ناباروری در مرد

● پارامترهای مایع منی و پیش آگهی  
تعجب آور نیست که احتمال موفقیت در موارد استفاده از اسپرم مردان نابارور در IUI، تا حدودی به شدت اختلال مایع منی بستگی داشته باشد. تعداد، تحرک و مورفولوژی اسپرم، همگی برمیزان موفقیت تأ;ثیر می گذارند.
● تعداد تام اسپرم متحرک:
احتمال IUI موفقیت آمیز با افزایش تعداد تام اسپرمهای متحرک تلقیح شده، افزایش می یابد. درصورتی که تعداد تام اسپرمهای متحرک به فراتر از آستانه ی تقریباً; 10 میلیون برسد، نتایج حاصل می شوند. تعداد بیشتر، احتمال موفقیت را افزایش نمی دهد و در صورت تلقیح کمتر از 1 میلیون اسپرم متحرک احتمال موفقیت IUI بسیار اندک است. ترکیب اسپرمهای حاصل از 2 مایع انزال که با فاصله ی حدود 4 ساعت گرفته شده اند، ممکن است تعداد اسپرمهای موجود را در مردان مبتلا به اولیگواسپرمی افزایش دهد.
● معیارهای مورفولوژیک دقیق اسپرم:
همانطور که می توان انتظار داشت، با توجه به اینکه ارزش پیشگویی کنندگی معیارهای مورفولوژیک دقیق اسپرم در مورد موفقیت لقاح آزمایشگاهی مرسوم به اثبات رسیده است، درصد اسپرمهای دارای مورفولوژی طبیعی (بر اساس معیارهای دقیق) نیز ظاهراً; ارزش پیشگویی کنندگی مشابهی در مورد IUI دارد. در تعداد زیادی از بررسی ها، ارتباط بین معیارهای مورفولوژیک دقیق اسپرم و پیامدهای سیکلهای IUI بررسی شده است. اگر چه در تمام این بررسی ها ارتباطی بین این دویافت نشده، در اکثر آنها ارتباط پرقدرتی دیده شده است.
همانند نتایج مشاهده شده در سیکلهای IVF، احتمال موفقیت با IUI با افزایش درصد اسپرمهای دارای مورفولوژی طبیعی افزایش می یابد. در صورتی که 14 درصد یا تعداد بیشتری از اسپرمها دارای مورفولوژی طبیعی باشند، میزان موفقیت با IUI به حداکثر می رسد؛; در صورتی که 4 تا 14 درصد اسپرمها طبیعی باشند میزان موفقیت در حد متوسط، و درصورتی که کمتر از 4 درصد اسپرمها طبیعی باشند میزان موفقیت عموماً; بسیار اندک است. بنابراین به طور کلی در زوجهای مبتلا به ناباروری با عامل مردانه از جمله مردان مبتلا به تراتواسپرمی شدید (کمتر از 4 درصد اسپرم طبیعی)، بهترین توصیه این است که در صورت امکان منابع موجود صرف IVF و ICSI شوند.
● سایر عوامل پروگنوستیک
کاملاً; مشخص است که پیش آگهی موفقیت با IUI در درمان ناباروری با عامل مردانه، در صورتی در بهترین حد خواهد بود که هیچ عامل دیگری برای ناباروری وجود نداشته باشد. به طور بسیار اختصاصی، سن زن، هماهنگی و کیفیت عملکرد تخمک گذاری و وضعیت آناتومی دستگاه تولید مثل، عموماً; پیش آگهی را تحت تأ;ثیر قرار می دهند.وسعت ارزیابی این عوامل اضافی قبل از شروع درمان با IUI، باید به صورت فردی تعیین شود.
● سن مادر:
سن مادر یکی از متغیرهای اصلی در تمام زوجهای نابارور است. حتی در صورت استفاده از اسپرم اهدایی نیز احتمال موفقیت با افزایش سن مادر به طور پیشرونده کاهش می یابد. میزان باروری در هر سیکل و میزان تجمعی حاملگی (پس از 7 سیکل) در زنان زیر 35 سال دریافت کننده ی اسپرم اهدایی (20/0؛; 88 درصد) مساوی با میزان مشاهده شده در زوجهای بارور طبیعی است، اما در زنان 35 تا 40 ساله (12/0؛; 65 درصد) و در زنان بالای 40 سال (06/0؛; 42 درصد) کمتر است. بهتراست در موارد زیر بررسی ذخیره ی تخمدان انجام شود: زنان بالای 35 سال؛; سابقه ی خانوادگی یایسگی زودهنگام، سابقه ی جراحی، شیمی درمانی یا پرتودرمانی تخمدان، زنان سیگاری؛; و وجود سابقه ی پاسخ ضعیف به تحریک با گنادوتروپینهای برونزا. احتمال موفقیت با IVF در زنان مبتلا به کاهش ذخیره ی تخمدان بسیاراندک است و چنین استنباط می شود که در این موارد احتمال موفقیت با IUI نیز نسبتاً; کم خواهد بود.
● عملکرد تخمک گذاری:
در مواردی که برنامه ی درمانی شامل تحریک تجربی تخمدان نیست، قطعاً; بررسی عملکرد تخمک گذاری با روشهای عینی حداقل کاری است که باید انجام شود.
اختلالات تخمک گذاری حتی در زنانی که تمایل دارند از تلقیح اسپرم اهدایی استفاده کنند، شایع هستند. القای تخمک گذاری، میزان موفقیت تلقیح مایع منی اهدایی را در زنان مبتلابه اختلال عملکرد تخمک گذاری افزایش می دهد، اما میزان باروری در هر سیکل، در زنان دارای سیکلهای تخمک گذاری خود به خود همچنان کمتر از حد طبیعی خواهد بود.
● عوامل رحمی و لوله یی:
هیستروسالپنگوگرافی (HSG) در زنان بالای 35 سال و در زنانی که در سابقه ی طبی یا معاینه ی فیزیکی آنان شک به آندومتریوز و یا عوامل رحمی یا لوله یی ناباروری مطرح شده است، توصیه می شود،چون احتمال موفقیت با IUI در زوجهای مبتلا به ناباروری ناشی از ترکیب عامل لوله یی و عامل مردانه کمتر است؛; IVF با یا بدون ICSI، معمولاً; گزینه ی درمانی بهتری محسوب می شود. در صورتی که شک به این مسایل وجود نداشته باشد، احتمال غیرطبیعی بودن نتایج HSG بسیار کم خواهد بود. درصورتی که HSG قبل از شروع درمان انجام نشده باشد، توصیه می شود در زنانی انجام شود که پس از 4 تا 6 دوره ی تلقیح مایع منی اهدایی، حامله نشده اند. انجام لاپاروسکوپی و هیستروسکوپی در اکثر زنان ضرورت ندارد، اما در زنان دارای HSG غیر طبیعی و یا در صورت وجود علایم و نشانه های بیماری پیشرفته ی لگن اقدامی مناسب است.
● تحریک تجربی تخمدان
تحریک تجربی تخمدان با کلومیفن سیترات یا گنادوتروپینهای برونزا معمولاً; همراه با IUI برای درمان زوجهای مبتلا به ناباروری با عامل مردانه به کار می رود؛; انجام این کار براساس این مشاهده بوده است که در زوجهای مبتلا به ناباروری با علت غیر قابل توجیه، میزان باروری در هر سیکل (احتمال حاملگی در هر سیکل) پس از درمان ترکیبی بیشتر از IUI یا تحریک تخمدان به تنهایی است. ارزش اضافه شده در اثر تحریک تخمدان، در مواردی که IUI با استفاده از اسپرم مردان نابارور انجام می شود ثابت نشده است، اما داده های حاصل از مجموعه های موردی بزرگ در مورد سیکلهای تلقیح مایع منی اهدایی ، نگرشهای مفیدی را در این زمینه ارایه کرده اند.
میزان باروری در هر سیکل، در سیکلهای تلقیح مایع منی اهدایی با تحریک کلومیفن و به صورت خود به خود مشابه بوده است (6 تا 13 درصد) و این یافته نشان می دهد که تحریک با کلومیفن ارزش کمی دارد و یا هیچ گونه ارزش بیشتری ندارد. ممکن است (اما ثابت نشده است) که مزیت درمان با کلومیفن محدود به سیکلهایی باشد که در آنها چند فولیکول تکامل پیدا کرده و تخمک گذاری کرده اند. در مقابل، تحریک با گنادوتروپین برونزا میزان باروری در هر سیکل را در سیکلهای تلقیح مایع منی اهدایی تقریباً; 2 برابر (14 تا24 درصد) افزایش می دهد. با وجود این، خطرها (حاملگی چند قلویی، تحریک بیش از حد تخمدان)، هزینه ها و مسایل لجستیک مرتبط با درمان گنادوتروپینی نیز به طور قابل توجهی بیشترهستند.
پیامدهای حاصل از مجموعه های موردی بزرگ، قویاً; نشان داده اند که تحریک با گنادوتروپین برونزا میزان باروری در هرسیکل را درسیکلهای تلقیح مایع منی اهدایی افزایش می دهد؛; این افزایش به ویژه به این دلیل رخ می دهد که درمان ترکیبی عموماً; فقط بعد از شکست تلقیح در سیکلهای خود به خود، به درمان اضافه می شود. پیامدهای حاصل از تحریک با گنادوتروپینها مشابه روشهای دیگر و یا بهتر از آنها بوده اند؛; البته در مقایسه های انجام گرفته، سوگیریهایی به ضرر درمانهای ترکیبی وجود داشته اند، چون در جمعیتهای انتخاب شده، باروری از قبل به صورت ذاتی کمتر بوده است. در یک کارآزمایی تصادفی، میزان باروری در هر سیکل در سیکلهای تحریک شده با گنادوتروپین (14 درصد) بیش از 2 برابر میزان مشاهده شده در سیکلهای تحریک شده با کلومیفن (6 درصد) بود. چنین استنباط می شود که تحریک با گنادوتروپین میزان باروری در هر سیکل را در صورت انجام IUI با استفاده از اسپرم همسر نابارور نیز بهبود می بخشد. باوجود این، چون کیفیت ضعیفتر اسپرم مردان نابارور ممکن است نوعی عامل محدود کننده باشد، ارزش تحریک با گنادوتروپینها کمتر ازسیکلهای تلقیح مایع منی اهدایی خواهد بود.
در موارد طبیعی بودن عملکرد تخمک گذاری، درمان با IUI به تنهایی، گزینه یی معقول و مناسب است. در صورت شکست IUI در سیکلهای خود به خود و یا سیکلهای القاء شده با کلومیفن (تقریباً; 3 تا 4 سیکل) ویا درصورتی که شریک جنسی مؤ;نث بیشتر از 35 سال داشته باشد، تحریک با گنادوتروپین برونزا احتمال موفقیت را افزایش می دهد.

دکترمحمود عمویی متخصص پزشکی قانونی
هفته نامه پزشکی امروز