پوکی استخوان القاء شده توسط دارو - مجله گوپی
پوکی استخوان بیماری است که با توده استخوانی کم و زوال ساختمان استخوان، که ممکن است منجر به شکنندگی استخوان و افزایش حساسیت به شکستگی های لگن و ستون فقرات شود، اگر چه هر استخوانی ممکن است مبتلا شود، مشخص می گردد.
● تاثیر داروها بر دانسیته استخوان
پوکی استخوان
بیماری است که با توده استخوانی کم و زوال ساختمان استخوان، که ممکن است منجر به شکنندگی استخوان و افزایش حساسیت به شکستگی های لگن و ستون فقرات شود، اگر چه هر استخوانی ممکن است مبتلا شود، مشخص می گردد.
به صورت تخمینی 10 میلیون آمریکایی به پوکی استخوان مبتلا هستند، در حالیکه 34 میلیون دیگر توده پایین استخوانی دارند، که آنها را در افزایش ریسک پوکی استخوان قرار می دهد.1 موسسه ملی پوکی استخوان تخمین می زند که پوکی استخوان سالانه منجر به 5/1 میلیون شکستگی در ایالات متحده می شود.1 پوکی استخوان می تواند مردان و زنان را در همه سنین مبتلا کند؛; هرچند، زنان مسن تر ریسک بالاتری دارند. اگر چه هیچ علایم آشکاری در مراحل اولیه پوکی استخوان وجود ندارد، در مراحل بعدی، بیماران ممکن است کاهش قد، تغییر در طرز قرار گرفتن بدن، یا درد ثانویه به دنبال یک شکستگی را تجربه کنند. پوکی استخوان نوعاً; از عدم تعادل بین استیوبلاست ها(سلولهایی که توده استخوان را می سازند ) و استیوکلاست ها (سلولهایی که استخوان قدیمی را برمی دارند) نتیجه می شود.2
پوکی استخوان با افزایش سن و مصرف کم همیشگی کلسیم، سطح پایین استروژن(ناشی از مونوپوز یا برداشتن تخمدان از طریق جراحی)، هایپرتیروییدیسم، هایپوگونادیسم، و یک سابقه خانوادگی از پوکی استخوان مرتبط می شود. دیگر ریسک فاکتورهای شناخته شده شامل سیگار کشیدن، مصرف زیاد الکل ، و عدم فعالیت فیزیکی هستند. هرچند، آنچه ممکن است کمتر آشنا باشد این واقعیت است که داروهای بخصوصی می توانند ریسک فرد را برای پوکی استخوان افزایش دهند. بنابراین هدف این مقاله یادآوری داروهایی که بیش از همه با پوکی استخوان همراه هستند، مکانیسم از دست رفتن استخوان، و جایگزین های دارویی ممکن جهت توصیه به منظور اجتناب از این بیماری ناتوان کننده بالقوه، به داروسازان است.
● کورتیکواستروییدها
معمولترین علت ثانویه پوکی استخوان، و روی هم رفته سومین عامل معمول، کاربرد کورتیکواسترویید سیستمیک است.3 گلوکوکورتیکوییدها به طور گسترده بکار می روند و در درمان بسیاری از بیماریهای ریوی، روماتولوژی، گوارشی، پوستی، و اتوایمون موثر هستند. ریسک از دست رفتن توده استخوانی در عرض شش تا 12 ماه اول از درمان طولانی مدت بیشترین است و به نظر می رسد که وابسته به دوز باشد.4و3 بسیاری از مطالعات بیماریهای همراه مرتبط با پوکی استخوان القاء شده با استرویید را ارزیابی کرده اند؛; تخمین زده می شود 30% تا 50% بیمارانیکه استرویید طولانی مدت سیستمیک مصرف می کنند نهایتاً; یک شکستگی را تجربه خواهند کرد.3
فاکتورهای متعددی منجر به از دست رفتن استخوان القاء شده با کورتیکواسترویید می گردند. گلوکوکورتیکوییدها تشکیل استخوان را با افزایش خودکشی استیوبلاست و کاهش فاکتورهای رشد درگیر در تجدید استخوان، که شامل استیوپروژستین ها و فاکتور رشد شبه انسولین 1 هستند، کاهش می دهند.5و4 استروییدها همچنین بازجذب استخوان را ثانویه به کاهش سطوح گونادوتروپین ها(هورمون لوتییزه کننده (LH)، هورمون محرک فولیکول FSH، تستسترون، واستروژن) را افزایش می دهد.4و3 در نهایت، استروییدها نشان داده شده است که با کاهش جذب گوارشی کلسیم از روده ها و افزایش دفع کلیوی کلسیم کمبود کلسیم را القاء می کنند.4و3 تمام این فاکتورها نقشی در پاتوفیزیولوژی پوکی استخوان القاء شده توسط استروییدها دارند؛; بنابراین، آگاهی از خطرات و پیشگیری از دست رفتن استخوان جنبه های کلیدی هر رژیم درمانی استروییدی است.
اگر امکان داشته باشد، کاربرد جایگزین ها در درمان طولانی مدت جهت اجتناب از نه تنها پوکی استخوان بلکه بسیاری دیگر از عوارض جانبی کورتیکواستروییدها مطلوب است. با این وجود، این کار همیشه ممکن نیست، و اثر بخشی کورتیکواستروییدها در جمعیت های بخصوصی ممکن است از انتخاب های دیگر پیشی بگیرد. معیارها جهت کاربرد استروییدها در صورت امکان براساس کوتاه مدت و کاهش دوز یا کاربرد دیگر فرم های دوزاژ، از قبیل رژیم های استنشاقی یا موضعی، جهت جلوگیری از مشکلات سیستمیک باید در نظر گرفته شود.5 جلوگیری از ازدست دادن استخوان، که در بیمارانیکه نیازمند استروییدهای سیستمیک هستند بسیار مهم است، ممکن است با مکمل کلسیم(1500-1200 میلی گرم در روز) و ویتامین D (800-400 واحد در روز) بدست آید.
بیمارانیکه استروییدهای مزمن می گیرند باید یک بیوفسفونات، از قبیل آلندرونات یا رزی درونات دریافت کنند.6 هر دو دارو جهت جلوگیری و درمان پوکی استخوان القاء شده با کورتیکواستروییدها تایید شده FDA هستند. بیوفسفوناتها فعالیت استیوکلاست را مهار می کنند و بازجذب استخوان را کاهش می دهند. برای جلوگیری از پوکی استخوان القاء شده توسط استروییدها، دوز به صورت یا 5 میلی گرم یکبار در روز یا 35 میلی گرم هفته ای یک بار یکسان است. برای تمام بیوفسفوناتها، مشاوره با بیماران در مورد دوز به منظور جلوگیری از عوارض جانبی گوارشی و بالابردن اثر بخشی مهم است. این داروها باید با معده خالی، اولین ماده خوراکی در صبح، با یک لیوان آب مصرف شوند. پس از مصرف آلندرونات یا رزی درونات، بیماران باید برای 30 دقیقه به حالت نشسته یا ایستاده باقی بمانند.2
داروهایی که برای جلوگیری و درمان پوکی استخوان پس از یایسگی بکار می روند، به خوبی در پوکی استخوان القاء شده توسط دارو مطالعه نشده اند. این انتخاب ها شامل تنظیم کننده های انتخابی گیرنده استروژن (SERMs به عنوان مثال رالوکسی فن، کلسی تونین) و استروژن هستند. استروژن درمانی بواسطه مشکلات مصرف طولانی مدت آن از چشم افتاده است اما کلسی تونین و SERMs ممکن است انتخاب های عملی را در بیماران مناسب نشان دهند.7و2
● داروهای ضد صرع
ضد تشنج های معینی ممکن است سبب ازدست رفتن استخوان شوند.7 داروهایی که معمولاً; بیشتر با پوکی استخوان همراه هستند شامل فنی تویین، باربیتال، کاربامازپین، و پریمیدون هستند.8و7و3 این داروهای ضد تشنج(AEDs) همگی القاء کننده های قوی ایزوآنزیم 450-CYP هستند. در یک مطالعه از زنان مسن خانه دار از دست رفتن استخوان تقریباً; در آنان که AEDs دریافت می کردند در مقایسه با جمعیت عموم، دو برابر بود.
مکانیسم های متعدد شناخته شده و پیشنهاد شده برای ازدست رفتن استخوان با AEDs وجود دارد. همانطور که قبلاً; ذکر شد، تمام این داروها آنزیم 450-CYP کبدی را القاء می کنند، که منجر به
متابولیسم
سریع ویتامین D، و احتمالاً; استروژن می گردد.
AEDs همچنین با کاهش جذب کسری کلسیم، ثانویه به هایپرپارا تیروییدیسم، و افزایش دگرگونی استخوان همراه هستند.8و7و3 در سطوح درمانی، فنی تویین و کاربامازپین اثرات مستقیم بر استخوان را با مهار سلول های استیوبلاست نشان داده اند.8 یک مکانیسم که ممکن است انحصاراً; به فنی تویین مربوط باشد مهار ترشح استیوکلسین- - هورمونی که کلسیم را در استخوان تنظیم می کند، است.7 AEDs ممکن است هر ترکیبی از این عوارض را نشان دهند، و یک رژیم ترکیبی بکار رود تاثیر بر ازدست رفتن استخوان می تواند اضافه شود.
جهت مبارزه با از دست رفتن توده استخوانی همراه با AEDs سنتی، کاربرد یک AED جدیدتر با شیوع پایین تر القاء کبدی ممکن است توصیه شود.3 هنوز انجاممطالعات طولانی مدت جهت ارزیابی اینکه آیا عوامل جدیدتر سبب از دست رفتن استخوان می شوند یا موردنیاز است، اما تا امروز، نتایج امیدوار کننده بنظر می رسند. مکمل با ویتامین D و کلسیم برای جلوگیری از ازدست رفتن استخوان در بیمارانیکه ممکن است روی یک داروی قدیمی تر تثبیت شده باشند، ضروری است. دوزهای پیشگیرانه از حداقل 400 واحد بین المللی (IU) از ویتامین D و1000 تا 1500 میلی گرم از کلسیم برای آنان که در خطر هستند توصیه می شود.7و3
● هپارین
هپارین شکسته نشده(UFH) نیز با پوکی استخوان القاء شده همراه است. این مشکل معمولاً; با درمان طولانی مدت و با دوز بالا دیده می شود. تخمین زده می شود که ازدست رفتن استخوان پس از 6ماه از هپارین درمانی با دوزهای روزانه بالاتر از 15000 واحد رخ می دهد.3 با افزودن هپارین های جدیدتر باوزن مولکولی پایین(LMWHs) از قبیل انوگزاپارین، UFH طولانی مدت به طور معمول مصرف نمی شود، اما هنگامیکه این دارونسخه می شود، خطر ازدست رفتن استخوان وجود دارد. LMWHs موثر هستند، به مانیتورینگ کمتری نیاز دارند، به آسانی در یک بیمار سرپایی تجویز می شوند، و بنظر نمی رسد که از دست رفتن استخوان را القاء کنند. در یک مطالعه، کاربرد انوگزاپارین منجر به هیچ تغییر قابل توجهی در دانسیته مواد معدنی استخوان در زنانیکه در سراسر بارداری و شش هفته پس از زایمان درمان شدند، نگردید.3
مکانیسم سلولی دقیقی که توسط آن هپارین از دست رفتن استخوان را القاء می کند، کاملاً; دانسته نشده است. هپارین سبب افزایش بازجذب استخوان با تحریک استیوکلاست ها و سرکوب عملکرد استیوبلاست می گردد، که منجر به کاهش توده استخوانی می شود.9و3 مکانیسم های پیشنهادی دیگر شامل تخلیه مست سل ها در مغز استخوان و افزایش عملکرد هورمون پاراتیرویید(PHT)، یک تنظیم کننده مهم کلسیم در بدن هستند.10 عملکردهایPTH آزادسازی کلسیم و فسفر را از استخوان به خون جهت بالابردن سطوح سرمی افزایش می دهد: PTH معمولاً; در پاسخ به سطوح پایین کلسیم سرمی آزاد می شود.
● پروژستین ها
یکی از آخرین دسته های داروهایی که با پوکی استخوان ارتباط دارند پروژستین ها هستند. پروژستین ها نوعی از هورمونی هستند که به طور معمول در بسیاری از انواع ضد بارداری همینطور در فراورده های جایگزین هورمونی بکار می روند.
ترکیب پروژستینی که در بیشتر موارد با ازدست رفتن استخوان همراه است مدروکسی پروژسترون استات (MPA) است. این دارو شکل تزریقی کنترل بارداری است که به عنوان دپو-پروورا شناخته می شود و همچنین بخشی از ترکیبات جایگزین هورمون که به نام premphase و prempro شناخته می شوند، است.12و11 خطر ازدست رفتن استخوان پس از دو سال از مصرف مداوم MPA افزایش می یابد.13 از آنجاییکه دپو-پروورا معمولاً; در خانم های جوان بکار می رود، نگاهی نو به پیشگیری از پوکی استخوان در این جمعیت با تشویق به مصرف مکمل کلسیم و محدود کردن دوره مصرف بوجود آمده است. در جوانان، MPA ممکن است تا دو سال بکار رود اگر هیچ انتخاب های دیگری مناسب نباشند. هرچند، اگر امکان داشته باشد، درصورتیکه جلوگیری از بارداری طولانی مدت مورد نیاز است. ممکن است کاربرد دیگر اشکال کنترل بارداری، از قبیل قرص های ترکیبی خوراکی توصیه شود.14
اثرات مدروکسی پروژسترون استات بر توده استخوان به دوز و سطوح استروژن بیمار بستگی دارد. MPA تولید تخمدانی استروژن را سرکوب می کند. استروژن بر علیه ازدست رفتن استخوان محافظت کننده است، و همانطور که قبلاً; توجه شد، سطوح پایین استروژن می تواند منجر به زوال توده استخوانی شود.
MPA همچنین ترشح گونادوتروپین LH و FSH را مهار می کند.13و12 MPA خصوصیات کورتیکواستروییدی نیز نشان می دهد و می تواند افتراق استیوبلاست را با اشغال گیرنده گلوکوکورتیکویید کاهش دهد.11 در حالیکه MPA با پوکی استخوان مرتبط شده است، دیگر پروژستین ها شامل نورتستسترون و نوراتیندرون ممکن است اثر مثبتی بر توده استخوان داشته باشند.11
در مورد عوارض مصرف خودسرانه ی داروها بیشتر بدانید !!
● داروهای دیگر
داروهایی که قبلاً; بحث شد بالاترین ریسک پوکی استخوان را در بردارند، هرچند، دیگر داروها نیز با توده استخوان مرتبط شده اند. متوترکسات ممکن است ریسک پوکی استخوان را هنگامیکه در دوزهای بسیار بالا از قبیل دوز آن در بیماران انکولوژی بکار می رود، بالا ببرد. مکانیسم آن کاملاً; مشخص نیست اما تصور می شود یک عدم تعادل از بازجذب و تشکیل استخوان را درگیر کند.3 دیورتیک های لوپ(به عنوان مثال فورزماید) نیز ممکن است توده استخوان را با افزایش دفع کلسیم در کلیه ها کاهش دهند.15و9 یک علت بالقوه دیگر ازدست رفتن استخوان، مکمل تیرویید زیادی است.
این مورد معمولاً; تنها زمانیکه سطح هورمون تحریک کننده تیرویید واقعاً; بواسطه مکمل زیادی غیر قابل ردیابی است، رخ می دهد؛; اثر، دمیلینه شدن استخوان است.15و3 آنتی اسیدهای حاوی آلومینیوم می توانند کلسیم را در دستگاه گوارش باند کنند و منجر به کاهش جذب کلسیم شوند.3 لیتیم نشان داده شده است که ترشح PTH را افزایش می دهد که همانطور که در بالا گفته شد، می تواند سبب آزادسازی کلسیم از استخوان به منظور افزایش سطوح سرمی کلسیم شود.9 برخی مدل های حیوانی افزایش دگرگونی و ازدست رفتن استخوان را با کاربرد سیکلوسپورین و تاکرولیموس نشان داده اند.3 همچنین یک مشاجره بحث برانگیز برای وارفارین و کمبود ویتامین K که آسیب تشکیل استخوان را سبب می شود، وجود دارد.3 در حالیکه این داروها با پوکی استخوان مرتبط شده اند، شواهد به اندازه مقالات در دسترس برای کوتیکواستروییدها، AEDs، هپارین، و پروژستین ها متقاعد کننده نیستند.
● پیشگیری و درمان
آگاهی از پوکی استخوان، همراه با ریسک فاکتورهای توسعه دهنده آن، جلوگیری، و درمان آن از نگرانیهای مهم سلامت عموم شده است. دانستن در مورد داروهایی که می توانند از دست رفتن استخوان را در همه جمعیت های بیمار القا کننده، به منظور جلوگیری از مشکلات طولانی مدت ناشی از این بیماری که ممکن است تا اواخر زندگی ظاهر نشود، مهم است. بنابراین، به حداکثر رساندن توده استخوان در طی جوانی و در سراسر زندگی کلیدی است.
گام اول در جلوگیری، مصرف کافی کلسیم و ویتامین D از طریق رژیم غذایی، مکمل های بیرونی، یا هر دو است. نیاز به کلسیم در طی دوران جوانی (سن 9تا18) بالترین است؛; میزان توصیه شده برای این گروه سنی 1300 میلی گرم در روز است. بین سنین 19و50 سال، مصرف توصیه شده کلسیم 1000 میلی گرم در روز است. در بیماران مسن تر از 50، مصرف توصیه شده 1200 تا1500 میلی گرم در روز است. اگر یک مکمل بکار می رود، دوز دارو نباید از 500 میلی گرم در یک زمان در طی روز افزایش یابد، چرا که این حداکثر میزانی است که بدن می تواند جذب کند. بهتر است دوزها به دو تا سه بار در روز تقسیم شود. نیازهای ویتامین D می تواند از طریق قرار گرفتن در معرض نورخورشید، رژیم غذایی، یا مکمل های بیرونی تامین شود. متخصصان مصرف روزانه بین 400 تا800 واحد را توصیه می کنند. دوزهای بالاتر از 800 واحد در روز از ویتامین D تنها با تایید یک پزشک توصیه می شوند.1 بیماران با نقص عملکرد کلیه ممکن است به دوزهای پایین تر ویتامین D نیاز داشته باشند.
● نقش داروسازان
پوکی استخوان القاء شده توسط دارو یک بیماری بسیار قابل پیشگیری است که به صورت معمول درمان نشده باقی مانده است. پوکی استخوان یک جمعیت بزرگ از بیماران را مبتلا می کند، که عامل صرف میلیاردها دلار برای مراقبت های سلامت برشمرده می شود.
تشخیص علل دارویی بالقوه، درمان از طریق کنترل کردن، و کاربرد معیارهای پیشگیرانه می تواند به طور برجسته کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشد. داروسازانی که بیماران در ریسک برای ازدست رفتن استخوان را شناسایی می کنند باید یک رژیم غنی از کلسیم و ویتامین D را تشویق کنند. سیگار کشیدن، مصرف زیاد الکل، و مصرف کافیین باید بازداشته شود. ارجاع بیماران به یک متخصص تغذیه ثبت شده می تواند توصیه غذایی خاصی فراهم کند. داروسازان می توانند همچنین ترک سیگار را با مشاوره با کمک داروهای OTC، از قبیل نیکوتین ترانس درمال پیشنهاد کنند. نکته کمک کننده دیگر بخاطر سپردن این است که دیورتیک های تیازیدی خصوصیات احتباس کلسیم را دارند و می توانند تا حدودی علیه این بیماری محافظت کننده باشند.
تیازیدها باید به عنوان داروهای خط اول برای درمان هایپرتانسیون، بخصوص برای بیماران با ریسک فاکتورهایی برای پوکی استخوان توصیه شود. داروسازان باید ورزش تحمل وزن منظم و سازگاری بیمار با داروها را تشویق کنند.
هنگامیکه بیماران در خطر شناسایی شدند، داروسازان می توانند تماس با پزشکان نسخه کننده را ارایه دهند وعکس العمل های مناسب را پیشنهاد کنند. تصمیم گرفتن در مورد جایگزین های دارویی کورتیکواستروییدها ممکن است مشکل باشد و ممکن است توصیه نشود.
هرچند، باید به پزشکان یادآوری شود که کاربرد مزمن کورتیکواسترویید صراحتاً; ریسک پوکی استخوان را افزایش می دهد. به صورت مشابه، داروسازان باید آگاهی را در میان پزشکان و بیماران رواج دهند که کاربرد Depo-provera برای بیش از دو سال متوالی می تواند ریسک ازدست رفتن مواد معدنی استخوان را افزایش دهد.
مترجم دکتر نگار اصغربیک 1 National Osteoporosis Foundation Available at www nof org Accessed October 26 2006 2 Gass M Dawson Hughes B Preventing osteoporosis related fractures on overview Am J Med 2006 119 3S 11S 3 Hansen LB Vondracek SF Prevention and treatment of nonpostmenopausal osteoporosis Am J Health Syst Pharm 2004 61 2537 56 4 Pennisi P Trombetti A Rizzoli R Glucocorticoid induced osteoporosis and its treatment Clin Orthop Relat Res 2006 443 39 47 5 Boling EP Secondary osteoporosis underlying disease and the risk for glucocorticoid induced osteoporosis Clin Ther 2004 26 1 14 6 Sambrook PN How to prevent steroid induced osteoporosis Ann Rheum Dis 2005 64 176 178 7 Ali II Schuh L Barkley GL et al Antiepileptic drugs and reduced bone mineral density Epilepsy Behav 2004 5 296 300 8 Ensrud KE Walczak TS Blackwell T et al Antiepileptic drug use increases rates of bone loss in older women a prospective study Neurology 2004 62 2051 2057 9 Hamdy RC Iatrogenic osteoporosis South Med J 1999 92 1131 1133 10 Atik OS Uslu MM Eksioglu F Satana T Etiology of senile osteoporosis Clin Orthop Relat Res 2006 443 25 27 11 Balasch J Sex steroids and bone current perspectives Hum Reprod Update 2003 9 207 222 12 Gbolade BA Depo Provera and bone density J Fam Plann Reprod Health Care 2002 28 7 11 13 Depo Provera medroxyprogesterone acetate injectable suspension revised patient monograph Pfizer Available at www fda gov medwatch SAFETY 2004 DepoProvera_Label pdf 14 Wooltorton E Medroxyprogesterone acetate Depo Provera and bone mineral density loss CAMJ 2005 172 746 15 Need AG Pathology aetiology and pathogenesis of osteoporosis Australian Prescriber 1997 20 10 13
محیا نیوز