چگونه با سرطان خوش تیپ بمانیم

علت کاهش رشد در کودکان بازمانده از سرطان دوران کودکی همیشه قابل تعیین نیست. در غالب موارد این علت شامل اثرات توکسیک شیمی درمانی، پرتو تابی بر مراکز رشد استخوانی، هیپوتیروییدی یا کمبود هورمون رشد (GH) است...  
میزان رشد کودکانی که تحت درمان بدخیمی قرار می گیرند، آهسته است که سرعت پایین رشد می تواند ناشی از پرتو تابی محور عصبی، مانتل یا تمام بدن باشد یا ناشی از شیمی درمانی، کاهش تغذیه، افزایش نیازهای متابولیک و یا وجود بیماری هم زمان. معمولا پس از اتمام درمان سرعت رشد بهبود پیدا می کند یا جبران می گردد. آن دسته از کودکانی که سرعت رشد آنان بهبود پیدا نمی کند یا کمتر از متوسط مناسب برای سن و جنس باشد، باید از نظر نارسایی رشد مورد ارزیابی قرار گیرند.
علل نارسایی رشد در بازماندگان از سرطان دوران کودکی شامل موارد زیر می باشد:
1) پرتو تابی به جمجمه،
2) پرتوتابی به مراکز رشد (مثلا در دریافت کنندگان پیوند مغز استخوان)،
3) پرتوتابی به ستون مهره ای،
4) افزایش وزن ناکافی،
5) بیماری مزمن درمان نشده،
6) افسردگی،
7) کمبود هورمونی و
8) اختلالات هیپوتالاموسی ـ هیپوفیزی ثانویه به تومور، جراحی، شیمی درمانی، یا پرتوتابی به جمجمه.
از آنجایی که پرتو درمانی موجب کمبود GH، گونادوتروپین و تیروتروپین می شود، در کودکانی که پرتوتابی جمجمه ای (و احتمالا شیمی درمانی) دریافت کرده اند، نارسایی رشد شایع است. پرتوتابی ستون مهره ای می تواند به نارسایی رشد ستون مهره ای با حفظ نسبی رشد اندامی منجر گردد. در صورتی که غده تیرویید در محدوده پرتوتابی بوده باشد، هیپوتیروییدی اولیه نیز ممکن است اتفاق افتد.
تصور رایج بر این است که کمبود هورمون رشد، اولین کمبود هیپوتالاموسی ـ هیپوفیزی پس از درمان با پرتوتابی و به دنبال آن کمبود گونادوتروپین، ACTH و TSH می باشد؛; البته ترتیب ایجاد این کمبودها می تواند متفاوت باشد. با استفاده از روش های آزمایشی حساس، هیپوتیروییدی حداقل به همان میزان کمبود GH شایع است.
● کمبود هورمون رشد
تغییر در ترشح GH یک علت مهم و اثبات شده رشد ناکافی در کودکان بازمانده از سرطان، به ویژه پس از پرتوتابی به جمجمه است. ایجاد کمبود GH پس از پرتوتابی جمجمه ای به دوز کلی پرتوتابی، استفاده از دوزهای بخشی و سن بیمار در زمان پرتوتابی وابسته است.
دوزهای پرتوتابی جمجمه ای بیش از Gy 24 به کمبود GH در دو سوم بیماران منجر می گردد. در بیماران جوان تر، کمبودGH ناشی از دوزهای پایین تری است. دوزهایی به اندازه تنها Gy 12 تا 14 پرتوتابی کل بدن در ترکیب با شیمی درمانی برای پیوند مغز استخوان، خطر بالای کمبود GH را به دنبال دارند. در دوزهای پرتوتابی جمجمه ای بیش از Gy 30 (برای مثال برای تومور فوق زینی و حفره خلفی) خطر ایجاد کمبود GH در
10 سال پس از پرتوتابی می تواند بیش از 80 درصد باشد. تمام کودکان درمان شده با بیش از Gy 45 برای تومور مسیر بینایی دچار کمبود GH و کاهش قابل توجه قد در 2 سال پس از پرتوتابی می شوند. تجویز بخش بزرگی از پرتوتابی در طول دوره کوتاهی از زمان به احتمال بیشتری موجب کمبود GH نسبت به زمانی می گردد که همان دوز در بخش های کوچک تری در دوره زمانی بلندتری تجویز شود.
شیمی درمانی به تنهایی می تواند موجب کمبود GH شود، ولی به میزان کمتری از پرتوتابی. تقریبا 4 درصد از بازماندگان انکولوژی که به خاطر رشد آهسته مورد ارزیابی قرار گرفتند، دچار کمبود GH به دنبال فقط شیمی درمانی بودند. از آنجایی که معمولا عوامل متعددی به همراه یکدیگر مورد استفاده قرار می گیرند، مشخص نیست که کدام عوامل شیمی درمانی مسوول کمبود GH هستند، ولی اختلال عملکرد هیپوتالاموسی به دنبال فقط شیمی درمانی برای انواع گوناگونی از تومورهای غیر جمجمه ای (لوکمی، نوروبلاستوما، رابدومیوسارکوم) دیده شده است.
● تشخیص
در کودکانی که دارای رشد آهسته و یک سابقه پزشکی هستند که آنها را در خطر کمبود GH قرار می دهد، باید کمبود GH را در نظر داشت. غلظت های سرمی IGF-1 و IGFBP-3 باید اندازه گرفته شوند و در صورتی که این نتایج زیر میزان متوسط برای کودکان طبیعی با سن مشابه باشند، ارزیابی بیشتری لازم است.
ترکیب سابقه پرتوتابی جمجمه ای یا کل بدن، سرعت آهسته رشد، افزایش وزن طبیعی، فقدان بیماری هم زمان، تأ;خیر بلوغ استخوانی و IGF-1 و IGFBP-3 کمتر از یک SD برای سن معمولا تشخیص دهنده کمبود GH هستند. تشخیص باید توسط آزمایش برانگیزاننده GH تأ;یید گردد. ارزیابی ترشح شبانه GH به ندرت برای تشخیص مورد نیاز است. تشخیص کمبود GH در بزرگسالان سخت تر است، زیرا سرعت آهسته رشد به عنوان یک شاخص در دسترس نیست. این تشخیص یک شک بالینی بر اساس سابقه پزشکی است. تشخیص کمبود GH در بزرگسالان نیازمند شواهد دیگر کمبودهای هورمونی هیپوتالاموسی ـ هیپوفیزی و استفاده از آزمون تحمل انسولین و (یک آزمون تحریکی دیگر) با یک حداکثر پاسخ کمتر یا مساویng/ml 5 است. آزمایش با آرژینین GHRH با یک حداکثر پاسخ GH کمتر یا مساوی
ng/dl 16 می تواند مورد استفاده قرار گیرد، ولی تشخیص GHD ممکن است در بیماران مبتلا به عملکرد هیپوتالاموسی غیرطبیعی وعملکرد هیپوفیزی حفظ شده از نظر دور بماند.
● درمان
درمان استاندارد کمبود GH استفاده از هورمون رشد انسانی بازترکیب سنتتیک است. دوز کودکان mg/kg 15/0 تا 3/0 در هفته است که به دوزهای روزانه تقسیم و به صورت زیر جلدی در ابتدای شب تزریق می گردد. در بزرگسالان دوزهای پایین تری استفاده می شوند و زنان به دوزهای بالاتری نسبت به آقایان نیاز دارند. هر دوز یک سطح فارماکولوژیک GH را برای مدت 12 ساعت ایجاد می نماید. سرعت رشد در کودکانی که تحت درمان با GH قرار می گیرند، برای یک تا سه سال به بالاتر از طبیعی افزایش می یابد و سپس به سرعت طبیعی باز می گردد.
● پایش
ارزیابی پاسخ رشد و تنظیم دوز GH باید هر چهار تا شش ماه انجام گردد که شامل اندازه گیری قد، وزن، و دور بازو می باشد. دامنه بازو یک اندازه گیری جایگزین برای اندازه گیری قد است، به ویژه در بیمارانی که در آنان اندازه گیری قد نمی تواند به طور کامل رشد بدنی را منعکس نماید. (برای مثال، مبتلایان به اسکولیوز یا دارای سابقه پرتوتابی ستون مهره ای).
همراه با افزایش وزن می توان دوزGH را افزایش داد تا یک دوز ثابت به ازای وزن بدن را بتوان حفظ کرد. اندازه گیری IGF-1 سرم به طور سالیانه توصیه می شود. راه دیگر این است که دو سال پس از رسیدن رشد به میزان طبیعی، دوز GH را بر اساس تیتراسیون IGF تنظیم نمود. هدف درمان با GH رسیدن به یک سطح سرمی IGF-1 است که در اندازه متوسط سن باشد. اگر IGF-1 به بالاتر از حد بالایی طبیعی برای سن و جنس افزایش یابد، دوز GH احتمالا باید کم شود. در حالت کم، عود تومور یا تشخیص تومور جدید، درمان با GH معمولا قطع می شود. ارزیابی مرحله بلوغ و غربالگری برای اندوکرینوپاتی های اضافی (تیرویید، ACTH) حداقل به طور سالیانه باید انجام شود. در صورت نیاز بالینی، MRI سر باید تکرار گردد. حتی با درمان GH، برخی از کودکان بازمانده سرطان به میزان مورد انتظار رشد نمی کنند که منعکس کننده احتمال وجود عوامل دیگر از قبیل کمبود هورمون تیرویید است.
● عوارض جانبی
درمان با GH معمولا ایمن است. عوارض جانبی شامل پانکراتیت، افزایش فشار داخل جمجمه ای خوش خیم (سودو تومور سربری)، و سندرم تونل کارپال می باشند. اکثر اثرات جانبی به فاصله کوتاهی پس از شروع درمان اتفاق می افتد که احتمالا ناشی از احتباس سدیم و آب هستند. افزایش رشد و پیگمانتاسیون خال ها نیز توصیف شده است.
هر بیماری که برایش تشخیص کمبود GH داده شده باشد، باید از نظر کمبود احتمالی ACTH و هیپوتیروییدی مرکزی ارزیابی شود.
اگر ACTH کمبود داشته باشد، پیش از درمان با GH یا تیرویید باید درمان کافی با کورتیزول آغاز شود. بیماران مبتلا به کمبود GH که دارای کمبود نسبی یا کامل ACTH باشند و درمان جایگزینی کمتر از مطلوب کورتیزول یا کورتیزون دریافت می کنند، ممکن است با شروع درمان GH در خطر ایجاد علایم کمبود کورتیزول قرار داشته باشند. به نظر نمی رسد درمان با GH خطر تومور مغزی را افزایش دهد. البته بازماندگان سرطان دوران کودکی که با GH درمان شده اند، در معرض افزایش اندکی در خطر ابتلا به نیوپلاسم های ثانویه قرار دارند.

دکتر محسن پرورش
هفته نامه سپید www salamatiran com