مدیریت بیماری آلزایمر

هنگامی که اولین تشخیص بیماری آلزایمر را به سال 1907 میلادی بوسیله آلوییس آلزایمر نسبت می دهند می توان این بحث را پیش کشید که ویلیام شکسپیر بر این مسیر نزولی در پیری اشراف داشته است. در نمایشنامه " هر جور دوست داری"، شکسپیر به معرفی 7مرحله انسانی می پردازد. تصور او از 2 مرحله آخر به شرح زیر است: " با صحنه های عجیب روبرو و جیب کوچک بغل/خانه جوانی، به خوبی مراقبت شده و جهانی بسیار بزرگ/و صدای بزرگ مردانه اش/بازگشت دوباره به موسیقی های کودکانه/و صدای سوت ، آخرین صحنه/که این تاریخ عجیب را پایان می دهد/ کودکی دوباره و فراموشی کامل/بدون دندان، بدون دید، بدون چشایی، بدون همه چیز!"  
بیماری آلزایمر شایع ترین فرم فراموشی است که حدود 5/4 میلیون آمریکایی درگیر آن هستند.1 شروع این بیماری معمولاً; پس از سنین 60 و ریسک ایجاد آن در سنین بالاتر بیشتر می شود. حدود 5% از مردان و زنان 65 سال تا 74 سال و تقریباً; نیمی از افراد 85سال به بالا دچار این بیماری هستند.
از دست دادن حافظه از اولین علایم است. و علایم دیگر شامل عدم توانایی در انجام امور روزانه مثل لباس پوشیدن خوردن و حمام گرفتن و همچنین تغییر در خلق و خو است. در مراحل پیشرفته تر عدم اختیار در ادرار و مدفوع کردن نیز ممکن است حادث شود. این بیماری نه تنها به بیمار آسیب می زند بلکه به افراد مراقبت کننده از او نیز آسیب می رساند.
● علت شناسی:
دلیل بیماری آلزایمر ناشناخته است، هرچند گمان می رود فاکتورهای بسیاری در این بیماری نقش داشته باشند. دلایل احتمالی شامل درست عمل نکردن ژن ها، تجمع پلاک های مغزی، و غیر نرمال بودن نوروترنسمیترها و گیرنده ترنسمیترهایی است که در کارهای ادراکی حافظه، اجتماعی شدن و رفتار نقش دارند.
هیچ ژن خاصی به تنهایی مسیول بیماری آلزایمر نیست جهش بیش از یک ژن می تواند بیماری را ایجاد کند و ژنهایی موجود بر روی چندین کروموزم ممکن است درگیر باشند.
بیماری آلزایمری که زود شروع شونده باشد (قبل از 65سالگی) در کمتر از 5% افراد درگیر بروز می کند و معمولاً; به صورت ارثی در خانواده انتقال می یابد. فرم های بسیاری از بیماری زودهنگام با موتاسیون ژن بر روی کروموزومهای 1، 14 و یا 21 اتفاق می افتد.
ژن پروتیین گیرنده آمیلویید، که بر روی کروموزوم 21قرار دارد، در تجمع پلاک ها در مغز نقش دارو. تولید پپتید بتا آمیلویید 42 منجر به تولید پلاک ها می شود. این پلاک ها به همراه دولایه ای های نوروفیبریلاتوری( اجزاء 2تایی پروتیین تایو)، منجر به عدم عملکرد نورونی و مرگ می شود. در حالیکه بیشتر مردم دچار آلزایمر دچار پلاک و دولایه ایها می شوند، برخی دیگر تنها دارای پلاک هستند و سایرین تنها 2لایه ایهای پروتیین دارند.
آلزایمر دیر شروع شونده (پس از 65 ) هیچ دلیل شناخته شده ای ندارد و با هیچ الگوی ارثی خاصی نیز رابطه ندارد. هر چند ژن آپو لیپو پروتیین E ممکن است ریسک فاکتور قوی برای این نوع آلزایمر باشد. شواهد نشان داده است که افراد با epsilon 4 allele زودتر از آنهایی که الل epsilon 2,3 دارند دچار آلزایمر می شوند. هرچند داشتن الل epsilon 4 این امر را که فرد حتماً; به آلزایمر دچار می شود تضمین نمی کند. برای مثال، برخی از افراد با 2 کپی از الل epsilon 4 نشانه های آلزایمر را نشان نمی دهند در حالی که افراد بدون این الل نشانه ها را نشان می دهند.
● تشخیص:
یک عامل پیشگیری کننده از تشخیص طولانی مدت عدم توجه به علایم به عنوان بخشی از روند نرمال پیری است. بهترین روش تشخیص اتوپسی است. هرچند تصویر برداری عصبی با تکنیک های بالا مثل توموگرافی پوزیتروینی نیز موثر تشخیص داده شده است. هرچند این روش هنوز بسیار گران است و برای تأ;یید تشخیص استفاده می شود. بر پایه کرایتریای شخیصی 17-DSM برای دستیابی به یک تشخیص، بیمار باید از دست دادن حافظه و یکی از سه علامت زیر را تجربه کند.
عدم توانایی در انجام امور اجتماعی یا کاری، فقدان توانایی عملکردی، عدم تکلم، اختلال در حرکت عضلات، بی ادراکی ناتواناییهای فیزیکی که ممکن است این علایم را نشان دهند باید اول رد شوند. این ناتواناییها شامل حملات، فقدان دید، فقدان شنوایی یا سایر عملکردهای حسی، ناراحتیهای فیزیولوژیکی و توهم است. به علاوه کاهش عملکرد معمولاً; تدریجی و مداوم با یک تغییر پایه ای قابل توجه است.2
تست های فیزیولوژیک بسیاری وجود دارد که می تواند برای اندازه گیری عملکرد شناختی بیماران دچار آلزایمر استفاده شود.
آزمون شرایط Mini-Mental روشی ساده است که می تواند برای تشخیص در عرض 10تا15 دقیقه استفاده شود. این آزمون 11 رکن دارد که حافظه، توجه، شناخت و فهم را می سنجد.
نمره نهایی این آزمون30 است و پایین ترین نمره بستگی به میزان وخامت وضع بیمار دارد.
تست دیگر بررسی آلزایمر به نام (ADAS-cog)، 11 رکن دارد که حافظه، جهت یابی، زبان و رفتار را اندازه می گیرد.
این تست یک ساعت به طول می انجامد و بیماران می توانند حداکثر 70 امتیاز کسب نمایند. FDA پیشنهاد می کند که به منظور بررسی میزان اثر داروهای تحقیقاتی از تست ADAS-cog استفاده شود. سایر تست ها نظیر تغییرات مبنی بر مصاحبه می تواند برای ارزیابی تغییرات بیمار از یک ویزیت تا ویزیت بعد مورد استفاده قرار گیرد. در ضمن، تست هایی نظیر بررسی مرحله به مرحله عملکرد و مقیاس تخریب جهانی می تواند اطلاعات بیشتری را از وضعیت رفتار و عملکرد بیمار نشان دهد.
● درمان:
درمان بیماری آلزایمر می تواند بحث برانگیز باشد، بخصوص به این دلیل که پاتولوژی بیماری به طور کامل شناخته شده نیست. در این زمان، پیشگیری از شروع بیماری غیر قابل انجام است. زیرا مکانیزم عمل بیماری ناشناخته است. در ضمن موفقیت های کمی در زمینه معکوس کردن روند بیماری وقتی که بیماری ایجاد شد بدست آمده است. بنابراین یکی از اهداف درمان به تأ;خیر انداختن گسترش بیماری است. هدف دیگر کاهش اثر عوارض و علایم بیماری بر مراقبین بیمار است. (برای مثال، کنترل رفتارهای خشن)
درمانهای موفق این بیماری باید بتوانند از سد خونی- مغزی در مقادیر کافی برای بهبود دادن علایم بگذرند بدون اینکه عوارض دیگری را در محلهای دیگر بدن ایجاد نمایند. درمان های بعدی به منظور کند کردن گسترش بیماری باید از متوسط مقدار 6ماه عبور نمایند.
به علاوه داروی آلزایمر باید از نیمه عمر کافی برخوردار باشد تا نیاز به تکرار دوز منتفی شود. بسیاری از بیماران مبتلا به آلزایمر نیازمند یک پرستار هستند و این پرستاران ممکن است به دلیل سایر مشاغل روزانه، در دوزبندی داروها دچار اشکال شوند.
درمان زمانی بیشترین تأ;ثیر را خواهد داشت که در مراحل اولیه بیماری شروع شود. از آنجایی که شروع آلزایمر بسیار زودتر از بروز علایم بالینی است، این نکته حایض اهمیت است که مردم را در مورد علایم و نشانه های بیماری آلزایمر نظیر ازدست رفتن حافظه، عدم توانایی در جهت یابی حمل محل های آشنا، گیجی در انجام اعمال ساده مثل نوشتن یک چک و... آموزش دهیم.
● بیماری آلزایمر خفیف تا متوسط:
مهارکننده های کولین استراز تنها داروهایی هستند که به منظور درمان آلزایمر خفیف تا متوسط تأ;یید شده اند. اینها شامل تاکرین، دونپزیل، ریواسیتگمین و گالانتامین است. تاکرین، دونپزیل و ریواستیگمین مهارکننده های غیر قابل رقابت کولین استراز هستند. در حالی که گالانتامین داروی قابل رقابتی است. داروهای قابل رقابت مهار کننده تولید استراز می توانند مزایایی مانند مهار کولین استراز تنها در جایی که بیشترین تعداد رسپتور وجود دارد داشته باشند.
هر یک از مهارکننده های کولین استراز تایید شده نیازمند تیترشدن هستند. در فواصل زیادی بین 2 تا 4 هفته و تا زمان رسیدن به دوز پیشنهاد شده مربوطه.
هرچند از آنجایی که بیمار ممکن است از دوزهای کمتر از دوز موثر دارویی بهره ببرد، دوزاژ غالباً; بر پایه حداکثر دوزی است که یک بیمار می تواند تحمل کند. معمول ترین عوارض جانبی این داروها، تهوع، استفراغ است که می تواند با کم خوری و کاهش وزن همراه باشد. بنابراین اشتها و وزن باید به دقت تحت کنترل قرار گیرد.
تاکرین دوز 4 بار در روز را نیاز دارد. دوزاژ اولیه mg10، 4 بار در روز، تیتر شده تا mg40 4بار در روز است. تاکرین تحت تأ;ثیر متابولیسم شدیدی قرار می گیرد و می تواند ایجاد سمیت کبدی نماید. مصرف این دارو با تولید داروی یکبار در روز دونپزیل به شدت کاهش یافته است.
درمان با دونپزیل معمولاً; با دوز mg 5 در روز آغاز می شود. پس از تقریباً; یکماه درمان، دوز آن می تواند به mg10 در روز افزایش یابد. دسترسی زیستی این دارو 100% است و از نظر میزان و نحوه مصرف آسان ترین کولین استراز برای مصرف می باشد. همچنین این دارو در درمان توام با NMDA یک داروی متداول است.
درمان با ریواسیتگمین باید با دوز mg5/1 ،2 بار در روز آغاز شود. دوزاژ باید هر ماه دو برابر شود. تا به بالاترین دزو قابل تحمل برسد ولی نباید از mg6 ،2بار در روز یا بالاترین دوز قابل تحمل تجاوز کند.
در برخی آزمون های بالینی، درمان با دوزهای بالاتر ریواستیگمین منجر به معکوس شدن روند علایم بیماری آلزایمر در بعضی بیماران شد. هرچند، درمان با ریواسیتگمین با تهوع و استفراغ که عوامل محدود کننده ماکزیمم دوز تحمل شده است ارتباط دارد. ریواستیگمین به صورت کلیوی دفع می شود که این برای بیماران با بیماریهای کبدی جای خوشبختی است. در یک آزمون سربه سر با دونپزیل، ریواستیگمین هیچ مزیتی نسبت به دونپزیل و با توجه به میزان زمانی که بیماران بالاترین دوز را دریافت می کردند نشان نداد. در ضمن، پزشکان و پرستاران بیماران مصرف یکبار در روز دونپزیل را ترجیح می دادند.
دوز شروع گلانتامین، mg4، 2بار در روز و تیتر آن ماهیانه mg12 در روز است.
از آنجایی که گالانتامین یک داروی انتخابی است. برخی از بیماران ممکن است درمان را بهتر تحمل کنند. هرچند تهوع با گالانتامین بیشتر از دونپزیل است. گالانتامین به صورت یکسان از کبد و کلیه دفع می شود.
اثر مهار کننده های کولین استراز پس از 6ماه ازدست می رود. ممکن است که جریان استیل کولین اضافه به وسیله نوروترنسمیترها به نورون سرازیر می شود تا به عمل نورون کمک کند و در همین حین نورون به دلیل تجمع پلاک ها می میرد. این فرضیه تا حدی با این واقعیت که تمام این چهار دارو در دوزهای بالا بیش از دوزهای پایین موثر هستند حمایت می شود. بیماران باید مداوا با این داروها را تا زمانی که اثر متناسب با عملکرد دریافت می کنند ادامه دهند.
● آلزایمر متوسط تا شدید:
ممانتین تنها داروی دارای تأ;ییدیه FDA برای درمان آلزایمر متوسط تا شدید است. این دارو با گلوتامین برای مسدود کردن محل بر روی گیرنده NMDA رقابت می کند که نتیجه آن کاهش تحریک پذیری نورون و کاهش عمل آن است. دوز از mg5 در روز شروع شده و تیتر mg5 در هفته تا حد mg 10 2بار در روز اضافه می شود. ممانتین کاملاً; تحمل می شود و متحمل متابولیسم کمی شده و به طور عمده توسط کلیه دفع می شود. در یک مطالعه بیماران مصرف کننده ممانتامین در توانایی انجام امور روزانه پیشرفت نشان دادند. آنها همچنین نسبت به افراد دریافت کننده پلاسیبو از میزان انرژی بیشتری برخوردار بودند.3
تفاوت میان درمان با دارو و دارونما در طول 28 هفته ادامه داشت. بیماران دریافت کننده ممانتامین میزان زوالی معادل آنچه در مورد گروه پلاسیبو دیده شد نشان دادند. هرچند، یک تأ;خیر 3ماهه در زوال در گروه درمانی دیده شد. بیمارانی که از مهارکننده های کولین استراز استفاده می کردند نیز این زوال را شاهد بودند اما این اثر شتابناکتر بود.
درمان با هر دو دسته دارویی مهارکننده های کولین استراز و آنتاگونیست های گیرنده های NMDAنتایج امیدوار کننده ای در بردارد. پیشرفت در فعالیت های روزانه(مثل خواندن نقشه، لباس پوشیدن، غذا پختن) گرچه کند، در درمانهای شامل دونپزیل و ممانتین مشاهده شد.4
محققان به این نتیجه رسیده اند که اضافه کردن ممانتین در رژیم بیماران با آلزایمر متوسط تا شدید سودمند است.
● درمان کمکی:
در مراحل ابتدایی بیماری آلزایمر، از دست دادن عملکرد می تواند منجر به افسردگی و خشم شود. داروهایی که برای درمان افسردگی در این بیماران انتخاب می شود باید از دوزهای پایین شروع شده و به تیتر لازم برسد. میرتازاپین به نسبت جذب تحمل شده و به نظر می رسد اشتها و خواب را بهبود می بخشد.
ضد افسردگی ها معمولاً; برای کنترل علایم سندرم غروب آفتاب (ناراحتی و گیجی اول عصر) که در مراحل پیشرفته بیماری آلزایمر و علی رغم هشدارهای FDA در مورد افزایش خطر حملات در بیماران مسن دریافت کننده این داروها تجویز می شوند.
در بیشتر موارد، دوزهای کم ضد افسردگیهای اتیپیک مورد مصرف قرار می گیرد. روان درمانی باید با دوز mg25/0 ریسپریدون در زمان شام یا شب وقت خواب mg5/2 اولانزانپین در عصر و یا mg25 کویتاپین در اوایل غروب یا هنگام خواب شب تجویز شود. این دوزها در افراد مسن با خوبی تحمل شده و معمولاً; برای کنترل علایم رفتاری موثر است اگر دوزهای بالاتری مورد نیاز بود، بیشتر علایم بیمار می تواند بدون عوارض جانبی با کمتر از mg1 ریزپریدون، 5 میلی گرم اولانزاپین یا 50 میلی گرم کویتاپین کنترل شود.5
بنزودیازپین ها برای استفاده در افراد مسن مگر در مواردی که فواید آنها بر مضار آنها غلبه کند توصیه نمی شوند. بدن افراد مسن مستعد تجمع بنزودیازپن ها به دلیل نقص عملکرد کلیه است و نسبت به عوارض عدم مهاری آنها حساس ترند.
مواد آنتی تولینژیک نیز مشکلات خاص خود را ایجاد می نمایند. بنابراین این دسته داروها خط اول درمان آلزایمر نیستند مگر در مواردی که فواید آنها بیشتر از ضررشان باشد.
● درمان غیر فارماکولوژیک:
فواید حفظ کیفیت زندگی و تجهیز پرستاران این بیماران با استراحت به ایجاد برنامه ای درمانی روزانه برای بیماران آلزایمر و یا سایر انواع افزایش منجر شده است.
برنامه های تمرین و تحریک فعالیت های مغزی توانایی بیماران را افزایش می دهد. برخی نهادها، انجمن های آلزایمری دارند که این برنامه ها را ارایه می دهند. بیماران مبتلا به آلزایمر، باید در جریان زندگی عادی خانوادگی و فعالیت های اجتماعی تا آنجا که برایشان ممکن و ایمن است حضور داشته باشند. هرچند از آنجا که آنها مستعد گم کردن راه منزل هستند، این امر ممکن است همیشه امکان پذیر نباشد.
● نقش داروسازان:
برای داروسازان بسیار مهم است که در برخورد با افراد مبتلا به آلزایمر صبور باشند. اطلاعات معمولاً; باید چندین بار برای بیماران تکرار شود و هر زمان که امکان داشت، باید این اطلاعات برای مراقبین بیمار مکتوب شود. در بسیاری از موارد، همسر، فرزند بزرگ یا پرستار نقش مراقبت تمام وقت را برای بیماران حاد ایفا می کنند. داروساز باید مطمین شود که فرد مراقب، برای مشاوره و دریافت رهنمودها حاضر است و این در حالی است که احترام به بیمار همچنان حفظ می شود.
داروسازان همچنین می توانند به مراقبین اطلاعاتی در مورد برنامه ها و سرویس های موجود در جامعه ارایه دهند این مایه آرامش و استراحت بیشتر مراقبین نیز علاوه بر بیماران خواهد بود.

مترجم دکتر برسابه برومند منبع US Pharm 2006 10 103 108 REFERENCES 1 National Institute on Aging Alzheimer 039 s Information General Information Available at www nia nih gov Alzheimers AlzheimersInformation GeneralInfo Accessed September 12 2006 2 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed Washington DC American Psychiatric Press 1994 3 Wilkinson DG Passmore AP Bullock R et al A multinational randomised 12 week comparative study of donepezil and rivastigmine in patients with mild to moderate Alzheimer 039 s disease Int J Clin Practice 2002 56 441 446 4 Tariot P Farlow MR Grossberg GT et al Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil JAMA 2004 291 317 32 5 Treatment of agitation in older person with dementia The Expert Consensus Panel for Agitation in Dementia Postgrad Med 1998 spec no 1 88 http uspharmacist com index asp show article page 8_1871 htm
محیا نیوز