بارداری خارج از رحم چیست؟
بارداری خارج از رحم (EP) به بارداری اطلاق می‌گردد که در آن حاصل لقاح در محلی به‌جز رحم مثل لوله‌های فالوپ، سرویکس، تخمدان و صفاق لانه گزینی می‌کند (2-1%) EP.1 این نوع بارداری ممکن است به دنبال شکست روش جلوگیری از بارداری (IUD یا OCP) و یا اختلال در روند باروری (EP بدون جلوگیری) رخ دهد
زمینه و هدف
بارداری خارج از رحم (EP) به بارداری اطلاق می‌گردد که در آن حاصل لقاح در محلی به‌جز رحم مثل لوله‌های فالوپ، سرویکس، تخمدان و صفاق لانه گزینی می‌کند. حتی در مواردی‌که بیمار از هیچ روش جلوگیری استفاده نمی‌کند سه چهارم بارداری‌های خارج از رحم به علت اختلال عملکرد لوله‌ها اتفاق می‌افتد. علت این اختلال می‌تواند سیگار و یا چسبندگی‌های ناشی از عفونت باشد.
خطر اصلی EP پارگی لوله است که در صورت ایجاد هموپریتوئن حجیم می‌تواند تهدید کننده حیات باشد. EP کماکان شایعترین علت مرگ و میر مادران در سه ماهه اول بارداری می‌باشد. لذا تشخیص زودهنگام آن به منظور پیشگیری از مرگ و تسهیل درمان محافظه‌کارانه از جمله سالپنگوتومی اساسی است.
عوامل خطرساز
بیمارانی که از یک روش جلوگیری از بارداری استفاده می‌کنند باید جداگانه در نظر گرفته شوند. از روش‌های خوراکی، فقط روش‌های پیشگیری اورژانس می‌توانند خطرساز باشند. IUD به عنوان عامل خطرساز EP در نظر گرفته شده است اما این نتیجه‌گیری صرفا یک تفسیر نادرست از این واقعیت است که IUD کارایی بیشتری در جلوگیری از بارداری داخل رحمی (5/99%) در مقایسه با بارداری خارج رحمی (95%) دارد. مصرف قرص‌های پیشگیری از بارداری اورژانس نیز به عنوان عامل خطر EP در نظر گرفته می‌شود. به دلیل اشکال در براورد تعداد بارداری‌های داخل رحمی پس از مصرف این قرص‌ها میزان EP نیز نامشخص است. گرچه اینطور به نظر می‌رسد که مثل سایر روش‌های پیشگیری از بارداری این روش هم میزان کلی EP را کاهش می‌دهد. در کسانی که پیشگیری از بارداری ندارند عوامل مختلفی خطر EP را افزایش می‌دهد.
غربالگری زنان باردار بدون علامت برای EPاز نظر طبی و اقتصادی بی‌فایده است و بیش از نیمی از بیماران مبتلا به EP هیچ نوع عامل خطری ندارند.
علایم بالینی
شایعترین علایم EP در تریمستر اول بارداری و یا در حضور امنوره ثانویه عبارتند از درد شکم یا لگن، با لکه‌بینی یا خونریزی غیر طبیعی واژینال است. علایم معمولا غیر اختصاصی می‌باشند. تریاد درد شکم و خونریزی به دنبال امنوره در 69% موارد EP دیده می‌شود گرچه همین تریاد در موارد سقط خودبخودی بیشتر دیده می‌شود.
بارداری خارج از رحم تقریبا همیشه با درد شکم یا لگن همراهی دارد. (بروز 90 تا 100 در صد). خونریزی غیرطبیعی در 50 تا 80% موارد رخ داده و اغلب کم و تیره می‌باشد.
در معاینه بالینی اولویت با بررسی وضعیت همودینامیک بیمار است. بنابراین پزشک حتی در صورت عدم وجود هیچ عامل خطری، فقط با شک متوسط در معاینه بالینی بیماران دچار درد لگنی و یا خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری باید احتمال EP را در ذهن داشته باشد.
روش‌های تشخیصی
سونوگرافی
سونوگرافی شکمی لگن یک عنصر اصلی در الگوریتم تشخیصی EP است. اما به علت وابستگی آن به اوپراتور و تنوع تظاهرات بالینی حساسیت آن کم است. حساسیت تشخیصی سونوگرافی واژینال بسته به سن حاملگی و مهارت سونوگرافی 73 تا 93 درصد است.
سونوگرافی واژینال قادر به تشخیص دو سوم موارد EP قبل از پاره شدن است. تشخیص EP بر مبنای تنها نمای پاتوگونومونیک آن در سونوگرافی یعنی رویت EP با ضربان قلب در خارج از رحم است. البته در اغلب موارد با دیدن یک توده مجزا از تخمدان در ادنکس به EP شک می‌کنیم. این توده در 64% موارد یک توده غیر هموژن، در 14% موارد به صورت یک ساک خارج رحمی با یک حلقه هیپراکو و یا یک ساک خارج رحمی با یا بدون فعالیت قلب جنین می‌باشد. سایر یافته‌ها عبارتند از دیدن مایع آزاد اکوژن در دوگلاس یا فضای موریسون (نشانه هموپریتوئن ثانویه به EPپاره شده یا سقط لوله‌ای)، یا تجمع مایع در اندومتر (موسوم به ساک کاذب). عدم توانایی در دیدن بارداری داخل رحمی به تنهایی برای تشخیص EP کافی نیست. گرچه در برخی موارد علی‌رغم تایید بارداری با آزمایش چیزی در داخل یا خارج رحم در سونوگرافی واژینال دیده نمی‌شود. به این موارد بارداری با محل نامشخص (PUL) اطلاق شده و تا تعیین نتیجه نهایی باید پی‌گیری شوند. این پدیده به دلایل متعددی می‌تواند باشد از جمله کیفیت ضعیف دستگاه سونوگرافی، تجربه کم سونوگرافیست، BMI بالای بیمار، یا وجود فیبروم یا پاتولوژی تخمدانی که رویت ادنکس را مشکل می‌سازد. 20-7% این موارد متعاقبا به عنوان EP تشخیص داده می‌شوند.