اصول پایه ای درباره آنفلوانزا

تنها ظرف 6 روز، از یک گزارش از 2 مورد جدید عفونت آنفلوانزای H1N1 (آنفلوانزای خوکی) در کالیفرنیا، به مرحله 5 پاندمی آنفلوانزا رسیدیم؛; مرحله ای که طبق تعریف، مشخصه آن انتقال ویروس از انسان به انسان به درون مرزهای حداقل 2 کشور در یک منطقه (Region) از سازمان جهانی بهداشت (WHO) است...  
با این پاندمی زودرس آنفلوانزای H1N1، شکل گیری سریع مقاومت به داروهای ضدویروسی، افزایش پوشش واکسن های فصلی آنفلوانزا و همچنین سهولت مسافرت از قاره ای به قاره دیگر، به سختی می توان با دقت بالا، وضعیت آنفلوانزا و تاثیرات احتمالی آن را پیش بینی نمود. اما به مثابه تمام سیستم های بیولوژیک، پیامد نهایی که از همه گیری آنفلوانزا به ذهن متبادر می شود، محدود به مجموعه معینی از احتمالات ممکن است. در نظر داشتن 12 اصل پایه ای درباره آنفلوانزا می تواند در تعیین پاسخ ها و اقدامات بالینی و همچنین سیاستگزاری برای عموم مردم کمک شایانی نماید.
1) ویروس های آنفلوانزای انسانی، از طریق فرد به فرد منتقل می شوند. اگر این زنجیره شکسته شود، هیچ مورد اضافه تری از بیماری رخ نخواهد داد.
▪ استنباط: حفظ فاصله در محیط های اجتماعی یعنی دور نگهداشتن افراد حساس به بیماری از موارد شناخته شده، روش موثری برای همگان است تا بوسیله آن از انتقال ویروس جلوگیری به عمل آورند.
▪ کاربرد بالینی: اطلاعاتی که به بیماران ارایه می کنیم می تواند مداخله زودرس برای پیشگیری از عفونت آنفلوانزای H1N1 باشد.
2) ویروس های آنفلوانزا، عمدتا توسط ذرات و قطرات تنفسی منتشر می شوند؛; ریزقطرات تنفسی تحت تاثیر عوامل زیر قرار دارند: نیروی جاذبه و قوانین فیزیک. ریزقطرات تنفسی، از ترشحات تنفسی منشا می گیرند و با سرفه و عطسه به اطراف پراکنده می شوند.
▪ استنباط: محدود کردن و جلوگیری از پخش شدن ریزقطرات تنفسی باعث پیشگیری از انتقال عفونت خواهد شد. استفاده از ماسک های صورت توسط افراد بیمار یا مشکوک به عفونت، می تواند در جلوگیری از انتقال ویروس موثر باشد.
▪ کاربرد بالینی: مراکز بهداشتی و درمانی باید به اندازه کافی ماسک برای توزیع بین کارکنان مراقبت کننده از بیماران و خود بیماران داشته باشند؛; البته به همراه مطالب و پوسترهای آموزشی.
3) ویروس های آنفلوانزا، هوای سرد و خشک را بیشتر دوست دارند. آنفلوانزا، یک ویروس به شدت فصلی است که اکثر موارد انتقال آن در عرض جغرافیایی معتدل، محدود به اواخر پاییز و هم چنین زمستان است.
▪ استنباط: انتقال می تواند در سایر زمان ها اتفاق بیفتد، ولی به مراتب ناکارآمدتر است. انتقال به میزان قابل توجهی هم ممکن است در شرایط دیگر روی دهد؛; البته بسته به ماهیت ویروس و جمعیت در معرض مواجهه.
▪ کاربرد بالینی: وقتی ویروس های جدیدی (مثل آنفلوانزای H1N1) بوجود می آیند، انتقال ممکن است در زمان های غیرمتعارف رخ دهد که علت آن، نبود ایمنی در جمعیت در معرض خطر است.
4) هدف اصلی ویروس های آنفلوانزا، مخاط دستگاه تنفسی است. آن بخش از مخاط تنفسی که بالقوه در معرض مواجهه به حساب می آید عبارتست از راه های عبور هوا از بینی، نازوفارنکس، ملتحمه، حلق، حنجره، نای، برونش ها، برونشیول ها و آلویول ها.
▪ استنباط: محافظت از مخاط تنفسی در برابر ریز قطرات و یا تماس مستقیم، باعث پیشگیری از انتقال خواهد شد. دست های آلوده می توانند مسبب تماس مستقیم شوند و شستن دست ها این تماس مستقیم را کاهش می دهد.
▪ کاربرد بالینی: شستن مکرر دست ها و استفاده از ماسک صورت می تواند از مخاط تنفسی در برابر مواجهه با آنفلوانزای H1N1 محافظت به عمل آورد.
5) وقتی مواجهه اتفاق افتاد، دوره انکوباسیون نسبتا قابل پیش بینی برای ویروس های آنفلوانزا وجود دارد. ناخوشی بالینی معمولا بین 72-24 ساعت پس از عفونت، تظاهر پیدا می کند.
▪ استنباط: عدم بروز ناخوشی بالینی پس از مواجهه، دال بر این است که عفونتی وجود ندارد، ایمنی به اندازه کافی است یا عفونت به شکل تحت بالینی است.
▪ کاربرد بالینی: سابقه مواجهه با یک مورد تایید شده آنفلوانزای H1N1 به مدت 3-1 روز قبل از شروع علایم، کلید تشخیصی ارزشمندی به حساب می آید.
6) وقتی عفونت حادث شد، یک دوره نسبتا قابل پیش بینی از دفع ویروس و انتقال آن را می توان انتظار داشت. حداکثر دفع ویروس معمولا طی 3-2 روز از ناخوشی بالینی اتفاق می افتد که عموما همزمان و منطبق بر دوره حداکثر علایم بیمار است.
▪ استنباط: افراد بیمار احتمالا کمتر می توانند در جامعه جابجا شوند و حرکت کنند. اما سیستم های پزشکی غالبا از افراد بیمار می خواهند که به جامعه برگردند و در تماس باشند (اصل شماره1). پس از گذشت 6-5 روز از ناخوشی، احتمال انتقال آنفلوانزا از فرد بیمار، غیرمحتمل خواهد بود.
▪ کاربرد بالینی: درک دوره ناخوشی و دفع ویروس، به بیماران کمک خواهد کرد که ارزش ماندن در منزل در طی دوره بیماری را بهتر درک کنند.
7) به دنبال عفونت، در بدن میزبان این ویروس فعال خواهد شد. پاسخ ایمنی هم منجر به بروز برخی از نشانه های آنفلوانزا می شود.
▪ استنباط: با فرض اینکه دستگاه ایمنی بدن میزبان سالم است، ابتلای به عفونت و بهبود پس از آن، ایمنی طولانی مدت نسبت به آن سوش خاص از ویروس آنفلوانزا بوجود می آورد.
▪ کاربرد بالینی: افراد سالم و بیمارانی که از آنفلوانزای H1N1 اجتناب و دوری می کنند، در آینده نسبت به آن حساس خواهند بود و باید به محض آنکه واکسنی برای مقابله با این ویروس در دسترس قرار می گیرد و توصیه می شود، نسبت به آن واکسینه شوند.
8) ابتلای به این عفونت در یک سر طیف منجر به بهبود و ایمنی و یا در آن سر طیف منتهی به مرگ می شود.
▪ استنباط: حرکت به سمت مرگ میزبان، وابسته به عوامل مربوط به روش ویروس و عوامل میزبانی است. به طور کلی، مرگ و میر ناشی از آنفلوانزا در گروه بسیار مسن و بسیار خردسال (کودکان) و همچنین در افرادی که بیشترین ضعف سیستم ایمنی را دارند، در بالاترین حد خود قرار دارد.
▪ کاربرد بالینی: پزشکان باید از طیف در حال تغییر ویروس آنفلوانزای H1N1 و اینکه کدام بیماران بیشترین موربیدیته و یا مرگ و میر را خواهند داشت، آگاه باشند.
9) ایمنی را می توان از راه ابتلا به عفونت یا از راه ایمن سازی و واکسیناسیون کسب کرد.
▪ استنباط: سابقه ابتلای قبلی به سایر روش ها و یا ایمنی سازی قبلی، تضمینی برای ایمنی بودن نیست. عوامل مرتبط با میزبان و تطابق نامناسب وضعیت واکسن ها، ایمنی فرد را به شدت کاهش می دهد.
▪ کاربرد بالینی: هر وقت که واکسن آنفلوانزای H1N1 در دسترس قرار گیرد، لازم است پزشکان مطابق توصیه ها اقدام به ایمن سازی بیماران نمایند.
10) اپیدمی های آنفلوانزا، الگوهای قابل پیش بینی را در طی زمان دنبال می کنند. این رفتار کلی را می توان با تخمین میزان ایمنی، قابلیت انتقال و زمان تکثیر ویروس (generation time) مدل سازی یا شبیه سازی کرد.
▪ استنباط: به دست آوردن بسیاری از متغیرها و پارامترهای مورد نیاز برای مدل سازی اپیدمی ها، آسان نیست؛; مدل ها عمدتا در دیدگاه گذشته نگر بهتر کار می کنند.
▪ کاربرد بالینی: نظام های مراقبت ملی و منطقه ای بسیار قابل و توانمندی در سرتاسر دنیا مشغول فعالیت اند. اطلاعات به دست آمده از نظام مراقبت می تواند در جهت هدایت به سمت رفتار و تصمیمات صحیح، بسیار کمک کننده باشد.
11) تعامل بین عفونت زایی یک ویروس و سطح ایمنی قبلی یک جمعیت، بسیار حساس و ظریف است. برای اینکه انتقال ویروس اتفاق بیفتد، وجود افراد حساس در جمعیت مواجهه یافته ضروری است. کاهش احتمال تماس با یک فرد حساس باعث کاهش عفونت زایی یک ویروس می شود.
▪ استنباط: ویروس های جدید آنفلوانزا، بوسیله فاکتورهای مرتبط با ایمنی میزبان محدود نمی شوند و در نتیجه از پتانسیل عفونت زایی بالایی برخوردارند.
▪ کاربرد بالینی: آنفلوانزای H1N1 در یک زمان غیرمعمول در حال گسترش است. با رسیدن به اواخر پاییز و فصل زمستان، احتمالا گسترش آنفلوانزای H1N1 به مراتب بدتر خواهد شد.
12) تمام موجودات زنده، نشانه هایی از غیرقابل پیش بینی بودن را دارند که باعث می شوند اتفاقات عجیب و بعضا غیرقابل توجیه را رقم بزنند. هر کدام از اصولی که تاکنون گفتیم ممکن است در هر لحظه از زمان، زیر پا گذاشته شود؛; ویروس های آنفلوانزا، توانایی بالایی برای جهش ژنی دارند، ژنوم آنها ممکن است دچار نوترکیبی شود و همچنین الگوهای جمعیتی نیز همیشه ثابت نیستند.
▪ استنباط: هرچند که این اصول پایه، فضا را برای برنامه ریزی اقدامات مهیا می کنند، اما مراقبت مداوم و تغییر پاسخ ها بر حسب ضرورت، برای دستیابی به پیشگیری موثر و کنترل اثربخش، ضرورت دارد.
▪ کاربرد بالینی: پزشکان و خصوصا پزشکان خانواده، در خط مقدم مراقبت از آنفلوانزا قرار دارند و لازم است در جریان آخرین اطلاعات در حال تغییر باشند تا بهترین مراقبت را از بیماران و از جامعه خود به عمل آورند.
● توضیح
مشخصه بالینی ویروس آنفلوانزای H1N1 عبارتست از تب 8/37 درجه سانتیگراد (و بالاتر) همراه با سرفه، گلودرد و کوریزا. موارد مشکوک آنهایی هستند که یک ارتباط اپیدمیولوژیک با یک مورد تایید شده بیماری یا با یک جامعه ای که آنفلوانزای H1N1 در آن تایید شده دارند. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری های ایالات متحده (CDC) استفاده از مهارکننده های نورآمینیداز برای درمان اولیه بیماران مبتلا به آنفلوانزای H1N1 را توصیه می کند (دو دارو از این دسته به نام های اسلتامیویر (تامی فلو) و زانامی ویر (رلنزا) در ایران موجود است.

منبع Temte JL Basic Rules of Influenza How to combat the H1N1 Influenza swine flu virus American Family physician May 5 2009 ترجمه دکتر علیرضا احمدوند عضو شورای سردبیری نوین پزشکی
هفته نامه نوین پزشکی www npjm org