سنجش و ارزیابی اختلالات اضطرابی، موانع موجود در پیشگیری از اضطراب، مداخلات پیشگیرانه و پیشگیری از اضطراب در ایران ـ بخش چهارم

● سنجش و ارزیابی اختلال های اضطرابی

به طور کلی، برای سنجش و ارزیابی اضطراب از شش روش زیر استفاده می شود:

ـ مقیاس های خود گزارشی مانند پرسشنامه

ـ مقیاس های مبنی بر مصاحبه و درجه بندی توسط مصاحبه گر

ـ مصاحبه های تشخیصی که توسط متخصص صورت می گیرد

ـ ارزیابی توسط اطرافیان مانند والدین، همسالان ومعلم

ـ سنجش سایکوفیزیولوژیک مانند اندازه گیری میزان تنش عضلانی

ـ و مشاهده ی رفتاری در موقعیت های طبیعی یا آزمایشی

با وجود شیوه های مختلفی که برای سنجش و ارزیابی اضطراب ذکر شد، این حوزه با مشکلاتی روبه رو است.

در اینجا به چالش هایی که در حوزه ی پیشگیری با آن روبه رو هستیم، پرداخته خواهد شد.

چالش های ارزیابی در حوزه ی پیشگیری هم علمی است و هم مفهومی، که عبارتند از:

1) نظریه هایی که درباره ی آسیب پذیری به اختلال های اضطرابی وجود دارند، هنوز با ابزارهای لازم برای غربالگری و ارزیابی روا و پایا، منطبق نیستند. به عبارت دیگر ابزارهای موجود کمتر به عوامل خطرپذیری و حفاظتی در برابر اضطراب، اختصاص یافته اند.

2) پیشگیری در حیطه ی اختلال های اضطرابی و خلقی، نسبتا جدید است و ابزارهای اختصاصی در این زمینه ساخته نشده است.

3) پژوهش های پیشگیری نیازمند ارزیابی مستمر در یک دوره ی زمانی طولانی مدت است. این مساله مشکلاتی را در زمینه ی ارزیابی ایجاد می کند. علاوه بر این اغلب ابزارهای موجود علایم و نشانه های مقطعی یا کوتاه مدت را می سنجند.

4) ماهیت اضطراب و اختلال های آن ارزیابی را با مشکل مواجه می کند. برای مثال در اغلب اختلال های اضطرابی فرد غیر منطقی بودن علایم را درک می کند و یا برخی از علایم به حوزه هایی مربوط می شود که فرد در جریان ارزیابی روی آن ها سرپوش می گذارد.

5) ارزیابی در حوزه ی پیشگیری نیاز به هزینه های بالایی دارد، به ویژه اگر لازم باشد از سنجش سایکوفیزیولوژیک یا روش مصاحبه استفاده شود.

● موانع موجود در پیشگیری از اضطراب

در حالی که تشخیص عقل سلیم بر این بوده و هست که " پیشگیری بهتر از درمان است " ، این که تا این حد به مقوله ی پیشگیری از اختلال های روانی کمتر پرداخته شده است، جای بحث و بررسی وجود دارد. نخستین پژوهش در زمینه ی پیشگیری از اضطراب در سال 1942 گزارش شده است و از آن تاریخ تاکنون پژوهش های پیشگیری و مطالعات انجام شده در این حوزه، رشد کندی داشته اند. با وجود پیشرفت های بسیاری که در درمان اختلال های اضطرابی صورت گرفته، اما پیشگیری از اضطراب کمتر مورد توجه قرار گرفته است.

علل و موانع موجود که به این مساله کمک کرده اند، به شرح زیر می باشد:

1) تابوی عمومی این اختلال ها؛ داشتن اختلال های روانی و به طبع آن اختلال های اضطرابی ننگ و رسوایی تلقی می شود. به نظر می رسد فرهنگ عامه هنوز اختلال های اضطرابی را به عنوان بیماری نپذیرفته است.

2) ناآْگاهی از درمان های موجود؛ نادیده انگاری عموم از این واقعیت که مداخلات موثری برای این اختلال ها وجود دارد و می توان از بروز این مشکلات پیشگیری کرد.

3) نقص های تیوریک در زمینه ی پیشگیری؛ دانش نظری در زمینه ی پیشگیری از اضطراب هنوز به مرحله ای نرسیده است که مدل ها و مداخلات اختصاصی در پیشگیری از اضطراب ارایه دهند.

4) شناخت کم از مکانیسم هایی که عوامل خطرپذیری و محافظت کننده را با درمان پیوند می دهد.

5) مشکل در شناسایی، تعریف و طبقه بندی اختلال های روانی

6) سردرگمی و عدم توافق بر سر تعریف های بنیادین در حوزه ی پیشگیری و سلامت روان

7) مشکلات اجرایی، قانون گذاری ( سیاست گذاری ) و اقتصادی در زمینه ی پیشگیری از اختلال های روانی

8) مسایل فرهنگی وعوامل جغرافیایی انسانی که در شناخت و مداخله در زمینه ی اختلال های اضطرابی تاثیر گذار هستند.

9) وجود مشکلات پزشکی همراه با اختلال های اضطرابی مانند زخم معده و سردرد تنشی که باعث خارج شدن افراد از سیستم بهداشت روان می شود.

● پژوهش در حوزه ی پیشگیری از اضطراب

موسسه ملی سلامت روان ( NIMH) پژوهش های انجام شده در زمینه ی پیشگیری را به سه گروه تقسیم کرده است:

الف) پژوهش های پیش مداخله در زمینه پیشگیری، این پژوهش ها به سبب شناسی، عوامل خطرپذیری و حفاظتی اختلال می پردازند.

ب) پژوهش های مرتبط با مداخلات پیشگیری، که کارایی و اثربخشی مداخلات را در جامعه یا گروه های خاص ارزیابی می کنند.

ج) پژوهش های مرتبط با نظام خدمات پیشگیری، که اجرا و اشاعه ی خدمات پیشگیری، سیاست گذاری، بررسی تاثیر اقتصادی مداخلات پیشگیری و نظام های خدماتی را هدف پژوهش های خود قرار می دهند.

پژوهش های انجام شده در هر یک از این حوزه ها باید برای هر یک از پرسش های زیر، پاسخی داشته باشند.

این پرسش ها عبارتند از:

ـ اغلب مداخلات پیشگیری ( به ویژه در سطح جامع) در گروه کودک و نوجوان صورت می گیرد. آیا ابزارهای مناسب و وابسته به هدف برای ارزیابی به کار رفته است؟ ـ آیا نمونه، افراد در معرض خطر را پوشش داده است؟

ـ آیا حجم نمونه کافی بوده است؟

ـ اگر مداخله ای انجام شده، آیا این مداخله به نحو مطلوب و مبتنی بر شواهد علمی صورت گرفته است؟

ـ آیا مداخلات اثر مورد انتظار را در بر داشته است؟

ـ علاوه بر کاهش علایم یا بهبودی مشکلات، آیا مداخلات انجام شده کیفیت زندگی فرد را افزایش داده و باعث ارتقای سلامت فرد شده است؟

● مداخلات پیشگیرانه موثر

هدف اصلی از مدل های نظری و شناخت عوامل آسیب پذیری و حفاظتی برای اختلال های اضطرابی ارایه راهکارهای مناسب و اثربخش برای پیشگیری از اضطراب است.

لذا مداخلات مورد نظر باید شاخص ها و عوامل زیر را در نظر داشته باشند:

1) راهبردهایی که در مداخلات پیشگیرانه استفاده می شوند، تغییرات رفتاری ایجاد کرده و احتمال وقوع علامت ها را کاهش دهند. در این رابطه لازم است مکانیسم اثر مداخلات نیز شناخته شوند.

2) چه کسانی باید مداخلات پیشگیرانه را دریافت کنند و این مداخلات باید تحت چه شرایط و موقعیت هایی اجرا شوند؟

3) مداخلات چگونه اجرا شوند؟ این مداخلات در چه تعداد جلسه و چه بازه ی زمانی ای انجام شوند؟

4) مداخلات چه میزان هزینه ی اقتصادی و نیروی انسانی در بر خواهند داشت؟

5) در انجام مداخلات پیشگیرانه احتمال بیشتری از عدم همکاری افراد نمونه و ریزش وجود دارد، چگونه می توان این مساله را کنترل و یا میزان آن را کم کرد؟

6) اثربخشی و نتیجه ی مطالعات باید پیگیری طولانی مدت را به همراه داشته باشد. اغلب مطالعاتی که با حمایت موسسه ملی بهداشت روان انجام می شوند بین 1 تا 6 سال پیگیری می شوند.

7) مسایل اخلاقی در جریان اجرای مداخلات و پژوهش های پیشگیری از اهمیت فوق العاده ای برخوردارند و باید به آن ها توجه شود.

در خصوص این که چه راهبردهایی برای پیشگیری از اضطراب لازم است تا آموزش داده شوند، هنوز در ابتدای راه هستیم. مداخلاتی که تاکنون در زمینه ی پیشگیری از اضطراب صورت گرفته اند، شیوه های مختلفی را به کار برده اند که اغلب آن ها تکنیک های ساده شده ای هستند که در درمان اختلال های اضطرابی و افسردگی به کار برده می شوند. با توجه به عوامل خطرپذیری و حفاظتی که ذکر آن گذشت، به نظر می رسد مداخلات پیشگیری باید حوزه های زیر را پوشش دهند:

1) آموزش درباره ی شناخت اختلال های اضطرابی؛ مهارت چالش با شناخت های ناکارآمد، غیر واقع گرایانه و تهدید کننده؛ بالا بردن ادراک مقابله و کنترل محیط و عوامل اضطراب زا.

2) آموزش مهارت های حل مساله و سبک های مقابله ای سازگارانه و انتخاب استراتژی نزدیک شدن ( به جای اجتناب ) درمواقع لازم. مواجهه با موقعیت ها و رویدادهای اضطراب زا، مکانیسم اصلی در مداخلات مرتبط با اضطراب است.

3) آموزش های ویژه به والدین برای بالا بردن دلبستگی ایمن در کودکان، سبک های فرزند پروری سازنده تر و شیوه های متناسب برخورد با اضطراب کودکان.

4) آموزش به والدین برای کنترل و مدیریت اضطراب خود و فرزندانشان.

5) آموزش راهبردهای مقابله ای متناسب به اطرافیان، همسالان و مراقبین کودکان و بزرگسالان. تشویق پذیرش تفاوت ها، ارایه ی کمک به یکدیگر، و درک مشکلات دیگران در این زمینه می تواند بسیار موثر باشد.

6) آموزش نحوه ی دریافت حمایت اجتماعی از دیگران و جامعه و یا نحوه ی ارایه آن.

● تکنیک های اختصاصی در مداخلات پیشگیرانه

شماری از تکنیک های اختصاصی که در مداخلات پیشگیرانه مورد استفاده قرار گرفته اند، به شرح زیر هستند: حل مساله؛ آرامسازی؛ تفکر سازنده و چالش با تفکرات سودار و منفی؛ مهارت های مقابله ای کارآمد؛ آموزش کنترل، جرات مندی، مدیریت استرس؛ آموزش روانی به اشخاص، والدین، معلم ها و اطرافیان و سایر تکنیک ها.

اغلب این تکنیک ها بر اساس رویکرد شناختی ـ رفتاری طراحی شده اند و پژوهش های صورت گرفته به ارزیابی آن ها پرداخته اند. طراحی تکنیک های اختصاصی تر و ارزیابی اثربخشی آن ها از وظایف پژوهش های آتی خواهد بود.

● مداخلات پیشگیری جامع

هدف چنین مداخلاتی ارتقای سلامت عمومی روان است و کمتر به اختلال های اضطرابی خاص پرداخته می شود. یکی از ویژگی های چنین مداخلاتی این است که مداخلات در سطح عموم و بدون این که برچسب خاصی به کسی زده شود، ارایه می شوند. ولی چنین مداخلاتی زمان بر و پرهزینه هستند.

از این جهت پژوهش ها و مطالعات کمتری در این حوزه صورت گرفته است.

مداخلات در این حوزه به طور کلی در 5 دسته قرار می گیرند:

1) سلامت روان و کارکرد هیجانی

2) مشکلات مرتبط با اضطراب

3) پیشگیری از استرس

4) پیشگیری از اضطراب در موقعیت های پرخطر

5) پیشگیری از اضطراب

در ادامه به ذکر نمونه هایی از مداخلات و پژوهش ها در این حوزه پرداخته می شود:

ـ برنامه ی آموزش اختلال های اضطرابی موسسه ملی سلامت روان (www.nimh.nih.gov/anmiety)

این برنامه ی خدمات رسانی که از سوی روابط عمومی NIMH ارایه می شود، با هدف آموزش و افزایش آگاهی جمعیت عمومی و ارایه دهندگان خدمات بهداشت روان درباره ی اختلال های اضطرابی صورت می گیرد. هدف اصلی این برنامه وضعیت زندگی افرادی است که مبتلا به اختلال های اضطرابی هستند.

ـ روز ملی غربالگری اختلال های اضطرابی :

هدف این برنامه ننگ زدایی از اختلال های اضطرابی، آموزش جمعیت عمومی و کمک به مردم برای ارتباط و دریافت خدمات از مراکز ذی صلاح است. این برنامه در ایالات متحده از سال 1994 اجرا می شود.

برنامه های پیشگیری جامع به طور معمول، الف ) در کلاس های آموزشی والدین، ب) برنامه های درسی ، ج) در موقعیت های شغلی و کاری ارایه می شوند. علاوه بر این، رسانه های جمعی ( شامل تلویزیون، رادیو، اینترنت، بروشورها و اطلاعات چاپی، سینما و ... ) از ابزار لازم برای پیشگیری اولیه و جامع هستند.

▪ پیشگیری از اضطراب در ایران

خوشبینانه ترین تخمین ها از میزان شیوع سالانه ی اختلال های اضطرابی در ایران رقمی بیش از ده میلیون نفر خواهد بود.

همچنین اگر شیوع طول عمر اختلال های اضطرابی را 20 درصد در نظر بگیریم ( گرچه در برخی پژوهش ها تا 25 درصد نیز گزارش شده است ) شیوع طول عمر در ایران به رقمی بیش از 15 میلیون نفر خواهد رسید. به عبارت دیگر از هر 5 نفر، یک نفر در طول زندگی خود لااقل به یک اختلال اضطرابی مبتلا می شود. اگر هزینه های مستقیم و غیرمستقیم اختلال های اضطرابی را در ایران محاسبه کنیم، مطمینا رقم کمی نخواهد بود. البته جای تعجب است که چرا تاکنون هیچ کار جدی ای برای این مشکل فراگیر صورت نگرفته است.

شاید ضرورت پیشگیری از اضطراب در ایران اهمیت بیشتری داشته باشد. به این دلیل که ما به هیچ عنوان نیروی متخصص و آموزش دیده برای ارایه ی خدمات به 10 میلیون نفر را نخواهیم داشت. دستیابی به چنین هدفی حتی در کشورهای توسعه یافته نیز امری محال است. لذا اهمیت پیشگیری در ایران بیش از کشورهای توسعه یافته احساس می شود.

نخستین قدم در این راه شناخت اختلال های اضطرابی در ایران است. به نظر می رسد در ابتدای راه لازم است شناخت صحیحی از میزان شیوع اختلال های اضطرابی در ایران داشته باشیم. ماهیت اختلال های روانی به گونه ای است که ضرورت توجه به مسایل فرهنگی و جغرافیای انسانی را دو چندان می کند.

برای درک این مساله در مورد اختلال های اضطرابی، اختلال وسواس فکری و عملی را در نظر بگیرید. وسواس نجسی و پاکی یکی از انواع وسواس هاست که به دلیل ماهیت دینی و مذهبی ما در ایران گزارش می شود و ممکن است در متون کشورهای غربی به آن پرداخته نشود.

باورهای قومی و فرهنگی درباره ی اختلال های روانی نیز جزء مسایلی است که در کنار سایر مسایل اهمیت شناخت اختلال های اضطرابی در ایران، لازمه ی هرگونه اقدام درمانی یا پیشگیرانه است.

منطبق کردن مداخلات اثربخش بر اساس فرهنگ ایرانی نیز جزو ضرورت هاست. علاوه بر این توجه به ساختارها، امکانات و نیروهای انسانی در ایران برای ارایه ی هر گونه خدماتی ضروری است. ارایه خدمات پیشگیرانه نیز از این اصل مستثنی نیست. خدمات پیشگیرانه در هر سطحی که صورت بگیرد، چه این خدمات به صورت جامع و به تمام افراد جامعه ارایه شود، چه به افراد در معرض خطر یا گروه های خاص، لازم است تا ویژگی های گروه های دریافت کننده ی خدمات و امکانات موجود مراکز و سازمان های ارایه دهنده شناخته شود.

خدمات پیشگیری از کانال های متفاوتی ارایه می شود. ارایه ی خدمات از طریق صدا و سیما، شبکه ی جهانی (اینترنت) ، مدارس و دانشگاه ها، سایر ارگان های دولتی مثل شهرداری ها، ادارات دولتی و ... جزو این دسته به شمار می آیند. در این رابطه لازم است مطالعات تخصصی انجام شود و پیش بینی های لازم صورت بگیرد.

امید می رود با شناخت صحیح، مداخله ی به هنگام و خدمات شایسته بتوانیم به کاهش هزینه های اجتماعی و اقتصادی و افزایش بهزیستی و ارتقای سلامت روان هموطنان که دغدغه تمام مسوولین و متخصصین است، دست یابیم.