهای ضدنیوپلاسم خوراکی (داروهایی که برای درمان سرطان به کار برده می شوند) که باعث تخریب سلول های گوارشی می شوند کاهش می یابد. اضافه بر آن غلظت فنی تویین با مصرف داروهای ضدنیوپلاسم وریدی نیز کاهش پیدا می کند. مصرف همزمان اسیدفولیک برای درمان آنمی مگالوبلاستیک همراه با فنی تویین باعث کاهش غلظت پلاسمایی فنی تویین می شود. همچنین تغذیه به وسیلة گاواژ (لوله ای که بنابر تجویز پزشک از بینی وارد معده می شود) می تواند غلظت پلاسمایی فنی تویین را کاهش دهد.
بسیاری از داروها می توانند جای داروهای دیگر را بر روی پروتیین های پلاسما بگیرند که این مسیله هنگامی که همراه با کاهش متابولیسم داروهای ضدصرع باشد باعث خطر جدی برای بیماران می شود. این موضوع به خصوص در مورد تداخل والپروات و فنی تویین صادق است. داروهای مختلفی که برای مدت کوتاه مصرف می شوند (همچون اریترومایسین و پروپوکسی فن) و یا داروهایی که به صورت نگهدارنده ]مصرف طولانی مدت[ مصرف می شوند (مانند سایمتدین، دیلتیازم، فلوکستین و وراپامیل) به طور مشخص به وسیلة سیستم 450-p باعث کاهش متابولیسم یک یا بیشتر داروهای ضدصرع می شود. موادی که باعث القاء (افزایش سرعت) سیستم 450-p یا سایر آنزیم ها شوند باعث افزایش متابولیسم داروها خواهند شد. شایع ترین داروهای ضدصرع که باعث افزایش سرعت متابولیسم می شوند عبارتند از: فنی تویین، فنوباربیتال و کاربامازپین. مصرف مزمن مشروبات الکلی نیز باعث القاء متابولیسم داروها می شود.

ترجمه خانم دکتر احمدبگی
انجمن صرع ایران