بسیاری از پزشکان به غلط تصور می کنند بیماران دچار SAH بدون استثنا حداقل یکی از حالات زیر را دارا هستند: بیماری حاد شدید، یافته های عصبی واضح مانند فلج اعصاب جمجمه ای یا مننژیسموس، ولی این باور کاملا اشتباه است.
تظاهرات این بیماری نیز مانند بسیاری از بیماری ها منحنی ای به شکل زنگ دارد و بیماران به ظاهر سرحال که معاینات عصبی طبیعی دارند، 30 تا 40 درصد مبتلایان به SAH را تشکیل می دهند. تکیه مطلق برتظاهرات کلاسیک بیماری، دریچه ای است به سوی تشخیص نادرست. از طرف دیگر بیمارانی که درگیری خفیف دارند و علایم کلاسیک این بیماری را از خودشان نمی دهند، بیشترین فایده را از تشخیص و درمان به موقع خواهند برد.
باور غلط دیگر این است که تصور می شود علایم به هنگام فعالیت بدنی شدید شروع می شوند. در حقیقت در یک مطالعه معتبر بزرگ نشان داده شد که تقریبا 50 درصد بیماران در هنگام استراحت یا زمان برخاستن از خواب دچار علایم شده بودند. به همین ترتیب بسیاری از بیماران ممکن است حمله سردرد خود را بدترین سردرد عمر خود ندانند و از نظر شدت آن را بسیار شدید قلمداد نکنند، حتی بعضی از بیماران ممکن است شروع سردرد را به جای صاعقه وار، به صورت کم کم افزایش یابنده، اظهار کنند، ولی با این وجود تقریبا همه بیماران برغیرمعمول و متمایز بودن سردرد از نظر شدت و ماهیت تاکید خواهند کرد. حتی هنگامی که تابلوی غالب بیماری گردن درد باشد، این درد نیز از نظر ماهیتی متمایز و متفاوت دارد. از موارد فوق چنین برداشت می شود که شناخت و تشریح دقیق علایم بیمار به خصوص در مواردی که سابقه سردرد در وی وجود دارد، از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است. تصور غلط این است که کاهش شدت سردرد پس از مصرف مسکن ها، پاتولوژی داخل جمجمه ای را رد می کند. از نظر پاتوفیزیولوژیک مسیرهای محدودی پیدایش سردرد را میانجی گری می کنند. از آنجا که هر گروه از مسکن ها (ضدالتهاب های غیراستروییدی یا اپیوییدها) قادر به کاهش یا برطرف کردن سردرد هستند، هیچ گونه استفاده تشخیصی نمی توان از تاثیر این مواد بر سردرد کرد. درد ناشی از یک SAH کوچک حتی ممکن است به صورت خودبه خودی کاملا بهبود یابد.
● تشخیص اشتباه از سوی بیمار
یکی از مسایلی که در برخورد با بیماران دچار سردرد باید مورد توجه قرار گیرد این است که این بیماران در صورت ابتلا به سردردهای مزمن هر سردرد خود را حمله میگرن یا برای مثال سردرد سینوزیتی می نامند. در چنین مواردی باید دقت داشت که بیمار ممکن است هر سردرد شدید خود را میگرن بنامد، بنابراین اگر بیماری بگوید در هفته گذشته دو بار دچار حمله میگرن شدم، پزشک باید بنا را بر این بگذارد که بیمار دوباره دچار سردرد شدید شده تا با کندوکاو بیشتر و در صورتی که علایم بیمار با تعریف علمی و دقیق میگرن همخوانی داشت، این بیماری را به عنوان عامل سردرد بپذیرد. پدیده دیگر که در مورد بیمار فوق نیز صدق می کرد، این است که به اشتباه برای سردرد وی تشخیص میگرن گذاشته شد و در حقیقت بر سردرد وی برچسب میگرن زده شد و این تشخیص در مراجعات بعدی وی به عنوان سابقه واقعی وی مطرح شد. این مساله موجب شد تا فکر پزشک بعدی از بررسی بیشتر در مورد ماهیت سردرد و علایم آن منحرف شود و به تشخیص صحیح نرسد.
به یاد داشته باشید تشخیص قطعی میگرن یا سردردهای عصبی نیازمند چند حمله سردرد با علامت های شاخص (پنج حمله برای میگرن و 10 حمله برای سردردهای عصبی) است، بنابراین اطلاق این تشخیص ها در بیمارانی که با اولین حمله سردرد یا بدترین حمله سردرد مراجعه می کنند باید با دقت و احتیاط فراوان صورت گیرد. معاینه فیزیکی اغلب در بیماران SAH طبیعی است. تنها 10 تا 15 درصد بیماران ممکن است علایم فلج عصب سوم را نشان دهند، چرا که بیشتر آنوریسم ها در گردش خون قدامی مغز قرار دارند بنابراین بعید است که علایم درگیری اعصاب مغزی را از خود نشان دهند. علایم تحریک مننژ و خون ریزی های چشمی نیز تنها در تعداد اندکی از بیماران دیده می شود.
به دلیل تمامی عللی که ذکر شد در نظر گرفتن SAH در بین تشخیص های افتراقی، شایع ترین دلیل تشخیص غلط این بیماری است. وقتی این بیماری جزو تشخیص های افتراقی نباشد در نتیجه بررسی های لازم برای تایید و تشخیص این بیماری مانند سی تی اسکن یا LP نیز انجام نمی شود. حتی گاهی از اوقات که این آزمایش ها نیز انجام می شوند برخی پزشکان به اشتباه نتایج را تفسیر می کنند و یا با یک نتیجه منفی اولیه، بررسی را زودهنگام به پایان می رسانند.
● محدودیت های سی تی اسکن
سی تی اسکن ابزاری قوی در تشخیص SAH است، ولی به نوبه خود محدودیت های مهمی نیز دارد. اگر اشتباه در تفسیر نتایج را کنار بگذاریم دو مشکل عمده در این بحث خطای طیف و فاصله زمانی از شروع سردرد است. در خطای طیف، بیمارانی که درگیری خفیف تر و خون ریزی های کوچک تری دارند (در سمت چپ منحنی زنگی شکل) بیشتر ممکن است سی تی طبیعی و منفی کاذب داشته باشند. فاصله زمانی از شروع علایم نیز بسیار مهم است. طی 12 ساعت اولیه شروع علایم حساسیت سی تی اسکن در کشف SAH به 98 درصد می رسد. اگر چه به دلیل وسیع بودن فاصله اطمینان 95 درصد در مورد این حساسیت، بیشتر صاحب نظران پیشنهاد می کنند که در صورت منفی بودن سی تی اسکن اولیه، LP نیز به دنبال آن انجام شود. سه روز پس از شروع علایم حساسیت سی تی به 85 درصد تقلیل می یابد و در پایان هفت روز پس از شروع تنها 50 درصد حساسیت خواهد داشت.
در مورد معرفی شده فوق سی تی در روز چهارم پس از شروع علایم انجام شد بنابراین حدود 80 درصد حساسیت داشت نتیجه منفی این اسکن نباید پزشک را مطمین می ساخت و باید به دنبال آن برای بیمار LP انجام می شد. از آنجا که LP روشی تهاجمی به شمار می رود بیشتر پزشکان ترجیح می دهند که در بیمارانی که ظاهرا بدحال نیستند از این روش استفاده نکنند.
دکتر ارغوان حاج شیخ الاسلامی
هفته نامه سپید www salamatiran com