سل و مقاومت دارویی

XDR مخفف سل مقاوم به دارویی وسیع است. نصف مردم جهان با رژیم خاموش سل آلوده می شوند ولی تنها وقتی که باکتری فعال شود مبتلا به سل می گردند. باکتری به دنبال حالاتی مانند: افزایش سن و HIV و بیماری های داخلی که در آنها سیستم ایمنی بدن تضعیف می شود فعال می شود.  
سل با دوره یی از درمان چهار دارویی استاندارد (داروهای خط اول) درمان می شود. اگر این داروها به درستی استفاده نشوند سل مقاوم به چند دارو به وجود می آید(MDR-TB) . این امر سبب افزایش طول درمان با داروهای خط دوم درمانی می شود که این داروها هم گرانند و هم عوارض جانبی بیشتری دارند.
● XDR-TB :
زمانی به وجود می آید که داروهای خط دوم درمان نیز به درستی استفاده نشوند و بی اثر شوند. با توجه به این که در سلXDR مقاومت نسبت به داروهای خط اول و دوم درمانی وجود دارد انتخاب درمان به طور جدی محدود می شود و اداره ی درمان صحیح سل حیاتی است.
● تعاریف TB و MDR-TB، XDR-TB:
فرم خاصی از مقاومت دارویی سل است و زمانی به وجود می آید که باکتری سل حداقل به ایزونیازید وریفامپین که دو داروی قدرتمند سل هستند مقاومت نشان بدهد.
XDR-TB، سل مقاوم به هر یک از فلیوروکینولونها و حداقل یکی از داروهای تزریقی خط دوم درمانی (کاپرومایسین، کانامایسین و آمیکاسین) به اضافه MDR-TB است.
● طریقه ی آلوده شدن مردم به سل XDR:
اشخاص مبتلا به سل باکتری بیماری زا را حین عطسه یا سرفه از راه هوا منتشر می کنند. کافی است که یک شخص سالم تعداد معدودی از این جرمها را تنفس کند و آلوده شود ولی با این وجود تنها تعداد کمی از مردم مبتلا خواهند شد. اگر سل از فردی که قبلاً; مبتلا به سل مقاوم به دارو بوده است منتقل شود سبب ابتلای شخص سالم به سل مقاوم به دارو می شود.
راه دوم ایجاد سل مقاوم به دارو به وجود آمدن مقاومت دارویی در خود فرد است. این حالت زمانی رخ می دهد که داروهای ضد سل به خوبی مصرف نشوند. احتمالاً; تفاوتی میان سرعت انتشار سل XDR و سایر اشکال سل وجود ندارد.
انتشار باکتری سل وابسته به فاکتورهایی مانند تعداد و تراکم اشخاص آلوده در کسانی که با هم و کسانی که ریسک عفونت در آنها بالاست دارد (مبتلایان به HIV/AIDS). خطر ابتلا به دنبال تماس دراز مدت فرد سالم با فرد بیمار افزایش می یابد. خطر انتشار در جایی که تراکم باکتری سل بیشتر است بالا می باشد. در محیطهای بسته و خانه های پر جمعیت، زندانها و بیمارستانها خطر انتشار بالا است. تهویه ی نامناسب نیز خطر انتشار بیماری را افزایش می دهد.
بیشتراشخاص سالم که سیستم ایمنی نرمال دارند ممکن است هرگز به واسطه ی سل بیمار نشوند مگر اینکه به مدت زیادی در تماس با فرد مسلولی باشند که یا تحت درمان قرار نگرفته یا کمتر از یک هفته تحت درمان بوده است. حتی در 90% از افراد آلوده به باکتری سل هرگز بیماری سل به وجود نمی آید. باوجود این اشخاص آلوده بهHIV در تماس با افراد مسلول در محیط های بسته بیشتر مستعد ابتلا به سل و بیمار شدن می باشند. بیماران سلی باید تشویق شوند تا بهداشت سرفه را رعایت کنند (مثل: استفاده از دستمال حین سرفه کردن، استفاده از ماسک جراحی در مراحل اولیه ی درمان مخصوصاً; در محیط های بسته که دارای تهویه مناسب نمی باشند).
● XDR-TB قابل درمان است:
درکشورهایی که دارای برنامه ی کنترل موفق سل می باشند نشان داده شده است که در بیش از 30% افراد آلوده امکان درمان وجود دارد ولی نتایج موفقیت آمیز به میزان مقاومت دارویی و شدت بیماری و اینکه آیا سیستم ایمنی بیمار به مخاطره افتاده است یا نه بستگی دارد.
آگاهی پزشکان از احتمال ایجاد مقاومت دارویی و نیز دسترسی آنها به آزمایشگاههایی که امکان تشخیص صحیح و دقیق را فراهم می آورند حیاتی است. تا جایی که امکان دارد باید درمان این بیماران سریع شروع شود. درمان مؤ;ثر نیازمند آن است که تمام شش رده ی داروهای خط دوم درمانی در دسترس پزشکانی قرار گیرد که مهارت اختصاصی در درمان چنین مواردی را دارند .
● میزان شیوع XDR-TB:
در حال حاضر نمی دانیم این فرم از سل نادر است. در سال 2004 طبق برآورد WHO تقریباً; نیم میلیون نفر مبتلا به این بیماری در جهان وجود داشت. سل MDR قبل از ایجاد XDR-TB زمانی که داروهای خط دوم درمانی که جهت درمان MDR-TB به کار می روند بد استفاده شوند به وجود می آید.
● آیا واکسن ب ث ژ از MDR-TB و XDR-TB پیشگیری می کنند؟
واکسن ب ث ژ از ایجاد اشکال شدید سل مانند مننژیت سلی در کودکان پیشگیری می کند. انتظار می رود که ب ث ژ همان اثر را در پیشگیری از فرمهای شدید سل در اطفال داشته باشد حتی اگر آنها مبتلا به سل XDR باشند. واکسن ب ث ژ در پیشگیری از سل ریوی در بزرگسالان ممکن است اثر کمتری داشته باشد. اثر واکسن در برابر سل XDR خیلی محدود است.
● رابطه ی MDR-TB و XDR-TB چیست؟
درکسانی که با HIV/AIDS زندگی می کنند سل عفونت شایعی است زیرا بیشتر این افراد با باکتری سل آلوده شده اند. درنواحی که سل XDR شایع است اشخاصی که با HIV/AIDS زندگی می کنند در معرض خطر بیشتری می باشند تا مبتلا به سل XDR شوند (در مقایسه با کسانی که HIV مثبت نمی باشند)، که دلیل این امر ضعف سیستم ایمنی می باشد. خوشبختانه در بیشتر نواحی با شیوع بالای HIV سل XDR گسترده نشده است و به این دلیل بیشتر افراد آلوده به HIV که در آنها سل دیده می شود به داروهای ضد سل پاسخ مناسب داده و مبتلا به سل عادی می شوند و با داروهای خط اول ضد سل درمان می شوند. درمان این دسته از بیماران با داروهای ضد ویروسی خطر ابتلا به سل XDR را کم می کند.
● چگونه می توان فهمید یک فرد مبتلا به سل یا XDR-TB است؟
علایم سل XDR با سل معمولی قابل افتراق نیست؛; سرفه ی غلیظ، خلط موکوسی تیره، گاهی همراه با خون و تعریق شبانه، خستگی، ضعف عضلانی، کاهش وزن، درد سینه و اختلال تنفسی. در صورت وجود این علایم به معنی ابتلا به سل XDR نیست ولی باید جهت پیگیری به پزشک مراجعه شود. اگر در فردی قبلاً; سابقه ی ابتلا به سل وجود داشته و تحت درمان باشد در صورتی که چندین هفته پس از درمان حداقل تعدادی از این علایم بهبود نیافت باید به پزشک خود مراجعه نماید.
● در صورت تماس با فرد مبتلا به XDR باید اقدامات زیر انجام شود:
هر فردی که با شخص مبتلا به سل XDR تماس داشته باشد باید جهت غربالگری از نظر ابتلا به سل با یک پزشک و یا کلینیک سل مشاوره نماید. به خصوص اگر هر یک از علایم سل را داشته باشد. در صورت داشتن سرفه جهت تهیه ی نمونه ی خلط دعوت به عمل می آید. سایر آزمایش ها مثل: تست های پوستی و رادیوگرافی سینه در کلینیک انجام خواهد شد. در صورت تشخیص سل، درمان با داروهای ضد سل که شخص مبتلا به سل به آنها خوب جواب می دهد شروع خواهد شد. در صورتی که مدرکی دال بر آلودگی با باکتری سل موجود باشد ولی بیماری سل نباشد، در این حالت درمان پیشگیرانه ممکن است تجویز شود. انتخاب داروها بسته به الگوی مقاومت دارویی شناخته شده است.
● راه تشخیص سریع XDR-TB:
این امر بسته به دستیابی سریع فرد به سرویسهای مراقبت بهداشتی است. اگر باکتری سل در نمونه ی خلط پیدا شود تشخیص سل در عرض یک یا دو روز صورت می گیرد ولی سل حساس به درمان و سل مقاوم به دارو را افتراق نمی دهد. جهت ارزیابی سل حساس به درمان باید کشت صورت گیرد و در آزمایشگاه های مناسبی آزمایش شود که تشخیص نهایی از این طریق صورت می گیرد. این آزمایش جهت تشخیص سلXDR به 6 تا 16 هفته زمان نیاز دارد. جهت کاهش زمان تشخیص به ابزارهای جدیدتری نیاز است. کارکنان بهداشتی مخصوصاً; آنهایی که HIV مثبت می باشند و در تماس با بیماران مبتلا به سل XDR می باشند باید اقدامات زیر را انجام دهند: کارکنان بهداشتی که در تماس با بیماران مسلول می باشند باید اقدامات محافظتی مناسب و جدی پیشگیری کننده از عفونت در تمام اوقات به کار برند. این کارکنان باید جهت آگاهی از وضعیت HIV خود تشویق به آزمایش شوند و نیز از قرار گرفتن در معرض تماس اجتناب نمایند.

دکتر میرجواد موسوی
هفته نامه پزشکی امروز