گرمای زیادی

نوزادی چهار ماهه که برای رد سپسیس بستری شده بود، مایعات وریدی نگهدارنده و آنتی بیوتیک وریدی از طریق یک کاتتر محیطی در ناحیه جلوی آرنج چپ دریافت می کرد. طی گزارش شیفت، پرستاران گزارش کردند که اندام نوزاد سفت و نوزاد تحریک پذیر است. پرستاران متعاقبا محل را مورد ارزیابی قرارداده، IV line را برداشتند. پیش از اتمام شیفت، پرستار کمپرس گرم روی محل ارتشاح قرار داد و به رزیدنت گزارش کرد...  
طی ساعت آتی، پرستار شیفت جدید، نوزاد را بیشتر بررسی و قرمزی و سوختگی را در محل در نتیجه کمپرس کشف کرد. کمپرس برداشته شد و پزشک، جراح مشاور را برای ارزیابی بیشتر صدا کرد. نوزاد با پماد موضعی درمان شد و مداخله جراحی ضروری نبود.
● تفسیر
این شرح مورد، تفسیر رخدادی را توصیف می کند که در آن آسیب ناشی از نشت، با گرمای موضعی از طریق به کارگیری کمپرس گرم درمان شده است. بر اساس توضیح گفته شده، به کارگیری کمپرس منجر به سوختگی پوستی شده است که با درمان محافظه کارانه ترمیم پیدا کرد.
پیش از مدنظر قرار دادن استفاده درست از درمان های گرمایی و آسیب هایی که می توانند ایجاد کنند، این نکته اهمیت دارد که این احتمال را در نظر بگیریم که سوختگی در این مورد ممکن است نتیجه نشت محلول محرک باشد نه ناشی از آسیب گرمایی. برای افتراق دادن، باید ابتدا مشخص کنیم که محلول محرک است یا خیر. داروهای مصرفی معمول که آسیب شدید ناشی از نشت ایجاد می کنند شامل داروهای ضد نیوپلاسم، اینوتروپیک یا داروهای فعال از نظر اسموتیک و برخی آنتی بیوتیک ها هستند. در قدم بعد، معاینه اندام اهمیت دارد. در این مورد، سفتی اندام بیانگر این است که مقدار قابل توجهی مایع به زیر جلد و احتمالا بخش عضلانی بازو رسیده است که امکان آسیب ناشی از نشت را محتمل تر می سازد.
علت این آسیب اولیه هر چه که باشد، استفاده از گرمادرمانی به وسیله پرستار یا مراقبان مربوطه به عنوان گزینه درمانی همچنان در طبابت معمول است. اگر چه شواهد پشتیبانی کننده از این درمان نسبتا اندک هستند، استفاده گسترده از کیسه گرم در موقعیت های بالینی متفاوت نشان می دهد که ارایه دهندگان مراقبت احساس می کنند، این درمان می تواند مفید واقع شود. در زیر، ما تعدادی از اندیکاسیون های گرمادرمانی را مرور و سپس درباره خطرات بالقوه استفاده نادرست از گرما بحث می کنیم.
● استفاده در آسیب ناشی از نشت و ترومبوفلبیت
هاستینگس ـ تولسما (Hastings-Tolsma) و همکاران، آثار تجربی کیسه گرم را در برابر کیسه سرد در بزرگسالان داوطلبی گزارش کردند که نشت تعمدی مایع به داخل بافت های زیر جلدی داشتند و مشخص شد که تحرک مایع با کیسه های گرم بهتر می شود. ویتنی (Whitney) و همکارانش گزارش کردند که گرمای موضعی پرفوزیون بافتی و اکسیژن رسانی را با غلبه بر تنگی عروق موضعی و افزایش جریان خون به بافت ها افزایش می دهد. این مشاهدات اساس آسیب شناختی گرمادرمانی را فراهم می کند اما شواهد اندکی به شکل کارآزمایی های تصادفی شده شاهددار(RCT) برای حمایت از کاربرد گرمادرمانی موضعی در موارد نشت مایعات یا سایر موقعیت های بالینی وجود دارد. علاوه بر این، مشخص شد که مرور نظام مند یا کارآزمایی تصادفی شده شاهدداری وجود ندارد که از اثربخشی بالینی گرمادرمانی در موارد ترومبوفلبیت یا التهاب حاد ناشی از درمان وریدی حمایت کنند. در واقع مقالات موجود در زمینه سوختگی از کاربرد سرمادرمانی برای کاهش آسیب بافتی حمایت می کنند. کارآیی سرد کردن ممکن است ناشی از محدود کردن واکنش التهابی پس از سوختگی و به حداقل رساندن ادم ناشی از سوختگی التهابی باشد. در سایه این شواهد، اقدام ما سردکردن زخم و به کار نبردن گرما در بیماران دچار آسیب ناشی از نشت و ترومبوفلبیت است.
● استفاده برای بهبود ترمیم زخم
در مقابل، مقالات مربوط به ترمیم زخم عموما از کاربرد گرمادرمانی حمایت می کنند. از نظر پاتوفیزیولوژیک، گرم کردن بافت آسیب دیده با استفاده از ابزارهای گوناگون به نظر می رسد که فعل و انفعالات متعدد مربوط به ترمیم زخم را بهبود بخشد. برای مثال، مطالعات نشان می دهند که گرم کردن موضعی، محیطی را ایجاد می کند که منجر به واکنش های بیوشیمیایی و آنزیمی می شود که به نوبه خود گردش خون موضعی و فشار اکسیژن را بهبود می بخشد. متخصصان بیان داشته اند که گرم کردن موضعی، دسترسی به سلول های ایمنی را افزایش می دهد و عوامل مهارکننده را در محیط موضعی زخم به نحوی تغییر می دهد که ترمیم را بهبود بخشد. یک مطالعه مشخص کننده تغییرات قابل توجه و مفید در محیط زخم از جمله بهبود فعالیت فیبروبلاست ها با گرم کردن، بود و تعدادی از مطالعات جانوری نشان داده اند که گرم کردن تعداد باکتری ها را کاهش می دهد. ارتباط بالینی این مشاهدات علمی کمی نامشخص است. اگر چه یک مرور نظام مند مشخص کرد که در زخم های حاد و مزمن درمان شده با گرمادرمانی میزان عفونت کمتر و فشار اکسیژن بیشتر است، این مطالعه نقص های متدولوژیک چندی داشته است.
● استفاده در بیماران دچار درد
یک مرور کاکرین درباره استفاده از گرمادرمانی در آرتریت روماتویید مشخص کننده بهبود عینی نبود اما معلوم کرد که عوارض جانبی وجود ندارد و اینکه بیماران گرمادرمانی را بر عدم درمان ترجیح می دهند. این ترجیح نشان می دهد که گرمادرمانی به تخفیف درد هم در آرتریت روماتویید هم در بیماری های عضلانی ـ اسکلتی دردناک دیگر کمک می کند. برای مثال کارآزمایی دیگری که کارآیی استفاده از گرمای موضعی را در تخفیف درد ارزیابی کرده نشان می دهد که کمردرد حاد با گرمای فعال تخفیف پیدا می کند.
● ایمنی گرمادرمانی
به طور خلاصه، گرمادرمانی احتمالا درد را در بیماری های عضلانی ـ اسکلتی خاصی تخفیف می دهد و اساس پاتوفیزیولوژیک برای این وجود دارد که حداقل قبول کنیم که این کار ممکن است به برخی بیماران در ترمیم زخم کمک کند. درحالی که مرور کوکران این طور نتیجه گیری کرد که گرمادرمانی موجب عوارض جانبی نمی شود، این مورد به وضوح نشان می دهد که این درمان خطراتی را به همراه دارد.
در این مورد یک سوختگی تماسی در محل گرفتن ورید و در نتیجه به کارگیری کمپرس گرم به مدت طولانی ایجاد شد. سوختگی ایجاد شده در اثر درمان های طبی به طور معمول در نتیجه تماس طولانی یا کنترل بد گرمای ابزار مربوطه ایجاد می شود. خطر به ویژه در جمعیت های مستعد به خصوص در کودکان، سالخوردگان و کسانی که پوست حساس، بیماری های مزمن طبی (مانند دیابت شیرین و بیماری های عروق محیطی) و تغییرات وضعیت ذهنی دارند، بالاست.
حتی در کسانی که عوامل خطرزای سوختگی را ندارند، دمای بالاتر از c?60 طی چهار ثانیه موجب سوختگی گرمایی می شود. یک وان آب داغ معمولی موجب می شود که دمای آب در حدود c?49 باشد، در حالی که یک فنجان قهوه داغ دمایی در حد c?82 دارد. به عبارت دیگر، گرمادرمانی محدوده درمانی نسبتا باریکی میان دمای درمانی (شواهد محدود کارآیی را در بیماری های گوناگون در ذهن داشته باشید) و دمای بالقوه مضر دارد. لازم به ذکر است که گرمای مرطوب با سرعت بیشتری در بافت منتقل می شود و بنابراین بسیار خطرناک تر است تا گرمای خشک (آتش). دمای سطحی بالاتر از c?58 با گرمای مرطوب موجب مرگ فوری بافتی و همچنین لخته شدن عروق می شود، در حالی که در مورد گرمای خشک دماهای بالاتری لازم است.
اگر قرار است ابزار گرمایشی استفاده شود، دمای ابزار باید دقیقا تنظیم و زیر c?60 نگه داشته شود. این کار به طور مشخص استفاده از بطری های آب گرم (مگر اینکه دمای آب دقیقا قابل اندازه گیری باشد) و یک کیسه گرم شده در مایکروفر که دمای آن ممکن است نامشخص باشد را از رده خارج می سازد.
سایر راهبردها برای افزایش ایمنی کاربرد گرما شامل موارد زیر است:
ـ قرار دادن ابزار گرمایشی در صورت امکان روی بیمار نه زیر وی
ـ ارزیابی سلامت پوست به طور مرتب و تنظیم فواصل درمان بر اساس تحمل پوست بیمار
ـ محدود کردن استفاده از ابزارهای گرمایشی به مدت حداکثر 20-15 دقیقه
لازم به ذکر است که نواحی دچار کاهش خونرسانی نسبت به آسیب بافتی مستعدتر هستند که این ناشی از کاهش توانایی هدایت گرما به خارج از ناحیه است. یک مثال رایج از این امر هنگامی است که گچ ارتوپدی (که در هنگام استفاده بسیار داغ می شود) در اندام هایی به کار گرفته شود که در اثر استفاده از تورنیکه در حین جراحی ایسکمیک هستند.
آموزش و راهنمایی بیمار درباره استفاده از ابزارهای گرمایشی جزیی مهم از هر درمان است. پرستاران و کارکنان سلامت نباید یک ابزار تنظیم نشده گرمایشی را به طور مستقیم روی پوست بیمار به کار برند مگر اینکه یک پوشش محافظ وجود داشته باشد که ابزار را جدا نگه دارد و از تماس مستقیم با پوست بیمار جلوگیری کند. پایش دقیق پوست بیمار از نظر قرمزی، تورم، درد و ادم نیز باید انجام شود و در صورت مشاهده این موارد، ابزار گرمایشی باید به سرعت برداشته شود.
این ماجرای بالینی خوشبختانه با سوختگی قابل توجهی همراه نبود. هر چند هر جراح سوختگی، سوختگی های یاتروژنیک را در نتیجه کاربرد درمانی ابزارهای گرم کننده موضعی دیده است. اکنون زمان آن رسیده است که استفاده از گرمادرمانی موضعی کنترل نشده از حیطه درمان محو شود. ارزیابی بیشتر کارآیی درمانی این روش و بهترین اقدامات برای به کارگیری گرما به طور ایمن در بیماری های گوناگون ضروری است.

ترجمه دکتر رضا غلامی خوجین منبع Cleland H Wasiak J Too hot for comfort December 2007 http www ahraq Gov case aspx
هفته نامه نوین پزشکی www npjm org