بیماریهای پوستی-مجله مادر و کودک گوپی

● قیچی های اندآرترکتومی

قیچی های جراحی یکی از اجزای مهم سینی های جراحی هستند. در جراحیهایی که نیاز به خالی کردن از زیر بافت undermining بافت زیرین است بهتر است که سطح برش یا dissectoion مسطح و صاف حفظ شود. این امر مخصوصاً; در زمان جراحی ملانوم بدخیم، تومورهای وسیع یا Mohs micrographic surgery مهم می باشد. قیچی های مورد استفاده در عمل جراحی معمول عنبیه، Stevens tenotomy ابزارهایی هستند که در جراحی پوست در منطقه ی کم عمق ترجیح داده می شوند زیرا باعث حفظ ساختار آناتومیکی می شوند. بسیاری جراحان درماتولوژیست از قیچی Metzenbaum یا Mayo در مناطقی از پوست که دیفکت وسیعتر و عمیق تر و کاتهای ضخیم تری مورد نیاز هست و پوستهایی که کشش خوبی دارند استفاده می کنند. (مثل پوست نواحی سر، پشت و اندام).

این قیچی ها سر و ساقه (shank) بلندتری نسبت به انواع قبلاً; ذکر شده دارند و در برش و مانیپولیشن بافتهای عمقی و ضایعات وسیع بسیار کاراتر هستند. باوجود این در شرایط خاص سربلندشان ممکن است باعث سختی درحین استفاده شده مانع از کاتهای منظم و خالی کردن از زیر دقیق شود.

● تکنیک:

قیچی های اندارترکتومی انتخاب بهتری نسبت به Metzenbaum یا Mayo هستند و خصوصیات متعددی دارند که استفاده آنها را در جراحی پوست تسهیل کرده است. ساقه در قیچ های اندارترکتومی بلندتر و فاصله ی پیچ تا سر screw-to-tip کوتاهتر شده است؛; خصوصیت مانع از نیاز به انرژی بیشتر اهرم و در نتیجه باعث کات زدن آسان و با نیروی کمتری می شود.

Endarterectomy scissors (at left) feature longer shank and shorter screw-to-tip distance than Metzenbaum scissors (at right)

ترکیبی از این ویژگیها باعث احساس بالانس و کنترل در حین استفاده شده است. برای پروسه های جراحی در سطح وسیع و پوستهای ضخیم تر با استفاده از قیچی های اندارترکتومی آسان و ظریف کات می زنند. سرهای کوچک آنها امکان کاتهای صحیح تر را می دهد و دستیابی و مانور جراح به مناطق عمیق وکوچک را به خوبی بافتهای ظریف، تسهیل می کند (تصاویر 1 تا 3).

تفاوت قیمت بین این قیچی ها نیز زیاد نیست، این مزایا (کات ظریف، استفاده در پوستهای ظریف به خوبی پوستهای ضخیم) باعث شده که قیچی های اندارترکتومی وسیله ی ارزشمندی باشد که به سینی های جراحان پوست اضافه شده است.

● لیزرتراپی ضایعات پیگمانته

در سال 1958، Townes و Schawlow که با امواج مایکروویو کار می کردند تکنیکی را برای تولید پرتوهای کروماتیک از طریق انتشار تحریک شده، برای اولین بار پیشنهاد کردند. آنها پرتوهای مونوکروماتیک را درزون مادون قرمز از طیف الکترومغناطیس با یک بخار قلیایی به عنوان واسط فعال تولید کردند. Maiman در سال 1960 با استفاده از یک کریستال قرمز، انتشار تحریک شده یی را از اشعه ی Ruby با طول موج 694nm به وجود آورد.این اولین فرم مؤ;ثر لیزر بود و لیزرهای امروزی از همین پروتوتایپ مشتق شده اند.

از سال 1960 به بعد درماتولوژیستها با انجام تحقیقات گسترده باعث تحول شگرف و پیشرفتهای تکنیکی در لیزر شدند. لیوگلدمن پدر جراحی لیزر در درماتولوژی، نتایج اولیه ی اثرات لیزر قرمز (ruby) را روی بیماری های پوست منتشر کرد. کارهای اولیه با لیزر قرمز شامل تکنیکهای برشی بود. خونروی های مختصری پس از صدمات غیر اختصاصی ناشی از لیزر پوستی سطحی گزارش شده اندو مناطق کوچکی ازپوست ممکن است به وسیله ی پرتوهای با شدت بالا بدون برجا گذاشتن عارضه، درمان شوند. شگفت انگیز نیست که بگوییم لیزر قرمز به خاطر توانایی اش در هدف قراردادن ملانین ممکن است ضایعات پیگمانته را درمان کند. امروزه، باانواع لیزرهای مختلف می توان ضایعات پیگمانته را مورد هدف قرارداد که شامل سایر انواع لیزرها هستند، مثل:

:Gaernet ([ND:YAG] Alexandrite neodymium: yftrim- aluminum) و لیزرهای با نور سبز، (مثل: Pulsed dye، 510 نانومتری،doubled ND:YAG ، 523 نانومتری). به علت طیف جذبی وسیع ملانین انواع لیزرهایی که در درمان ضایعات پیگمانته به کار می روند بسیار متعدد می باشند. با وجود این سایر لیزرهای غیر اختصاصی هم در درمان ضایعات پیگمانته به کار می روند و شامل لیزرهای CO2 و آرگون می باشند. لیزر CO2 اثر خود را از طریق تبخیر ساده ی سلول های حاوی آب اعمال می کند. تغییرات بافتی پوست و باقی ماندن اسکار ممکن است در اثر این تخریب غیر انتخابی توسط این نوع لیزرها به وجود آید. لیزرهای CO2 با توان بسیار کم ریسک اسکار را کاهش می دهند و برای درمان ضایعات پیگمانته ی اپیدرمی مثل لنتیگوهای سولار مؤ;ثر می باشند. نورهای سبز و آبی (به ترتیب 488 و 514 نانومتر) از لیزر آرگون به طور اختصاصی توسط ملانین جذب می شوند. مشکل این سیستم این است که صورت لیزر با موج پیوسته عمل می کند. با وجود ی که این لیزر به طور اختصاصی رنگدانه ی ملانین را هدف قرار می دهد، گرمای تولید شده از ملانوزوم های مورد هدف منتشر می شود و باعث صدمات گرمایی در بافتهای اطراف و اسکار و هیپوپیگمانتاسیون می شود. امروزه در درمان این ضایعات از لیزرهایی استفاده می شود که برای تخریب انتخابی ملانین هدف به کار می روند. اینتگونه لیزرها تولید کننده ی پالسهایی هستند که مدت زمان این پالسها کوتاهتر از زمان استراحت گرمایی ملانوزوم ها است. به این پروسه، فتوترمولیزر انتخابی می گویند. ملانوزوم های مورد هدف به طور انتخابی نور لیزر را جذب می کنند و افزایش دمای ناشی از آن باعث صدمات حرارتی ملانوزومها می شود. از آنجایی که این تخریب در یک مدت زمانی کوتاهتر از زمان استراحت گرمایی ملانوزومها اتفاق می افتد، انرژی جذب شده به ملانوزومهای حاوی ملانین در ملانوسیتها و کراتینوسیتهای مورد هدف محدود می شود و تخریب انتخابی ملانوزومها بدون صدمه به ساختمان بافتهای اطراف اتفاق می افتد و بنابراین عارضه یی به جا نمی گذارد. پوست پیگمانته ی خوکچه های هندی و انسانهای داوطلب نسبت به پالسهای کوتاه لیزر در طیف گسترده یی از طول موج های قابل دید، پاسخ می دهد، لیزرهایی که پیگمان را مورد هدف قرار می دهند (شامل pulsed dye، 510 نانومتری، copper vapor، 511 نانومتر، krypton، 520 تا 530 نانومتری، frequency doubled Q-switched ND:YAC ، 532 نانومتر،Q-switched ruby، 694 نانومتر، Q-switched Alexandrite، 755 نانومتر،Q-switched Nd:YAG 1064 نانومتر) می باشند. همه ی این طول موجها ممکن است بدون تخریب بافت طبیعی اطراف، ضایعات پیگمانته را درمان کنند. لیزرهای اختصاصی در درمان ضایعات پیگمانته به سه دسته تقسیم می شوند:

1) سبز

2) قرمز

3) نزدیک مادون قرمز.

لیزرهای با نور سبز هم به دو نوع pulsed و nonpulsed تقسیم می شوند. لیزرهای با نور سبز فقط روی ضایعات پیگمانته ی اپیدرمال مؤ;ثر هستند.

لیزرهای قرمز و مادون قرمز که به طور رایج در دسترس هستند جزو سیستم pulsed یا Q-switched هستند و روی طیف وسیعتری ازضایعات مؤ;ثرند.

● لیزر Excimer در درمان آلوپسی آره آتا

آلوپسی آره آتا بیماری شایعی است که باعث ریزش مو لوکالیزه یا منتشر درمحل های مختلف مثل سر یا ریش می گردد. اخیراً; گزارشهایی درمورد اثربخشی درمان با لیزر 308-nm Excimer در آلوپسی آره آتا وجود دارد.

هدف این بررسی بررسی اثر لیزر 308-nm Excimer در درمان آلوپسی آره آتا بوده است.

18 بیمار با 42 پچ متعدد (شامل یک بیمار بالغ مبتلا به آلوپسی توتالیس) در این بررسی وارد شدند. ضایعات با لیزر 308-nm Excimer دوبار در هفته برای یک دوره ی 12 هفته یی درمان شد. یک ضایعه در هر بیمار به عنوان کنترل و برای مقایسه بدون دریافت هیچگونه درمانی باقی گذاشته شد.

در این بررسی 7 مرد و 11 زن شرکت کردند. رشد مجدد مو در 17 پچ دیده شد (41/5%). 13 مورد از 18 ضایعه در اسکالپ رشد کامل مو را نشان دادند. نواحی انتهایی و اندام ها به این درمان پاسخ ندادند. استعداد آتوپیک روی نتایج دربیماران ما اثر نامطلوبی داشت.

لیزر 308-nm Excimer یک روش درمانی موثر برای پچ های آلوپسی آره آتا در پوست سر و برای بعضی موارد آلوپسی آره آتای لوکال در ناحیه ی ریش می باشد. این روش برای پچ های آلوپسی آره آتا در نواحی انتهایی و اندام ها مؤ;ثر نمی باشد.

● لیزر در ضایعات عروقی پوست

PDL های 595nm لیزرهایی هستند که هم اکنون به طور گسترده در درمان ضایعات عروقی پوست مورد استفاده قرار می گیرند اما امروزه اطلاعات کمی درمورد درمان بیماران تیره پوست با استفاده از PDL در دسترس می باشد.

هدف از این بررسی ارزیابی نتایج درمان با 595nm PDL در درمان بیماران تیره پوست بود.

239 بیمار با فتوتایپ 3 تا 5 فیتزپاتریک که دارای ضایعات عروقی پوست مثل نووس فلاموس، تلانژیکتازی و همانژیوما بودند، دراین بررسی شرکت داشتند. همه ی بیماران با PDL های 595nm تحت درمان قرار گرفتند و نتایج لیزر درمانی به وسیله ی مقایسه ی عکسهای قبل و بعد از درمان مورد ارزیابی قرار گرفت.

هر بیمار به طور متوسط به 9/2 تا 4 جلسه لیزر جهت پاسخ به درمان نیاز داشت و 9/51% بیماران یک پاسخ خوب (51 تا 75% بهبود کامل ضایعه) تا عالی (76 تا 100% بهبود کامل ضایعه) را به درمان نشان دادند.

در مورد نووس فلاموس 48% بیماران به یک نتیجه ی درمانی خوب تا عالی دست پیدا کردند.جنس و سن بیماران هیچ تأ;ثیری در پاسخ کلینیکی نداشت، اما ضایعات ناحیه ی سر و گردن پاسخ بهتری به درمان نشان دادند.

در تلانژیکتازی 78% بیماران پاسخ خوب تا عالی را به درمان نشان دادند و مجدداً; سن و جنس اثری در نتایج به دست آمده نداشت، در همانژیوما نسبت مردان به زنان 1-1/3 بود و 1/54% بیماران پاسخ خوب تا عالی به درمان نشان دادند. همانژیومهای سطحی نسبت به همانژیومهای عمقی پاسخ کلینیکی بهتری را نشان دادند و در اینجا بر خلاف بقیه ی ضایعات عروقی دربیماران جوانتر نسبت به بیماران مسن تر پاسخ به درمان بهتر بود.

PDL با طول موج 595nm در درمان ضایعات عروقی پوست در بیماران تیره پوست ممکن است مؤ;ثر باشد.

اگر چه نتایج درمانی با توجه به نوع بیماری، سن ومحل ضایعات متفاوت می باشد.

● سپتال پانیکولیت

اریتم ندوزوم فرمی از پانکولیت یا التهاب بافت چربی (ساب کوتانیوس) می باشد که باعث ایجاد اریتم به صورت پلاک وندول در پوست می شود و در لمس کاملاً; دردناک است. محل شایع آن در روی ساق پاها است وگاهی در زانو، آرنج و ساعد هم مشاهده می شود. از نظر سنی بیشتر در بالغان جوان (15 تا 30 سال) رخ می دهد و از نظر شیوع جنسی در زنان سه برابر شایعتر از مردان می باشد.

در ابتدا به صورت پلاکی به رنگ قرمز روشن تظاهرمی کند واندازه ی آن بین دو تا ده سانتی متر متفاوت است. رنگ ضایعات کم کم به رنگ قرمز ارغوانی در می آید و به تدریج کمرنگ شده و در نهایت زرد رنگ می شود.

تب و آرترالژی در ین بیماران به طور شایع مشاهده می شود.

● اتیولوژی:

علل آن بسیار متنوع می باشند. شایعترین علت آن داروها به خصوص سولفامید ها و OCP می باشند. بعد از داروها، انواع عفونت های ویروسی و قارچی وباکتریال مطرح هستند و با شیوع کمتر سارکوییدوز و کولیت اولسروزنیز دخیل می باشند.

عفونت استرپتوکوکی به خصوص در بچه ها از علل شایع آن می باشد. TB هم به عنوان یکی از علل عفونی آن مطرح می باشد. در راکسیون تیپ 2 در لپر لپرماتوز ضایعه ی واسکولیت نیز به صورت اریتم ندوزوم لپروزوم مشاهده می شود.

● تشخیص:

ضایعات پوستی اریتم ندوزوم کاملاً; کاراکتریستیک هستند ولی نیاز به تشخیص و بررسی دقیق دارند و تشخیص افتراقی های آن شامل گزیدگی حشرات، تروما، ترومبوفلبیت و ... می باشد.

ارزیابی دقیق شامل CBC,CXR و بیوپسی از پوست می باشد.

در بیماری سارکوییدوز این ندولهای دردناک ساق پا یک علامت شایع وزودرس می باشند که همراه با نمای رادیوگرافی تیپیک ولنفادنوپاتی دو طرفه ی ناف ریه به تشخیص بیماری کمک می کند.

● درمان:

درمان اساسی بیماری شامل حذف عامل اصلی ایجاد کننده ی آن است. درمواردی که عامل آن داروها می باشند با قطع دارو بیماری بهبود می یابد. گاهی هیچ علت مشخصی یافت نمی شود وندولها ظرف 3 تا 6 هفته به طور خود به خودی ازبین می روند، داروهایی که به کار می بریم باید تمام عفونت های مد نظر را پوشش دهند. اگر عفونت استرپتوکوکی مطرح باشد درمانهای انتخابی پنی سیلین یا سفالوسپورینها خواهند بود.استفاده از NSAID واستراحت برای کاهش درد و بهبود تورم توصیه می شود. درمواردی که اندازه ی ندولها بزرگ می باشند تزریق کورتیکوسترویید اندیکاسیون دارد و درمواردی که تعداد ندولها زیادند برای سرعت بخشیدن به بهبودی و کاهش درد بیمار ازکورتیکواستروییدهای خوراکی همراه با قرص یدور پتاسیم استفاده می شود.