مشاهده حنجره و حلق بخش مهمی از یک معاینه کامل سر و گردن است. اگر چه موقعیت این ساختمان ها اغلب مانع از مشاهده مستقیم آنها می شود، اما در شرایط بالینی از تکنیک های ساده ای می توان به منظور ارزیابی آنها استفاده کرد...
لارنگوسکوپی غیرمستقیم را می توان با یک آینه دندانپزشکی ساده یا یک اندوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف انجام داد. این کار را می توان هنگامی که بیماران بیدار هستند انجام داد و این عمل به طور معمول به خوبی تحمل می شود. لارنگوسکوپی قادر است اختلالات بسیار متنوعی را اعم از حاد یا مزمن و خوش خیم یا بدخیم شناسایی نماید.
● اندیکاسیون ها
اندیکاسیون های شایع برای لارنگوسکوپی شامل سرفه مزمن، تنگی نفس لارنگوتراکیال، دیسفونی، تغییرات صدا، گلودرد مزمن، گوش درد پایدار، مشکلات بلع، دیسفاژی و علایم آسپیراسیون هستند. لارنگوسکوپی را می توان برای آشکار ساختن موقعیت تشریحی اختلال مورد نظر و در برخی موارد علت آن به کار برد.
بیمارانی که در معرض خطر بالای سرطان های سر و گردن هستند از معاینات غربالگری به وسیله لارنگوسکوپی غیرمستقیم با آینه یا لارنگوسکوپی با استفاده از اندوسکوپ قابل انعطاف سود می برند. هر بیمار بزرگسال با گوش درد، خشونت صدا یا گلودردی که بیش از دو هفته طول کشیده باشد، به واسطه احتمال وجود سرطان، باید تحت یک معاینه کامل لارنگوفارنژیال قرار گیرد. بیماران دارای سابقه مصرف درازمدت دخانیات و الکل، شایسته توجه ویژه و نیازمند معاینه دقیق هستند.
لارنگوسکوپی همچنین برای ارزیابی بیماران دچار مشکلات راه هوایی حایز اهمیت است. این معاینه را می توان در بخش های اورژانس هنگامی که کنترل به موقع راه هوایی اجباری است انجام داد. بیمارانی که با آنژیوادم، اپیستاکسی غیرقابل کنترل، ترومای گردن و صورت، استریدور یا شک به بلع یک جسم خارجی مراجعه می کنند باید به منظور ارزیابی مشکل فعلی و رد کردن نارسایی راه تنفسی به وسیله لارنگوسکوپی معاینه شوند.
درنهایت، لارنگوسکوپی ممکن است در تشخیص بیماری های گوناگون نظیر ریفلاکس معده به مری، سل، سارکوییدوز، آلرژی یا بیماری های نورولوژیک نیز سودمند باشد.
● کنتراندیکاسیون ها
کنتراندیکاسیون های معدودی برای انجام لارنگوسکوپی به وسیله لارنگوسکوپ بینی فیبراپتیک وجود دارد. با این حال، شما باید در هنگام انجام لارنگوسکوپی در یک بیمار دچار نارسایی قریب الوقوع راه هوایی (برای مثال اپیگلوتیت) مراقبت ویژه ای مبذول دارید. تنها فردی ماهر باید معاینه با لارنگوسکوپ را در این گونه شرایط بالینی انجام دهد. ترومای غیرعمدی به حنجره و حلق ممکن است تورم ناحیه را تشدید کند و ایست تنفسی را تسریع نماید.
لارنگوسکوپی را به طور معمول می توان در کودکان کم سال انجام داد، اگر چه تحمل و پذیرش بیمار ممکن است دامنه معاینه را محدود سازد.
● تجهیزات
برای لارنگوسکوپی با آینه، یک آینه منحنی دندانپزشکی، یک منبع نور خارجی، یک گاز چهارلا و یک محلول ضدبخار گرفتگی مورد نیاز است.
برای معاینه با لارنگوسکوپ قابل انعطاف شما نیازمند یک نازولارنگوسکوپ قابل انعطاف استاندارد، دستکش، یک اسپکولوم بینی، ماده لغزان ساز جراحی، محلول ضد بخار گرفتگی، اسپری ضد احتقان، اسپری بی حس کننده و یک دستگاه ساکشن دیواری با یک کاتتر ساکشن دارای نوک از نوع فریزیر (Frazier) خواهید بود. همچنین در دسترس بودن پارچه و گاز نیز مفید است. ضد احتقان ها نظیر اکسی متازولین 05/0 یا فنیل افرین 0/1-1/0 برای ایجاد انقباض عروقی مخاطی مسیرهای بینی به کار می روند؛; بنابراین، اندوسکوپ را می توان راحت تر عبور داد. از لیدوکایین (0/4) به منظور بی حس کردن حلق و حنجره استفاده می شود. اندوسکوپ منعطف یک قسمت کنترل کننده شستی دارد که به معاینه کننده این امکان را می دهد که نوک اندوسکوپ را به سمت بالا یا پایین منحرف کند. هنگامی که این بخش کنترل کننده ?90 بچرخد، به معاینه کننده اجازه می دهد تا به گوشه ها دسترسی پیدا کند و علاوه بر بالا و پایین از سمتی به سمت دیگر حرکت کند.
● لارنگوسکوپی با آینه
در حین لارنگوسکوپی با آینه، بیمار باید در مقابل و مختصرا بالاتر نسبت به فرد معاینه کننده بنشیند. پاهای بیمار نباید روی هم قرار گیرند و بیمار باید در حالی که دهان را کاملا باز کرده و زبان را بیرون آورده، اندکی به جلو خم شود. برای پیشگیری از بخارگرفتگی آینه، آن را تا اندکی بالاتر از دمای بدن گرم کنید یا اینکه با یک محلول ضد بخار گرفتگی آغشته نمایید.
به آرامی قسمت قدامی زبان بیمار را با استفاده از یک گاز نخی چهارلا بگیرید و آن را خارج از دهان بیمار نگه دارید. از بیمار بخواهید که از طریق دهان نفس های آهسته و عمیق بکشد. در هنگام معاینه منبع نور را روی اروفارنکس بیمار متمرکز نگه دارید. به منظور جلوگیری از رفلکس عق زدن (gag) آینه را طوری تا اروفارنکس بیمار عبور دهید که با مخاط حفره دهان، کام نرم یا دیواره خلفی اروفارنکس تماس پیدا نکند. به آرامی آینه را به سمت پایین زاویه دهید تا بتوانید سطوح مخاطی حنجره و هیپوفارنکس را مشاهده کنید. توجه کنید که در لارنگوسکوپی با آینه تصاویر معکوس هستند: تصویر طناب صوتی راست در سمت چپ آینه و تصویر طناب چپ در سمت راست آینه قرار می گیرد.
از بیمار بخواهید که یی را به صورت کشیده ادا کند و در این حالت حرکت دینامیک طناب های صوتی حقیقی و غضروف های آریتنویید را مشاهده نمایید. طناب های صوتی، کشیده شده و به سمت خط میانی حرکت می کنند. نمای قدامی حنجره را می توان با درخواست از بیمار برای گفتن یی با قدرت بیشتر مشاهده کرد. این مانور، کمیسور قدامی را به طور کامل در معرض دید قرار می دهد و مشاهده کامل آن را امکان پذیر می سازد (شکل1). به منظور بهبود مشاهده از بیمار بخواهید که در زمان معاینه در حالی که شما نشسته اید بلند شود و برعکس. والکول اروفارنکس و قاعده زبان، همچنین هیپوفارنکس (سینوس های پیریفرم و دیواره خلفی حلق) را نیز می توان با استفاده از آینه مشاهده کرد. این ساختمان ها را از نظر قرینگی و هر گونه ناهنجاری بالقوه مخاطی مورد بررسی قرار دهید.
● لارنگوسکوپی قابل انعطاف آماده سازی و موقعیت دهی
آمادگی برای این معاینه سریع و راحت است. پیش از آغاز کار، نحوه عمل را برای بیمار شرح دهید و از وی رضایت بگیرید. حداقل بیمار باید رضایت شفاهی خود را از انجام معاینه اعلام دارد ولی قویا استفاده از یک رضایت نامه آگاهانه مکتوب توصیه می شود. پیش از انجام معاینه، وجود هر گونه آلرژی به دارو یا کنتراندیکاسیون را معلوم نمایید. بینی بیمار را با استفاده از یک ماده ضد احتقان و تجویز یک داروی بی حس کننده در مخاط بینی آماده کنید. هر روشی برای رساندن دارو به مخاط اعم از استفاده از اسپری اتمایزر (atomizer) یا یک سرنگ ساده قابل قبول است.
دارو را با باز کردن بینی بیمار به وسیله یک اسپکولوم بینی تجویز نمایید. از بیمار بخواهید که برای اجتناب از استنشاق داروها در هنگام اسپری کردن نفس خود را نگه دارد. هنگامی که بینی به میزان کافی آماده شد، صندلی را طوری قرار دهید که صورت بیمار هم سطح چشمان شما باشد. سپس بیمار را در حالی که دست هایش روی زانوها قرار دارد، کمی به جلو خم کنید.
● نحوه عمل
نوک لارنگوسکوپ را در منفذ بینی قرار دهید و به آهستگی آن را به سمت لترال سپتوم و مدیال شاخک (turbinate) تحتانی به پیش برانید. میاتوس تحتانی را مشاهده کنید و همچنان در امتداد شاخک تحتانی حرکت نمایید. اسکوپ را در امتداد کف بینی به سمت خلف بینی فراتر از شاخک میانی به جلو حرکت دهید. منفذ لوله استاش (توروس توباریوس [torus tubarius]) را در سمت لترال ورودی نازوفارنکس مشاهده نمایید. آدنویید یا بافت مرکزی لنفوییدی حلقه والدایر (Waldeyer s ring) را مشاهده کنید. بلافاصله در خلف منفذ لوله استاش یک فرورفتگی کم عمق وجود دارد که حفره روزن مولر (Rosenmuller s Fossa) نامیده می شود. از آنجا که کارسینوم ناروفارنکس ممکن است از این ریسس ها (recesses) منشأ; بگیرد، این بخش از معاینه نیازمند ارزیابی و توجه ویژه و دقیقی است. وقوع هر گونه خونریزی در هنگام تماس نوک لارنگوسکوپ با مخاط باید شما را نسبت به احتمال وجود کارسینوم نازوفارنکس هوشیار سازد.
سپتوم بینی خلفی و رویه نازوفارنژیال کام نرم را معاینه کنید. از بیمار بخواهید که از طریق بینی نفس بکشد؛; این کار کام را از دیواره خلفی بینی جدا خواهد کرد و اجازه می دهد که اسکوپ به داخل اروفارنکس عبور کند. از این موقعیت، اسکوپ یک نمای وسیع (panoramic) از اروفارنکس زیر خود را نشان می دهد. حرکت اسکوپ به سمت پایین را تا زمانی که بتوانید حنجره را به راحتی مشاهده کنید ادامه دهید. طناب های صوتی حقیقی باید تمیز، سفید و سخت به نظر برسند. هر گونه تغییری را در رنگ مخاط یا هرگونه نامنظمی سطحی را مورد توجه قرار دهید.
هنگامی که بیمار نفس های عمیق می کشد، گلوت به صورت کاملا باز باقی می ماند و طناب های صوتی از هم دور هستند. به طور معمول می توان برخی از قسمت های حنجره زیر گلوت را مشاهده کرد. حلقه قدامی غضروف کریکویید اغلب درست در زیر طناب های صوتی حقیقی قابل مشاهده است. با این حال، لارنگوسکوپ را نباید از میان طناب های صوتی حقیقی عبور داد، چرا که تماس می تواند سبب بروز اسپاسم حنجره شود. از بیمار بخواهید که به صورت عمیق از طریق بینی استشمام کند یا هوا را به داخل بکشد. این کار سبب دور شدن طناب های صوتی به میزان حداکثر شده، امکان ارزیابی بهینه حنجره را فراهم می سازد. سپس، به منظور ارزیابی کارکرد و حرکت طناب های صوتی و غضروف های آریتنویید از بیمار بخواهید که یی یا اَ; بگوید. اپیگلوت، آریتنوییدها، چین های آری اپیگلوتیک، چین های صوتی کاذب، طناب های صوتی حقیقی و ناحیه ساب اپیگلوتیک یا لبه (shelf) کریکویید را معاینه کنید.
ویدیواستروبوسکوپی را می توان به منظور ارزیابی تکلم انجام داد. در حین تکلم انسان و در هنگام ایجاد صدا به وسیله طناب های صوتی یک موج لرزاننده ایجاد می شود. ایلومیناسیون استروبوسکوپی حنجره قادر است تغییرات خفیف در لرزش چین صوتی را که با لارنگوسکوپی استاندارد قابل دیدن نیست، آشکار سازد.
آناتومی هیپوفارنکس را باید با استفاده از لبه های محدودکننده چین های آری اپیگلوتیک و فارنگواپیگلوتیک به ترتیب از حنجره و اروفارنکس افتراق داد (شکل2). برای تمامی بخش های این معاینه، اندوسکوپ را تا حد امکان به بافت در حال معاینه نزدیک کنید بدون آنکه با آن تماس یابد. تماس با مخاط ممکن است سبب ایجاد رفلکس عق زدن شود.
سینوس های پیریفرم جفتی در هر طرف حنجره قابل مشاهده هستند. از بیمار بخواهید که لپ های خود را از هوا پر کند و نگه دارد؛; این کار دیواره های هیپوفارنکس را به کنار رانده، امکان مشاهده آسان تر و کامل تر را فراهم می سازد. به منظور مشاهده حداکثر ساختمان های جانبی، سر اسکوپ را از سمتی به سمت دیگر بچرخانید.
● نکات مهم و رفع مشکل
گاهی بیماران ممکن است معاینه لارنگوسکوپی با آینه را به علت رفلکس عق زدن شدید، ترس یا ناراحتی تحمل نکنند. در این شرایط، از یک ماده بی حس کننده موضعی ملایم برای گلو استفاده کنید و پیش از شروع دوباره معاینه، زمان کافی برای اثر کردن دارو در نظر بگیرید. گاهی اوقات نمی توان این معاینه را به سادگی انجام داد؛; در این مورد باید از لارنگوسکوپی قابل انعطاف بهره برد.
● مراقبت پس از معاینه و عوارض
از آنجا که لارنگوسکوپی عموما بدون درد است، هیچ گونه بی دردی پس از عمل لازم نیست. باید به بیماران توصیه کرد که به مدت یک ساعت پس از به کار بردن لیدوکایین از خوردن و آشامیدن اجتناب کنند. تا زمانی که بی حسی مخاطی برطرف شود، کاهش حس لارنگوفارنژیال ممکن است بیمار را مستعد آسپیراسیون کند. به جز این موارد، عوارض معدودی همراه با لارنگوسکوپی وجود دارد. اپیستاکسی و هموپتیزی ناشایع هستند.
● نتیجه گیری
ارزیابی حنجره و حلق بخش مهمی از یک معاینه فیزیکی کامل است. لارنگوسکوپی به وسیله آینه یا معاینه با فیبراپتیک قابل انعطاف را می توان به صورت بی خطر در بزرگسالان و کودکان برای وضعیت های خوش خیم یا بدخیم انجام داد. با ابداع مراقبت چندتخصصی برای سرطان های سر و گردن، آشنایی با لارنگوسکوپی و آناتومی لارنگوفارنکس در تعداد فزاینده ای از تخصص های پزشکی حایز اهمیت شده است.
ترجمه دکتر احسان مهدی زاده منبع Holsinger FC et al Examination of the larynx and pharynx New England Journal of Medicine January 17 2008 358 e2
هفته نامه نوین پزشکی