آناکینرا در کهیر مزمن

سندرم schnitzler یک بیماری نادر است که با ضایعات کهیر مزمن همراه با گاماپاتی مونوکلونال تظاهر می کند. پاتوژنز دقیق بیماری هنوز مشخص نیست و برسر درمانهای آن اختلاف نظر وجود دارد. دراینجا بیماری شرح داده می شود که اگر چه علایم تیپیک بیماری در طی حدود 6 سال بروزکرده بود اخیراً; برای او تشخیص سندرم schnitzler گذاشته شد. آنتی بادی علیه (rituximab) B-cell با وجود حذف B-cellها و کاهش پاراپروتیینمی هیچ تأ;ثیری در بهبود بیمار نداشت. ولی تزریق آنتاگونیست رسپتورهای اینترلوکین (anakinra) باعث بهبودی کامل بیماری گردید.  
سندرم schnitzler با کهیر مزمن و گاماپاتی مونوکلونال و حداقل دو مورد از یافته های زیر مشخص می شود:
▪ آرترالژی
▪ درد استخوان
▪ تب بینابینی
▪ هپاتومگالی
▪ اسپلنومگالی
▪ لنفادنوپاتی
▪ افزایش ESR
▪ لکوسیتوز
▪ ترومبوسیتوز
▪ یافته های غیرطبیعی در مورفولوژی استخوان
حدود 60 مورد سندرم schnitzler از اولین سال توصیف بیماری در 1972 تا به حال گزارش شده اند. به خاطر تعداد کم موارد شاید پزشکان از وجود این بیماری آگاهی نداشته باشند وبنابراین تشخیص آن به تأ;خیر بیفتد. به علاوه سندرم schnitzler هنوز یک چالش درمانی است.
با وجود رژیم های درمانی مختلفی مانند آزاتیوپرین، سیکلوسپورین، تالیدومید، اینترفرون، پسورالن به همراه UV که برای آن پیشنهاد شده اند هنوز کورتیکواستروییدهای سیستمی با دوز بالا نقش عمده یی در کنترل دراز مدت علایم و یا بهبودی آن دارند.
در این مقاله بیماری توصیف شده است که هرچند علایم تیپیک بیماری ازحدود 6 سال قبل در او وجود داشته است اما به تازگی برای او تشخیص schnitzler گذاشته شده است.
از آنجا که پارا پروتیینمی احتمالاً; در پاتوژنز بیماری مطرح است از (rituximab) که یک آنتی بادی مستقیم علیه B-cell (به عنوان منبع پاراپروتیینمی) است برای بیمار تجویز شد.
اگرچه میزان B-cell به صفر رسید و به رغم کاهش پاراپروتیینمی علایم کلینیکی وی بهبود نیافت. اما در این بیمار تزریق (anakinra) که آنتاگونیست رسپتورهای اینترلوکین 1 است به خوبی مؤ;ثر بود و طی چند روز باعث بهبودی کامل تظاهرات پوستی شد. این امر نشان می دهد که anakinra شاید درمان انتخابی سندرم schnitzler باشد و نقش اینترلوکین 1 را در پاتوژنز این بیماری نادر تأ;یید می کند.
▪ شرح مورد:
مرد 54 ساله یی به درمانگاه پوست ارجاع داده شد سابقه ی کهیر مزمن همراه با خارش شدید داشت که حدود 6 سال طول کشیده بود.
محل اصلی تظاهر ضایعات کهیری، در تنه بود. ضایعات به صورت کهیری شکل و به میزان کمی برجسته بودند و 48 تا72 ساعت طول می کشیدند. به علاوه درد استخوانی و آرترالژی نیز وجود داشت. دوسال پس از بروز علایم بالینی، گاماپاتی مونوکلونال تیپ IgM کاپا برای وی تشخیص داده شده بود. از آنجا که پلاسموسایتوما و سایر اختلالات خونی رد شده بود گاماپاتی وی در رده ی گاماپاتی مونوکلونال ایدیوپاتیک طبقه بندی شده بود.
سپس در مراجعه به یک روماتولوژیست برایش تشخیص کهیر و اسکولیتی مطرح شده بود و به بیمار کورتیکواسترویید با دوز بالا تجویز شده بود که به میزان کمی علایم را بهبود بخشید. برای کاهش دوز استرویید از آزاتیوپرین استفاده شده بود. اگرچه هنگامی که به کلینیک پوست ارجاع داده شد پردنیزولون با دوز 15mgr/day دریافت می کرد اما علایم کلینیکی بیماری ازبین نرفته بودند.
▪ معاینه ی فیزیکی:
درهنگام مراجعه در معاینه ی بیمار ضایعات کهیری منتشر در تنه بدون لنفادنوپاتی مشاهده شد. به علاوه بیمار از درد استخوانی همراه با حملات تب بینابینی در طول شب شکایت داشت. یافته های هیستوپاتولوژیک نمونه ی بیوپسی پوست از ضایعات کهیری تشخیص کهیر ایوزینوفیلیک را مطرح کرد.
در تست های آزمایشگاهی لکوسیتوز مشاهده شد. در بررسی ایمونوفلورسانس تشخیص گاماپاتی تیپ کاپا IgM تأ;یید شد. در مغز استخوان هیچ مدرکی دال بر بیماری پرولیفراتیو مشاهده نشد.
اختلال کروموزومی که دال بر بیماری هماتولوژیک سیستمی باشد یافت نشد. با توجه به تظاهرات بالینی و تست های آزمایشگاهی تشخیص سندرم schnitzler گذاشته شد.
به جهت کاهش دوز استرویید سیستمی درمان با سیکلوسپورین آغاز شد. چون هیچ بهبودی مشاهده نشد، این دارو بعد از 7 ماه قطع شد.
از آنجا که ادعا شده است پاراپروتیینمی احتمالاً; در پاتوژنز بیماری نقش داشته باشد آنتی بادی ضد CD 20 (rituximab) جهت کاهش و یا حذف B-cell به عنوان منبع پاراپروتیینمی تجویز شد. دوز (rituximab 375 mg/m2) به صورت iv در سه هفته ی اول داده شد سپس با همین دوز یک هفته در میان ادامه یافت. اگر چه شمارش محیطی B-cell ها تقریباً; به صفر درصد رسید اما 5 هفته ی بعد از انفوزیون rituximab بیمار هنوز از ضایعات کهیری و خستگی و درد استخوان شکایت داشت. کاهش B-cellها همراه کاهش تدریجی تراز IgM بود.
▪ به علت شکست درمان
rituximab بعد ازچهار دوره تزریق متوقف شد وبه بیمار استرویید سیستمی داده شد. 6 ماه پس از قطع تزریق rituximab درمان با آنتاگونیست رسپتورهای اینترلوکین (anakinra) با دوز 100mgr/day و به صورت زیر پوستی آغاز شد. تنها دو روز پس از اولین تزریق ضایعات کهیری کاملاً; ناپدید شدند و در طول یک هفته درد استخوان و آرترالژی از بین رفت. CRP و شمارش لکوسیت ها به تراز نرمال کاهش یافت. به علت پاسخ عالی به درمان استرویید سیستمی به تدریج به 7.5mgr/day کاهش یافت. بیمار هنوز روزانه anakinra 100mgr می گیرد و قطع کامل استرویید در طی هفته های بعدی مد نظر است و در طی پیگیری درمان نیز هیچگونه عود علایم مشاهده نشد.

دکتر رضا قادری پوست
هفته نامه پزشکی امروز