سل، طاعون سفید

روز 24 مارس (سوم فروردین) روز جهانی سل نامگذاری شده است. بیماری سل از گذشته های دور به عنوان یک بیماری عفونی مزمن، موجب ترس و نگرانی جوامع انسانی بوده است، در حالی که این بیماری همچنان به عنوان شایع ترین علت مرگ انسان ها در میان دیگر بیماری های عفونی شناخته شده است.  
روز جهانی سل فرصت مناسبی است برای این که بتوانیم با افزایش آگاهی و دانش عمومی و همچنین همکاری هر چه بیشتر برای تداوم تلاش هایی که در زمینه کنترل این بیماری انجام می شود، صدایمان را برای نجات انسان ها از چنگال بیماری سل به گوش همه برسانیم. اگرچه این بیماری کاملا قابل درمان و پیشگیری است، اما سالانه سبب مرگ 2 میلیون نفر در سطح جهان می شود.
این موضوع بهانه ای بود برای این که با دکتر ساسان توانا، فوق تخصص بیماری های ریه، آسم و آلرژی و عضو هیات علمی دانشگاه درباره این بیماری گفتگو کنیم:
▪ بیماری سل چه نوع بیماری ای است و نخستین بار به وسیله چه کسی شناخته شد؟
ـ سل بیماری ای عفونی است که به وسیله باسیل سل ایجاد می شود. این بیماری معمولا به ریه ها آسیب می رساند و از فرد بیمار به فرد سالم سرایت می کند. میکروب این بیماری از طریق تنفس وارد بدن می شود و گاهی سال ها به صورت نهفته در بدن باقی می ماند و در صورت وجود شرایط مناسب مانند ضعف سیستم ایمنی بدن یا ابتلا به بیماری هایی که زمینه ساز ابتلا به این بیماری هستند، عامل بیماری زا فعال می شود و ایجاد بیماری می کند.
امروزه برخلاف وجود داروهای موثر و روش های تشخیصی مناسب، همچنان ابتلا به سل به عنوان یکی از بزرگ ترین قاتل انسان ها در طول تاریخ، در حال گسترش است و هر سال در مقایسه با سال های گذشته، آمار مسلولین و همچنین آمار مرگ و میر ناشی از ابتلا به این بیماری افزایش می یابد. اکنون در میان بیماری های میکروبی، بیماری سل شایع ترین علت مرگ و میر انسان هاست و تعداد افرادی که در نتیجه ابتلا به بیماری سل جان خود را از دست می دهند حتی از تعداد افرادی که بر اثر ایدز یا مالاریا می میرند هم بیشتر است و با توجه به این که بیماری از طریق تنفس منتقل می شود، می توان گفت حتی از ایدز هم رعب انگیزتر است.
عامل بیماری سل نخستین بار به وسیله رابرت کخ، پزشک آلمانی، در 24 مارس 1882 کشف شد و به همین دلیل این روز، روز جهانی سل نامگذاری شده است. عامل بیماری، باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است که به آن باسیل کخ هم گفته می شود.
▪ بیماری سل به چه بخش هایی از بدن آسیب می رساند؟
ـ سل می تواند تمام اعضای بدن را مبتلا کند، اما شایع ترین شکل بیماری، سل ریوی است. اگرچه تنها راه انتقال بیماری تنفس است، اما میکروب سل پس از ورود به ریه و ایجاد ضایعات اولیه می تواند از طریق جریان خون، عروق لنفاوی و برونش ها یا به علت مجاورت اعضای دیگر، به طور مستقیم به دیگر قسمت های بدن نیز منتقل شود؛; بنابراین می توان گفت بیماری به صورت سل ریوی یا سل خارج ریوی در فرد بیمار تظاهر می یابد.
در سل ریوی معمولا ریه فرد بیمار درگیر می شود، اگرچه در 30 درصد موارد نیز دیگر اعضای بدن آلوده به عامل بیماری زا می شوند. در مراحل اولیه، علایم معمولا غیراختصاصی و شامل تب، تعریق شبانه، کاهش وزن و بی اشتهایی و ضعف است که به صورت تدریجی ایجاد می شوند. سرفه نیز از دیگر علایم این بیماری است که در بیشتر افراد مبتلا به بیماری سل دیده می شود و اغلب با کمی خلط همراه است که گاهی رگه های خون نیز ممکن است در خلط وجود داشته باشد. اگر غیر از ریه ها، دیگر اعضای بدن نیز به سل مبتلا شوند، به این بیماری سل خارج ریوی گفته می شود. این اعضا شامل گره های لنفاوی بدن، پرده جنب، استخوان ها و مفاصل (بخصوص ستون فقرات) ، مجاری ادراری و تناسلی، سیستم عصبی، روده ها و اعضای دیگری است؛; اما سل خارج ریوی بندرت به افراد دیگر منتقل می شود.
▪ عامل بیماری چگونه منتقل می شود؟
ـ بیماری سل معمولا توسط فردی که مبتلا به سل ریوی مسری است به افراد سالم منتقل می شود. این بیماران با سرفه و عطسه، قطرات ریز حاوی میکروب ها را در هوای اطراف خود پخش می کنند. ذرات بزرگ تر می توانند تا چند ساعت در هوا معلق بمانند و سپس در قسمت های بالای دستگاه تنفسی جای بگیرند که بیشتر از سوی سیستم مژکی به بیرون رانده شده یا بلعیده می شوند؛; اما ذرات کوچک تر تا کیسه های هوایی راه یافته و در صورت استقرار و تکثیر ایجاد عفونت می کنند.
▪ چه عواملی در ابتلا به این بیماری تاثیرگذار خواهد بود؟
ـ عوامل بسیار زیادی وجود دارد که سبب می شود آلودگی به سل تبدیل به بیماری شود یا فرد سالم در معرض خطرات بیشتری برای ابتلا به این بیماری قرار گیرد. به طور کلی می توان گفت نوجوانان، سالمندان و زنان باردار بیش از گروه های دیگر در معرض خطر هستند؛; همچنین سوءتغذیه، نارسایی کلیوی و ابتلا به دیابت نیز احتمال ابتلا به سل را افزایش می دهند. افرادی که تحت درمان بوده و ملزم به مصرف داروهای ضعیف کننده سیستم ایمنی بدن هستند یا افرادی که مبتلا به بدخیمی اند، بیش از افراد دیگر در معرض خطر ابتلا به بیماری سل قرار دارند.
بررسی های انجام شده درباره عوامل مساعدکننده این بیماری نشان داده است که استفاده از مواد مخدر، بیماری های خونی، کاهش وزن بدن یا داشتن کمبود وزن و آلودگی به ویروس ایدز نیز نقش مهمی در ابتلا به بیماری سل دارند. ویروس HIV، سیستم ایمنی بدن را به حدی تضعیف می کند که بدن نمی تواند در مقابل میکروب ها مقاومت کند و بنابراین میکروب سل شروع به رشد و تکثیر می کند و موجب سل فعال یا بیماری سل می شود، در نتیجه می توان گفت احتمال فعال شدن سل نهفته در بدن فرد HIV مثبت بسیار زیاد است.
▪ آیا واکسنی برای بیماری سل ساخته شده است؟
ـ به همه کودکان در هفته های اول تولد واکسنی به نام ب.ث.ژ تزریق می شود که حاوی باسیل گاوی زنده ضعیف شده است و مصونیت کامل در برابر بیماری سل ایجاد نمی کند، اما از ابتلا به بیماری سل کشنده و مننژیت جلوگیری می کند، اگرچه باید گفت بیماری سل از طریق درمان های دارویی کاملا قابل درمان است. این واکسن تنها در یک نوبت در بدو تولد تزریق می شود. تزریق مکرر واکسن هم چندان موثر نخواهد بود. اگرچه این واکسن از بروز موارد خطرناک جلوگیری می کند و مرگ و میر ناشی از سل را کاهش می دهد، اما در پیشگیری از گسترش بیماری سل نقش چندانی ندارد.
▪ از چه روشی برای تشخیص بیماری سل استفاده می شود؟
ـ معمولا از کشت خلط، رادیوگرافی قفسه سینه و تست پوستی توبرکوسین برای تشخیص بیماری استفاده می شود. آزمایش مستقیم خلط یکی از مهم ترین، قابل دسترس ترین و ارزان ترین روش های تشخیص سل ریوی است. در این آزمایش از فرد مشکوک به سل، سه نمونه خلط در 3 روز جمع آوری می شود و مورد آزمایش میکروسکوپی قرار می گیرد. کشت خلط از آزمایش خلط حساس تر است؛; اما معمولا نتایج آزمایش بعد از 2 ماه اعلام می شود.
اساس تشخیص سل ریوی، آزمایش خلط بیماران مشکوک به سل است بنابراین باید گفت که در این زمینه، رادیوگرافی نقش مهمی را ایفا نمی کند؛; زیرا ممکن است تصاویر بیماری های مختلف ریه در رادیوگرافی مشابه باشد. علاوه بر این به کمک رادیوگرافی نمی توان شکل غیرفعال و فعال بیماری را تشخیص داد.
در تست پوستی توبرکوسین نیز از نظر بالینی خیلی با ارزش نخواهد بود. تست مثبت همیشه دلیلی بر بیماری نیست و از سوی دیگر، تست منفی نیز تشخیص سل را کاملا رد نمی کند. البته این بیماری معمولا پیش از این که تشخیص داده شود، در بدن گسترش یافته است.
▪ در کشور ما از چه روشی برای درمان بیماری سل استفاده می شود؟
ـ اساس درمان بیماری سل را درمان دارویی تشکیل می دهد و بنابراین می توان گفت مصرف داروهای ضد سل، راه اصلی درمان این بیماری است. در بیشتر موارد خطر سرایت بیماری پس از 2 هفته از آغاز درمان موثر از بین می رود. برای بیماران جدید تحت درمان، رژیم کوتاه مدت 6 ماهه ای در نظر گرفته می شود که از 2 مرحله تشکیل می شود.
در مرحله اول به مدت 2 ماه، 4 دارو (ایزونیازید، رینامپین، پیرازینامید و اتامبوتول) به طور روزانه و تحت نظارت مستقیم یک نفر از کارکنان مراکز بهداشتی از سوی بیمار مصرف می شود و در مرحله دوم به مدت 4 ماه درمان با 2 داروی ایزونیازید و رینامپین ادامه خواهد داشت و مراجعات بعدی به پزشک به طور هفتگی از این پس ادامه خواهد یافت. البته گفتنی است که از سال 1990 تاکنون موارد متعددی از گسترش سل مقاوم به چند دارو در مناطق مختلف جهان گزارش شده است که عموما ناشی از استفاده نابجا و نادرست از داروهای اصلی ضد سل است.
▪ بیماری سل مقاوم به درمان چیست؟
ـ اگر میکروب سل با داروی خاصی از میان نرود به آن سل مقاوم گفته می شود. اگر بیمار داروهایش را به مدت کافی و یا به میزان کافی مصرف نکرده باشد، بیماری سل نسبت به درمان مقاوم می شود.
بیماران مبتلا به سل مقاوم می توانند بیماری خود را به دیگری منتقل کنند. در مناطقی که شیوع سل بیشتر است، سل مقاوم به درمان در میان بیمارانی که ساکن مناطق دوردست و کوچک هستند بیشتر دیده شده است. اگر مقدار زیادی از داروها نتوانند بیماری سل را درمان کنند، گفته می شود میکروب سل دارای مقاومت چنددارویی است.
▪ مهم ترین علت افزایش وسعت جهانی سل چیست؟
ـ در هر ثانیه یک نفر به باسیل سل آلوده می شود، هر 4 ثانیه یک نفر به بیماری سل مبتلا می شود و هر 10 ثانیه یک نفر در اثر ابتلا به این بیماری جان خود را از دست می دهد. هیچ بیماری دیگری مانند سل به اقتصاد جامعه لطمه نمی زند. فقر در جمعیت های مختلف، تغییرات جمعیتی مانند افزایش جمعیت و مهاجرت ها و همچنین پوشش بهداشتی نامناسب و ناکافی از دلایل اصلی افزایش وسعت جهانی سل هستند علاوه بر کنترل ناموفق در بیماریابی و اپیدمی، ایدز نیز نقش بسیار مهمی در گسترش این بیماری داشته است.
▪ به نظر شما چه عاملی می تواند در جلوگیری از شیوع این بیماری در کشور موثر باشد؟
ـ مهم ترین راه پیشگیری از سل، حذف منابع انتشار بیماری یعنی بیماران مبتلا به سل ریوی که آزمایش خلط آنها مثبت بوده است، خواهد بود که از طریق درمان موثر ضد سل امکانپذیر خواهد بود. به طور کلی با ارتقاء سطح بهداشت در جامعه و محیط زندگی افراد، آموزش بهداشت و تغذیه مناسب می توان خطر انتقال عفونت سل را تا حدی کاهش داد. نوزادان مادران مبتلا به سل ریوی و کودکان زیر 5 سال که در تماس نزدیک با فرد معلول بوده اند و علایم بالینی بیماری سل را ندارند در معرض خطر بیشتری قرار دارند و برای درمان و پیشگیری این بیماران از ایزونیازید استفاده می شود.
● خطر در کمین است
در حدود یک سوم جمعیت جهانی یعنی حدود 2 میلیارد نفر از مردم دنیا آلوده به سل هستند و سالانه 10 میلیون مورد جدید سل گزارش می شود. در حال حاضر بیش از 20 میلیون نفر به بیماری سل مبتلا هستند. این عامل بیماریزا بیش از هر عامل عفونی دیگری منجر به مرگ می شود. مرگ و میر ناشی از سل در کشورهای توسعه یافته 25 درصد از مرگ های قابل پیشگیری را تشکیل می دهد.
95 درصد از موارد ابتلا به سل و 98 درصد از مرگ و میر ناشی از سل در کشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد و همچنین 75 درصد از این موارد در گروه سنی 50 15 سال که از لحاظ اقتصادی جمعیت فعال محسوب می شوند، قرار دارد. بیماری سل دارای رتبه هفتم در بار جهانی بیماری هاست و پیش بینی می شود تا سال 2020 همچنان جایگاه کنونی خود را حفظ کند. در سال 2000 بیش از 5/3 میلیون نفر به علت بیماری سل جان خود را از دست داده اند.
این در حالی است که همه موارد مرگ و میر ناشی از ابتلا به بیماری سل قابل پیشگیری است. اما جهان در مقایسه با اواسط دهه 1950 میلادی در وضعیت خطرناک تری قرار دارد.

فرانک فراهانی جم
روزنامه جام جم