چالش های پیش رو ی کنترل سرطان در ایران

سرطان سومین عامل مرگ و میر در کل کشور و در بعضی از استان های شمال غرب دومین عامل مرگ و میر است و در رتبه بندی اولویت های بهداشتی درمانی بر اساس بار ناشی از بیمارها (DALYs) رتبه سوم را دارا می باشد. سالانه بیش از 70 هزار مورد جدید سرطان در کشور اتفاق می افتد و پیش بینی می شود در سال بیش از 35 هزار مورد مرگ به علت سرطان در کشور رخ می دهد. سازمان بهداشت جهانی در سال 2005 قانونی را در مورد سرطان به تصویب رساند مبنی بر اینکه کلیه دولت ها باید برنامه کنترل سرطان را در کشور خود طراحی و اجرا کنند، و به تازگی آژانس انرژی اتمی سازمان ملل (IAEA) برنامه ای را به عنوان برنامه مشارکتی درمان سرطان (PACT) ارایه کرد. نکته حایز اهمیت این است که سرطان در کلیه کشور ها روند رو به رشد دارد و پیش بینی می شود تا سال 2030 اولین علت مرگ و میر در دنیا شود: پیش بینی می شود در کشور ما نیز شاهد روند رو به رشد سرطان باشیم. در دو دهه آینده موارد بروز سرطان بیش از دو برابر خواهد شد. افزایش امید به زندگی، افزایش مصرف دخانیات، کاهش فعالیت فیزیکی، تغذیه نامناسب مهم ترین عوامل خطر رو به رشد در جامعه است. سوال اصلی این است آیا امکانات تشخیصی، درمانی و حمایتی بیماران مبتلا به سرطان در کشور تا دو دهه آینده دو برابر خواهد شد؟ توافق بر این است که در حال حاضر سیستم ارایه خدمات فوق دارای مشکلات اساسی است و به امکانات و بودجه بیشتری برای بیماران نیاز است!  
به طور خلاصه وضعیت موجود سرطان در کشور به شرح زیر است:
برنامه ملی ثبت سرطان (به عنوان پایه برنامه کنترل سرطان) از سال ها پیش در کشور در حال اجرا بود، ولی اولین گزارش علمی آن در سال 1382 منتشر شد.
به دنبال آن گزارش سال های 1383 و 1384 به صورت کامل تر و جامع تر ارایه شد و گزارش سال 1385 در مرحله تدوین است.
طی سال ها، خدمات به بیماران مبتلا به سرطان محدود به بیمارانی می شد که خود به مراکز درمانی یا مطب ها مراجعه می کردند. برنامه غربالگری ملی سرطان تنها برای سرطان دهانه رحم وجود داشت که آن هم به دلیل ناکارایی از سیستم بهداشتی کشور حذف شد و برنامه آموزشی خودآزمایی پستان (BSE) نیز به صورت محدود و بدون مطالعه در بعضی از مراکز بهداشتی درمانی در حال اجرا بود. بیشتر بیماران در مراحل پیشرفته بیماری مراجعه می کردند و پروتکل درمانی ملی برای بیماران مبتلا به سرطان وجود نداشت. هر پزشکی بر اساس نوع آموزشی که گرفته بود و براساس منابع علمی خود، بیماران را درمان می کرد و در نهایت بیماری که با هزینه گراف تشخیص و درمان می شد برای کنترل درد و حمایت های تسکینی مرجعی برای مراجعه نداشت.
برنامه جامع ملی کنترل سرطان یا همان Comprehensive National Cancer Control با هدف کاهش میزان بروز و مرگ و میر ناشی از سرطان در سال 1385 طراحی شد. این برنامه از سوی شورای مدیران معاونت سلامت و گروه تغذیه و بهداشت فرهنگستان علوم پزشکی به تصویب رسید. در این برنامه شش استراتژی زیر ارایه شد: بسترسازی، حمایت سیاسی و اقتصادی، تحقیق و توسعه، تعامل و همکاری مشترک با سایر نهاد های مرتبط، اجرای اصول برنامه در جامعه (پیشگیری، غربالگری و تشخیص زودرس، درمان موثر و طب تسکینی و حمایت از خانواده بیماران) و ارزشیابی.
با توجه به اینکه سرطان یک بیماری مولتی فاکتوریال است، مداخله برای کنترل آن نیز نیازمند به همکاری و تعامل این برنامه با سایر برنامه های وزارت بهداشت و همچنین سایر وزارتخانه ها، سازمان ها و مراکز مرتبط است. کمیته راهبری ملی تنها برنامه ریزی و سیاستگذاری این برنامه را بر عهده خواهد داشت و کمیته های استانی (که یکی از اعضای هیات علمی عهده دار هماهنگی این برنامه خواهد بود) مسوول اجرای برنامه بر اساس نیاز ها و اولویت های استانی و همچنین امکانات موجود خواهند بود. اجرای آزمایشی این برنامه در پنج استان کشور (کرمانشاه، آذربایجان شرقی، آذربایجان غربی، اردبیل، گیلان) از ابتدای سال 1386 آغاز شد.
در راستای اجرای برنامه کنترل سرطان در کشور، لازم است سیاست گذاران بهداشتی افزایش آگاهی عموم جامعه را در مورد سرطان به عنوان اولویت بهداشتی در نظر گرفته و با مذاکره مستمر با رسانه های جمعی، پیشگیری از سرطان را به صورت جدی در دستور کار خود قرار دهند. بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی بیش از 40 درصد سرطان ها قابل پیشگیری است. به عبارت دیگر، با اجرای برنامه پیشگیری از مصرف دخانیات، آموزش فعالیت فیزیکی، تغذیه سالم، کاهش مواجهات شغلی و محیطی با مواد سرطان زا، کاهش مواجهه به نور خورشید و آموزش بهداشت جنسی، می توان از ابتلا به بیش از 20 هزار مورد سرطان در کشور با کمترین هزینه، پیشگیری کرد، اما مهم ترین چالش در مورد پیشگیری از سرطان، زمان بر بودن برنامه فوق است، به طوری که در خوشبینانه ترین حالت، بیش از سه دهه فعالیت مستمر لازم است تا میزان بروز سرطان کاهش یابد. بسیاری از مدیران بهداشتی و سایر مدیران مرتبط راغب نیستند درگیر برنامه ای شوند که در زمان مدیریت آنها به ثمر نمی رسد. بنابراین اگر در جامعه فرهنگ سازی شود که این فعالیت به عنوان یکی از باقیات صالحات است، می توان امیدوار بود نسل های مدیران آینده نتیجه فعالیت های امروز مدیران فعلی را مشاهده کنند. دومین چالش اجرای برنامه کنترل سرطان، غربالگری و تشخیص زودرس است. برای برخی از سرطان ها (پستان، کولورکتال، سرویکس، پروستات و...) در کشور های توسعه یافته برنامه های غربالگری همگانی در حال اجراست، اما بنا به دلایل زیر الگوبرداری از روش های غربالگری در کشور های فوق برای ایران قابل اجرا نخواهد بود:
▪ محدودیت سرانه بهداشتی، نیروی انسانی و تجهیزات،
▪ میزان پایین آگاهی جامعه در مورد اصول پیشگیری و تشخیص زودرس سرطان،
▪ خصوصیات متفاوت اپیدمیولوژی سرطان در کشور.
لازم است بر اساس شرایط فوق راهکار مناسب برای غربالگری یا تشخیص زودرس سرطان ها پیشنهاد شود و در قالب طرح های تحقیقاتی و به صورت آزمایشی در تعدادی از استان های با جمعیت محدود اجرا شود و پس از بررسی هزینه اثر بخشی و مهم تر از آن اثبات کاهش مورتالیتی ناشی از سرطان، برای کل کشور ارایه گردد. با توجه به اینکه اجرای چنین پروژه های تحقیقاتی هزینه بر و البته زمان بر است (حداقل زمان مطالعه بیش از پنج سال است)، بنابراین اجرای تحقیقات فوق با مشکل جدی مواجه خواهد شد، ولی حمایت مستمر سیاسی از تحقیقات فوق می تواند ضامن اجرای برنامه ها باشد.
● مشکلات موجود
در اجرای درمان موثر بیماران در کشور با مشکلاتی مواجه هستیم. در حال حاضر، آموزش انکولوژیست ها، رادیوتراپیست ها و جراحان سرطان بر اساس رفرانس های کشور های توسعه انجام می شود که سطح آگاهی بیماران آنها، توان اقتصادی آن جوامع، مرحله بیماری، پوشش بیمه ای، حمایت های اجتماعی و... با کشور ما متفاوت است. بسیاری از مدیران بهداشتی بر این نکته تاکید دارند که هزینه داروهای بیماران مبتلا به سرطان بار اقتصادی سنگینی را بر اقتصاد بهداشت کشور وارد می سازد. مقالات چاپ شده محدودی به بررسی اثربخشی درمان های فوق در کشور پرداخته اند، ولی مطالعات بقای پنج ساله بیماران نشان دهنده تفاوت فاحش و معنی دار با کشور های پیشرفته است. هرچند عوامل متعددی
به جز روش های درمانی می تواند بر این شاخص تاثیرگذار باشد، ولی به طور قطع لازم است به این سوال پاسخ داده شود آیا پروتکل های ارایه شده در کشور های فوق برای کشور ما نیز به همان میزان می تواند موثر باشد؟
پیشنهاد می شود به عنوان اولین اولویت در درمان بیماران مبتلا به سرطان، پروتکل درمانی در هر بیمارستان با مشارکت تمامی متخصصان مربوطه (انکولوژیست، رادیوتراپیست، جراح، روان پزشک، مددکار اجتماعی، پرستار سرطان، روان شناس، متخصص تغذیه و...) و برای هر بیمار نوشته شود و بیمار بر اساس آن اقدامات درمانی را دریافت نماید. همکاری و مدیریت درمانی گروهی به عنوان یک راهکار مناسب در شرایط فعلی می تواند در کاهش هزینه های درمانی و کاهش تاخیر در درمان بیماران موثر باشد. فرهنگ سازی در این مورد باید از مراکز دانشگاهی و علمی کشور آغاز شود. در صورتی که استادان فعلی، این فعالیت را در مراکز درمانی بیماران مبتلا به سرطان شروع کنند، می توان امیدوار بود در دهه های آتی در کل کشور به صورت یک فرهنگ درمانی جاری شود. حمایت وزارت بهداشت از مراکزی که این همکاری و مدیریت درمانی گروهی را شروع کردند می تواند ضامن اجرایی این برنامه باشد. هر چند نیاز به پروتکل استاندارد ملی برای هر سرطان به عنوان یکی از اولویت های درمانی کشور مطرح است، دستیابی به چنین پروتکل هایی نیاز به اجرای تحقیقات بالینی (RCT) دارد که نتایج اثر بخشی روش های ارایه شده به
5 تا 10 سال زمان نیاز دارد. در حال حاضر اجرای محدود و نظارت شده RCT برای سرطان های شایع کشور پیشنهاد می شود. اجرای تحقیقات فوق با چالش های اخلاقی، منابع مالی، محدودیت زمانی و... مواجه خواهد بود.
در نهایت بیماران مبتلا به سرطان نیاز به کنترل درد و سایر عوارض سرطان دارند. طب تسکینی مهم ترین خلاء کنترل سرطان در کشور است. اجرای یک برنامه پنج ساله برای تربیت تعدادی فلوشیپ طب تسکینی در دوره های خارج کشور برای آموزش دانشجویان پزشکی، پیراپزشکی و دستیاران رشته های جراحی، انکولوژی، رادیوتراپی، بیهوشی و... می تواند سیاست مناسب آموزشی وزارت بهداشت باشد.

دکتر سید محسن موسوی عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تبریز
هفته نامه سپید