هرچه زودتر، بهتر!

مطالعات تصویربرداری برای رد کردن خون ریزی در بیماران با حوادث مغزی حاد، ارزیابی درجه و شدت صدمات مغزی و تشخیص جراحت های عروقی که مسوول نقایص ناشی از ایسکمی است، انجام می شود...  
بعضی تکنولوژی های پیشرفته مانند سی تی اسکن و ام.آر.آی برای افتراق میان بافت مغزی که به طور جبران ناپذیری، از بین رفته و قسمتی که قابل نجات دادن است، استفاده می شود و به این ترتیب، انتخاب دقیق تر بیمارانی را که از درمان سود می برند، آسان تر می کند. استفاده از این اصول فنی به در دست بودن آنها وابسته است، هر چند نقش آنها در هدایت تصمیم گیری های درمانی هنوز تحت بررسی است. در این مقاله، تصویربرداری های عصب شناسی مورد استفاده طی مرحله حاد (چند ساعت اول) از یک حادثه ایسکمیک مغزی، بررسی می شوند.
● توموگرافی کامپیوتری
اصلی ترین مزیت سی تی اسکن، دسترسی گسترده و سرعت بالای حصول آن است. در مرحله فوق حاد، اغلب یک سی تی اسکن بدون تزریق ماده حاجب (NCCT)، برای رد یا تایید خون ریزی انجام می شود، به طوری که سی تی اسکن برای این منظور حساسیت بالایی دارد.
بهتر است به محض پایدار شدن علایم حیاتی بیمار، سی تی اسکن بدون تزریق ماده حاجب انجام شود، زیرا تایید وجود خون ریزی، مدیریت درمان کاملا متفاوتی را می طلبد و نسبت به مدیریت وضعیت طبیعی یا وجود نشانه های ایسکمی فرق می کند. انجام زودهنگام سی تی اسکن در همه بیمارانی که مشکوک به سکته مغزی هستند، نسبت به رویکردهای دیگر، مانند انجام اسکن در بیماران انتخابی یا انجام اسکن تاخیری، از نظر هزینه - اثربخشی هم کارامد است.سودمندی سی تی اسکن در سکته های حاد با ظهور تکنولوژی های پیشرفته تر مانند (CTP) CT Perfusion Imaging و سی تی آنژیوگرافی (CTA) بیشتر شده است. میزان تشخیص صحیح انفارکت های حاد در بررسی با سی تی چندوجهی (Multimodal) که از سه تکنیک بدون تزریق، CTA و CTP در ترکیب با هم استفاده می کند، نسبت به دستگاه هایی که تنها یکی از سه روش فوق را به کار می برند، بیشتر است. به علاوه، بررسی های چندوجهی که فقط از روش های CTA و CTP استفاده می کنند، می توانند ارزیابی محل انسداد عروق، هسته انفارکت، بافت مغزی قابل نجات و میزان گردش عروق فرعی (کولترال) را امکان پذیر سازند.
● نشانه های زودرس انفارکت
حساسیت سی تی اسکن استاندارد بدون تزریق ماده حاجب در حوادث ایسکمی مغز، پس از 24 ساعت افزایش می یابد. در یک مقاله مروری که نتایج 15 مطالعه را دربرگرفته، شیوع علایم زودهنگام انفارکت های مغزی در سی تی اسکن هایی که طی شش ساعت اول پس از حمله سکته انجام شده اند، 61 درصد بوده است. باید توجه داشت که وجود این علایم، پیش آگهی بدی را نشان می دهند، به طوری که بیماران با پیامدهای عملکردی ضعیفی روبه رو خواهند شد.
● در سی تی اسکن بدون تزریق
30 تا 40 درصد بیمارانی که انفارکت در ناحیه توزیع خونرسانی شریان مغزی میانی (MCA) دارند، افزایش ضخامت MCA که نشانه وجود ترومبوز در لومن این شریان است و علامت شریان درخشان نامیده می شود، دیده می شود. این یافته برای انسداد MCA بسیار اختصاصی است، هر چند برای نشان دادن پیامد بیماران، نسبت به دیگر علایم زودهنگام کمتر مفید است.
هنوز مشخص نیست با ظهور این نشانه ها، درمان با ترومبولیتیک های داخل وریدی آغاز شود یا خیر. بعضی مطالعات نشان می دهند که دیدن علایم فوق، در ارتباط با افزایش خطر پیامدهای وخیم تر پس از درمان داخل وریدی Alteplase است، اما مشخص نیست بیماران درمان شده که بهتر می شوند، آیا واقعا علایم زودرس را داشته اند یا نه. بنابراین توجه ویژه به وجود این علایم براساس تجربیات شخصی لازم است، زیرا در 20 درصد افراد، احتمال اشتباه وجود دارد.
مطالعاتی که توانایی متخصصان نورولوژی و نورورادیولوژیست ها را در تشخیص سریع انفارکت های زودهنگام بررسی کرده اند، نشان داده اند که آنها کار دشواری در پیش دارند. به هر حال اهمیت یک سی تی اسکن طبیعی در سکته حاد نباید ناچیز شمرده شود، زیرا با اختصاصیت بالایی، صدمات ایسکمی وسیع را رد می کند.
همزمان با پیشرفت تکنولوژی، روش های استاندارد شده ای مانند ASPECTS برای کمک به تشخیص ایسکمی زودهنگام طراحی شده اند، زیرا مشکلات یافتن صدمات و تغییرات، زیاد است و پیدا کردن آنها، واجب. همچنین، اهمیت کنتراست و تضاد میان بافت مغزی طبیعی و متورم شده (ایسکمیک) با وسایل گوناگون و جهت های دید متفاوت، می تواند سرعت تشخیص سریع تغییرات ایسکمیک زودهنگام را در سی تی اسکن بدون تزریق افزایش دهد.
● روش ASPECTS در ارزیابی تغییرات ایسکمی
ASPECTS که مخفف Alberta Stroke Program Early CT Score است، برای ایجاد روشی ساده و قابل اطمینان در بررسی های تغییرات ایسکمی در سی تی اسکن سر، به منظور تشخیص بیماران مبتلا به سکته حاد که بدون درمان با ترومبولیتیک ها بهبود می یابند، ابداع شده است. ارزش ASPECTS با دو برش محوری سی تی اسکن استاندارد ارزیابی می شود: یکی در سطح تالاموس و گانگلیاهای پایه و دیگری در سطح نوک این گانگلیاها. به این ترتیب، یک سی تی اسکن طبیعی، ارزشی برابر 10 نمره ASPECTS دارد و تغییرات ایسکمی گسترده در منطقه خون رسانی MCA، صفر نمره.
در یک مطالعه، سی تی اسکن بدون تزریق ماده حاجب در 156 بیمار مبتلا به ایسکمی جریان خون قدامی مغز که با t-PA داخل وریدی درمان شدند، انجام و با ASPECTS نمره دهی شدند. از این بررسی، نتایج زیر حاصل شد:
1) ASPECTS به طور معکوسی با شدت سکته مغزی، همبستگی دارد.
2) میانگین نمره ASPECTS، 8 بود؛; در صورتیکه نمره 7 و پایین تر با افزایش سریعی در وابستگی و مرگ طی 3 ماه همراه شد.
3) ASPECTS، پیامد عملکردی بیماران را پس از خونریزی داخل مغزی پیش بینی می کند که حساسیت و اختصاصیت بالایی نیز دارد. در مجموع، می توان اینگونه نتیجه گیری کرد که آنالیزهای ASPECTS برای شناسایی بیمارانی که از درمان های ترومبولیتیک بهره می برند، چندان کارایی ندارد ونمره آن، پیشگویی کننده مناسبی برای خونریزی داخل مغزی علامت دار در بیمارانی که در محدوده استاندارد 3 ساعت اول پس از حوادث مغزی با ترومبولیتیک ها درمان شده اند، نیست.
یکی از مشکلات همراه با ASPECTS، تنوع تغییرات پارانشیم بافت مغز در NCCT است که مطرح کننده مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک متفاوت در ایجاد علایم زودهنگام ایسکمی است. ذکر این نکته مهم است که ASPECTS برای بررسی صدمات لاکونار، ساقه مغزی یا هر حادثه ای خارج از محدوده خونرسانی MCA مناسب نیست.

دکتر امیررضا رادمرد
هفته نامه سپید