مروری بر پیامدهای آموزش مراقبت شخصی دیابت

شیوع دیابت در تمامی کشورهای دنیا رو به افزایش است. از طرفی دیگر دیابت به سبب ایجاد عوارض مزمن و افزایش خطر مرگ و میر در افراد مبتلا بسیار پرهزینه است، ولی شواهد به روشنی نشان داده اند که کنترل متابولیک مناسب، به کاهش عوارض و مرگ و میر در دیابت منجر می گردد. از طرفی دیگر کنترل متابولیک رابطه تنگاتنگی با میزان مراقبت شخصی فرد مبتلا و حتی خانواده وی دارد. هدف از آموزش مراقبت شخصی دیابت، بالا بردن سطح آگاهی فرد مبتلاست که خود به ایجاد رفتار مناسب در جهت افزایش مراقبت شخصی و در نهایت کنترل مطلوب متابولیک و احساس رضایتمندی در وی منجر خواهد شد. این فرآیند دردراز مدت می تواند بروز عوارض حاد و مزمن دیابت را کاهش دهد. مقاله درپیش روی خوانندگان گرامی مروری است بر اثرات آموزش بر جنبه های مختلف کنترل دیابت که به تفکیک برای دیابت نوع 1 و نوع 2 آورده شده است...  
● نتایج مطالعات در دیابت نوع 1هدف اصلی در مداخلات آموزشی در دیابت نوع 1 کمک به بیماران برای تنظیم شخصی مقدار انسولین تزریقی و یا در واقع افزایش دفعات تزریق انسولین در طول روز به منظور نزدیک شدن هرچه بیشتر به ترشح انسولین در افراد غیر دیابتی است. مطالعه SDIS یکی از شاخص ترین این مطالعات و از نوع کارآزمایی شاهددار تصادفی شده (RCT) بود.
در این مطالعه علاوه بر آموزش اولیه تماس های تلفنی و چهره به چهره مکرر به طور مداوم در دسترس بیماران قرار می گرفت. میانگین مدت تماس با بیمار در گروه تحت مداخله 45 دقیقه در برابر 10 دقیقه در ماه در گروه شاهد بود، البته به نظر نمی رسد این سطح از تماس اختصاصی با بیمار در بیشتر مراقبت های معمول بالینی امکان پذیر باشد.
مطالعه SDIS نشان داد که چنین آموزشی به طرز چشمگیر و معنی داری موجب کاهش در HbA1C، رتینوپاتی، نفروپاتی و نوروپاتی می شود و این کاهش در HbA1C حتی پس از خاتمه مطالعه نیز ادامه خواهد داشت. اثر مداخله روی کاهش میزان عوارض تنها بعد از گذشت چند سال از زمان شروع مطالعه مشخص گردید که بیانگر لزوم داشتن زمان پیگیری طولانی مدت در این گونه مطالعات می باشد. با این وجود، مشابه با نتایج مطالعه Muhlhauser، گروه تحت مداخله حملات هیپوگلیسمی بیشتری داشت. در مطالعه Mulhlhauser، گروه مداخله بر اساس مدل دوسلدورف-ژنو به مدت 5 روز تحت آموزش و درمان سختگیرانه قرار گرفت. بیماران گروه شاهد تحت درمان معمولی قرار داشتند که در آن آموزش استفاده از نتایج خود پایشی قند خون برای تنظیم مقدار انسولین تزریقی وجود نداشت.
مقایسه نتایج بعد از یک سال نشان داد که HbA1C در گروه مداخله 5/2 پایین تر بود که از نظر بالینی کاملا چشمگیر می باشد. گروه مداخله همچنین کمتر دچار کتواسیدوز و بستری در بیمارستان شدند و حتی در صورت بستری مدت زمان اقامتشان در بیمارستان کمتر بود، ولی همان طور که انتظار می رفت میزان بروز حملات هیپوگلیسمی شدید و نیز میانگین BMI در این گروه بیشتر بود. بدون شک شاخص ترین مطالعه انجام شده در زمینه اثر آموزش در دیابت نوع 1 مطالعه DCCT می باشد. این مطالعه که از نوع RCT بود نشان داد که آموزش تنظیم مقدار انسولین بر اساس نتایج خود پایشی قند خون، مقدار کربوهیدرات غذا و میزان فعالیت بدنی آتی می تواند بعد از گذشت 5/6 سال نه تنها HbA1C را به طور متوسط 5/1 کاهش دهد، بلکه میزان بروز عوارض بلند مدت دیابت از جمله رتینوپاتی، نوروپاتی و میکروآلبومینوری را نیز به ترتیب 76، 60 و 39 کمتر کند.
نکته جالب توجه در مورد این مطالعه این بود که پیگیری طولانی مدت افراد شرکت کننده در آن در مطالعه EDIC نشان داد که حتی به طور متوسط بعد از 10 سال از اتمام این مداخله، میزان بروز هرگونه پیامد قلبی عروقی به میزان 42 و سکته های قلبی و مغزی و مرگ ومیر ناشی از آنها به میزان 57 کاهش می یابد.
● نتایج مطالعات در دیابت نوع 2
مداخلات متعدد و مختلفی در مورد تاثیر آموزش مراقبت شخصی دیابت در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 طراحی شده است. بعضی از آنها به اثرات آموزش چند وجهی، که همزمان دستورات لازم برای تنظیم چند عامل موثر در کنترل قند را هدف می گیرد، پرداخته اند. بعضی دیگر، اثرات مداخله به منظور اصلاح یک عامل خاص موثر در کنترل قند خون مثل تغذیه یا فعالیت بدنی را بررسی کرده اند.
مهمترین شاخص کنترل قند خون در دیابت HbA1C است و به همین خاطر نیز بیشتر مطالعات به بررسی اثر مداخله روی کاهش HbA1C پرداخته اند. مداخلات چند وجهی که به کاهش HbA1C در افراد منجر شده اند یا طولانی مدت و یا همراه با تماس های متعدد بین بیمار و آموزشگر بوده اند. از طرفی دیگر مطالعاتی که تنها روی یک جنبه از اصول کنترل دیابت متمرکز شده اند توانسته اند اثرات طولانی مدتی روی کاهش HbA1C داشته باشند. علت این امر شاید این باشد که در مداخلات متمرکز بر خلاف مداخلات چند وجهی افراد روی یک هدف خاص متمرکز باقی می مانند.
البته به طور کلی، مداخلاتی که روی یادگیری مهارت های خاص مراقبت شخصی متمرکز می شوند بهتر از مداخلاتی که تنها به دادن اطلاعات اکتفا می کنند می توانند در بهبود کنترل متابولیک موثر باشند. به همین خاطر شیوه های آموزشی که بیشتر روی اهداف محدود ولی مهم تغذیه ای و ورزشی متمرکز می شوند، نسبت به مداخلاتی که اهداف وسیع تری دارند، تاثیر بیشتری در پایین آوردن HbA1C و وزن افراد می گذارند. نکته مهم در اثر مداخلات آموزشی روی کنترل قند خون، مقدار HbA1C در شروع مداخله است، به طوری که اگر این مقدار کمتر از 8 باشد، میزان کاهش HbA1C بعد از آموزش کم (7/0-0) و درصورت بالاتر بودن از 8، این کاهش زیاد (5/2-8/0) می باشد.
کاهش نیاز به داروهای خوراکی نیز می تواند به عنوان یک شاخص مهم موفقیت یک مداخله آموزشی مطرح باشد. این مساله به خصوص در مواقعی اهمیت پیدا می کند که HbA1C در ابتدای مطالعه در هر دو گروه پایین باشد. هم مطالعات چند وجهی و هم مطالعات متمرکز این کاهش در دوز مصرفی داروها را نشان داده اند. نکته محدود کننده در نتیجه گیری حاصل از مطالعات چند وجهی این چنینی این است که نمی توان با قاطعیت تعیین کرد که کدام یک از اجزای مداخله آموزشی مسوول موفقیت در کنترل متابولیک دیابت بوده است.
بیشتر مطالعات انجام شده به دلیل کم بودن زمان پیگیری قادر به اندازه گیری رخدادهایی از قبیل عوارض دراز مدت دیابت نیستند. همچنین هیچ یک از مطالعات انجام شده در دیابت نوع 2 کاهشی در عوارض کوتاه مدت دیابت (هیپوگلیسمی) یا دفعات بستری در بیمارستان نشان ندادند.
مقالات مروری به روشنی نشان داده اند که آموزش،چه از نوع چند وجهی و چه متمرکز، حداقل در کوتاه مدت می تواند سطح آگاهی را در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 افزایش دهد، حتی در یک فرابررسی(متاآنالیز) نشان داده شد که آموزش گروهی می تواند میزان آگاهی را تا 14 ماه بعد از آموزش نیز بهبود بخشد. نتایج مطالعات متمرکز بیانگر این نکته هستند که افزایش آگاهی می تواند به تغییرات مثبت رفتاری مانند کاهش مصرف کربوهیدرات و چربی منجر شود.
از طرفی دیگر مداخلات چند وجهی آموزشی می توانند باعث بهبود قابل توجهی در کیفیت زندگی افراد دیابتی بشوند؛; ولی این امکان نیز وجود دارد که با توجه به نوع مداخله که شامل شرکت در جلسات متعدد آموزشی است، اثر مشاهده شده تنها مربوط به تماس مداوم با تیم آموزشی باشد نه مداخله آموزشی. افزایش میزان آگاهی به دنبال مداخله آموزشی شاید کاملا قابل پیش بینی باشد، ولی این نکته نیز قابل تامل است که مطالعات زیادی نتوانسته اند تاثیر آموزش در این زمینه را نشان دهند یا اینکه از ابزار معتبر برای بررسی میزان آگاهی استفاده نکرده اند. در اینجا نیز افزایش میزان آگاهی مطلوب بوده، ولی رابطه آن با بهبود کنترل متابولیک زیر سوال است.
در مورد مقایسه بین آموزش گروهی و فردی مطالعه اختصاصی صورت نگرفته است تا بتوان به نتیجه گیری قطعی رسید ولی بیشتر مطالعاتی که اثر مطلوب آموزش را نشان می دادند از نوع گروهی بودند. آموزش گروهی دارای این مزیت است که با ایجاد محیطی خاص که فرد دیابتی افرادی مشابه خود را ملاقات می کند و در جریان تجربیات آنها قرار می گیرد، می تواند در تغییر رفتار افراد موثر باشد، حتی اگر آموزش اولیه به این منظور طراحی نشده باشد. از طرفی دیگر آموزش های گروهی کمتر هزینه بر هستند و باعث صرفه جویی در زمان و افزایش بهره وری نیروی انسانی نیز می شوند.
▪ نتیجه گیری:
مطالعات انجام شده در دیابت نوع 1 آشکارا نشان می دهند که درمان تشدید یافته با انسولین به همراه آموزش های لازم، کنترل دیابت و پیامدهای ناشی از آن را بهبود می بخشد. در مورد دیابت نوع 2، به دلیل متفاوت بودن روش های مداخله و تاثیرات آنها روی کنترل دیابت و نیز محدودیت های مطالعات انجام شده از نظر روش مطالعه، نمی توان در مورد تاثیر دراز مدت این مداخلات به یک نتیجه گیری قطعی رسید. به نظر می رسد مداخلات آموزشی انجام شده توسط یک تیم از آموزشگران همراه با درجاتی از تقویت آگاهی و مهارت های بدست آمده از طریق افزایش دفعات تماس بعد از آموزش اولیه، بهترین نتیجه را روی پیامدهای مربوط به افراد دیابتی داشته باشند. در این میان نباید نقش مهم آموزشگران را نیز از یاد برد که با داشتن زمان، منابع کافی و نیز برنامه ای با ساختار استاندارد به اجرای صحیح برنامه آموزشی می پردازند.
● معرفی انجمن آموزش دیابت گابریک:
انجمن آموزش دیابت گابریک به عنوان یک موسسه غیر دولتی در نیمه دوم سال 1385 در زمینه آموزش افراد دیابتی شروع به کار کرده است. اغلب پایه گذاران و کارکنان این موسسه دیابتی هستند. نام گابریک از یک رودخانه جاری در جنوب ایران گرفته شده است. عمده هیات امنای انجمن از استادان برجسته دانشگاهی و فوق متخصصان با سابقه و بنام در امر درمان دیابت هستند. بودجه انجمن با توجه به مردم نهاد بودن از طریق خیرین، کمک های شرکت های حمایت کننده ( اسپانسر) و ارایه خدمات به اعضا تامین می شود.
برنامه های آموزشی انجمن هیچ گونه دخالتی در روند درمانی پزشک و تجویز دارو ندارد و آموزش های ارایه شده به عنوان مکمل درمان پزشک معالج می باشد. انجمن در راستای آموزش دیابت، فعالیت های گوناگونی انجام می دهد. این فعالیت ها عبارتند از: برگزاری کلاس های آموزشی (مقدماتی، متوسطه و پیشرفته، کلاس کافیه شروع کنید، کلاس زندگی بهتر با انسولین)، انتشار کتب، جزوات و خبرنامه های مختلف و نیز برگزاری همایش ها، کمپین ها و اردوهای تفریحی-آموزشی. کلیه افراد دیابتی می توانند با تماس با تلفن 82433، عضو انجمن شده و پس از دریافت جزوه آموزشی رایگان، از دیگر خدمات آموزشی انجمن استفاده نمایند. وب سایت انجمن www.gabric.ir است که کامل ترین وب سایت مرتبط با دیابت به زبان فارسی می باشد و روزانه حدود 700 نفر به آن مراجعه می کنند.

ترجمه هادی هراتی مدیر علمی انجمن آموزش دیابت گابریک
هفته نامه نوین پزشکی