مراقبت از پای دیابتی-مجله مادر وکودک گوپی

برای تمامی بیماران دیابتی، سالانه یک معاینه کامل پا را انجام دهید تا عوامل خطرزای پیش بینی کننده زخم ها و قطع عضو ها را شناسایی کنید. معاینه پا را می توان در حیطه مراقبت های اولیه انجام داد و این معاینه باید شامل استفاده از یک مونوفیلامان، دیاپازون، لمس و مشاهده باشد.

برای تمام بیماران دیابتی آموزش مراقبت عمومی از پا به وسیله خود بیمار را ارایه دهید.

برای افراد دچار زخم های پا و دارای پاهای پرخطر، به ویژه برای افراد دارای سابقه زخم قبلی یا قطع عضو یک رویکرد چند تخصصی توصیه می شود.

بیمارانی که سیگار می کشند، دچار فقدان حس حفاظت کننده هستند و ناهنجاری های ساختاری دارند یا سابقه قبلی عوارض اندام تحتانی دارند را به منظور مراقبت پیشگیرانه مداوم و مراقبت پیگیرانه در تمام عمر به متخصصان مراقبت ارجاع دهید.

غربالگری اولیه برای بیماری های شریانی اولیه(1) (PAD) باید شامل تاریخچه لنگش و ارزیابی نبض های ناحیه پا باشد. تعیین شاخص مچ پایی- بازو(2) ( ABI) را مدنظر قرار دهید، چرا که بسیاری از بیماران دچار بیماری شریانی اولیه بدون علامت هستند.

بیماران دچار لنگش قابل توجه با شاخص مچ پایی- بازویی مثبت را برای ارزیابی عروقی بیشتر ارجاع دهید و ورزش، داروها و گزینه های جراحی را مدنظر قرار دهید.

قطع عضو و زخم پا- عواقب نوروپاتی دیابتی و یا بیماری شریانی اولیه- علل شایع و اصلی موربیدیته و ناتوانی در افراد مبتلا به دیابت هستند. شناسایی و درمان زودرس عوامل خطرزا می تواند از پیامدهای نامطلوب پیشگیری کند یا آنها را به تعویق اندازد.

خطر موارد زخم یا قطع عضو در افرادی که به مدتی بیش از 10 سال دیابت داشته اند، مرد هستند، کنترل گلوکز ضعیفی دارند، دچار عوارض قلبی- عروقی، شبکیه ای یا کلیوی هستند، افزایش می یابد. وضعیت های خطرناک مرتبط با پا که در زیر می آیند با افزایش خطر قطع عضو همراه هستند:

▪ نوروپاتی محیطی به همراه فقدان حس حفاظت کننده

▪ تغییر بیومکانیک (در حضور نوروپاتی)

▪ شواهدی از افزایش فشار (اریتم، خونریزی زیر یک پینه [کالوس])

▪ دفرمیتی استخوانی

▪ بیماری شریانی اولیه (کاهش یا فقدان نبض های ناحیه پا)

▪ سابقه زخم ها یا قطع عضو

▪ بیماری های شدید ناخن

تمامی افراد مبتلا به دیابت باید سالانه تحت معاینه قرار گیرند تا وضعیت های پرخطر مرتبط با پا شناسایی شوند. این معاینه باید شامل ارزیابی حس حفاظت کننده، ساختمان و بیومکانیک پا، وضعیت عروقی و یکپارچگی پوست باشد. ارزیابی وضعیت عصبی در پای کم خطر شامل آزمون آستانه حس پیکری(3) با استفاده از مونوفیلامان سمس ـ وینشتین 07/5 (Semmes-Weinstein) 10 گرمی است. پوست باید از نظر یکپارچگی، به ویژه میان انگشتان پا و زیر سر استخوان های متاتارس مورد ارزیابی قرار گیرد. بیماران کم خطر ممکن است از آموزش در زمینه مراقبت از پا و پوشش پا سود ببرند.

وجود اریتم، گرمی یا تشکیل پینه ممکن است دال بر نواحی آسیب بافتی با تخریب قریب الوقوع باشد. دفرمیتی های استخوانی، محدودیت در حرکت مفصل و مشکلات راه رفتن و تعادل باید ارزیابی شوند. افراد دارای یک وضعیت پرخطر یا بیشتر باید با تناوب بیشتری برای پیدایش عوامل خطرزای اضافی مورد ارزیابی قرار گیرند. در افراد مبتلا به نوروپاتی پاها باید در هر ویزیت به وسیله یکی از مراقبان سلامت مورد مشاهده دقیق قرار گیرند.

بیماران دچار نوروپاتی (به طور مثال، اریتم، گرمی، پینه یا فشار اندازه گیری شده) یا شواهدی دال بر افزایش فشار کف پا ممکن است به صورت کافی با استفاده از کفش های پیاده روی به خوبی طراحی شده یا کفش های ورزشی که به صورت بالشتکی برای پا عمل می نمایند و فشار را مجددا توزیع می کنند درمان شوند. پینه را می توان با استفاده از تیغ بیستوری توسط یک متخصص مراقبت از پا یا سایر مراقبان سلامت دارای تجربه و مهارت در مراقبت از پا دبرید کرد.

بیماران دچار دفرمیتی های استخوانی (به طور مثال، انگشت چکشی، برجستگی متاتارس و بونیون) ممکن است به کفش هایی با عرض یا عمق اضافه تر نیاز داشته باشند. افراد دچار بدشکلی های استخوانی شدید به طور مثال، پای شارکو که نمی توانند با کفش های طبی تجاری تطابق پیدا کنند ممکن است نیازمند کفش های با قالب سازی ویژه بیمار باشند. غربالگری اولیه برای بیماری شریانی اولیه شامل تاریخچه لنگش و ارزیابی نبض های پا است. شاخص مچ پایی ـ بازویی تشخیصی باید در هر بیماری با علایم بیماری شریانی اولیه اندازه گیری شود. با توجه به شیوع تخمینی بالای بیماری شریانی اولیه در بیماران مبتلا به دیابت و این حقیقت که بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری شریانی اولیه بدون علامت هستند، بیانیه اجماعی انجمن دیابت آمریکا درباره بیماری شریانی اولیه پیشنهاد کرد که غربالگری شاخص مچ پایی- بازویی در بیماران مسن تر از 50 سال انجام گیرد و در بیماران جوان تر از 50 سال که دارای سایر عوامل خطرزای بیماری شریانی اولیه هستند (به طور مثال، سیگار کشیدن، پرفشاری خون، هیپرلیپیدمی یا دیابت به مدت بیش از 10 سال) مد نظر قرار گیرد.

بیماران دارای علایم قابل توجه یا شاخص مچ پایی- بازویی مثبت را برای ارزیابی عروقی بیشتر ارجاع کنید و ورزش، دارو و گزینه های جراحی را مدنظر داشته باشید.

بیماران مبتلا به دیابت و وضعیت های پرخطر برای پا باید از لحاظ عوامل خطرزایی که دارند و درمان مناسب تحت آموزش قرار گیرند. بیماران در معرض خطر باید مفهوم از دست دادن حس حفاظت کننده؛; اهمیت پایش پا طبق یک برنامه روزانه؛; مراقبت مناسب و صحیح از پا شامل مراقبت از ناخن و پوست و انتخاب کفش مناسب را درک کنند. بیماران دچار فقدان حس حفاظت کننده باید آموزش ببینند تا راه هایی برای جایگزینی سایر انواع حس ها (لمس دست، مشاهده) برای مراقبت پیگیرانه مشکلات زودرس پا بیابند.

درک بیمار از این مفاهیم و توانایی فیزیکی آنها برای اجرای صحیح مراقبت پیگیرانه و مواظبت از پا باید مورد ارزیابی قرار گیرد. بیماران دچار مشکلات بینایی، محدودیت فیزیکی مانع حرکت یا مشکلات شناختی که توانایی آ نها را برای ارزیابی وضعیت پا و برای اعمال پاسخ های مناسب مختل می سازد، نیازمند کمک افراد دیگر نظیر اعضای خانواده در مراقبت از خود خواهند بود.

زخم های پا و مراقبت از زخم ممکن است به انجام مراقبت به وسیله یک متخصص پا، جراح ارتوپد یا عروق، یا متخصصان بازتوانی که در زمینه افراد مبتلا به دیابت مجرب باشند نیاز داشته باشد.

کشف منشا پانکراسی دیابت

از زمان جالینوس (199-129 میلادی) منشا دیابت شیرین، هر چند ناشناخته تلقی نمی گشت، معمولا به کارکرد نامناسب کلیه ها یا به قول کلود برنارد (1878-1813) به اختلال دستگاه عصبی نسبت داده می شد. در سال 1889، مینکوسکی (Minkowski) به دنبال مباحثه ای با مرینگ (Mehring) در مورد نقش پانکراس در هضم چربی، غده پانکراس یک سگ را برداشت. سپس در حین بحث و جدل با کارکنان آزمایشگاه بر سر آلوده شده کف آزمایشگاه با ادرار سگ، مینکوسکی متوجه شد که سگی که او عمل کرده بود، دچار تکرر ادرار شده است. او ادرار روی کف آزمایشگاه را بررسی کرد و متوجه گشت که قند آن بیش از 10 است. قبلا در اولین مقاله مینکوسکی و مرینگ، گلیکوزوری، پرادراری، پرنوشی، پرخوری وکاهش وزن به دنبال پانکراتکتومی توصیف گشته بود. در بررسی های بعدی بر روی سگ های پانکراتکتومی شده، مینکوسکی این مساله را تایید کرد که همواره به دنبال این عمل گلیکوزوری رخ می دهد. بدین ترتیب نظریه دیابت پانکراسی ، اصطلاحی که اولین بار لانسرو (Lancereaux) در سال 1877 برای نوعی از دیابت که سریع شروع می شد، به کار برده بود، به طرز متقاعدکننده ای ثابت شد.