نکات مهم در درمان صرع در زنان میانسال- مجله مادر گوپی

با توجه به اهمیت صرع در مقاطع مختلف سنی و بخصوص در زنان در سنین یایسگی گزارش یک مورد نمونه به صورت پرسش و پاسخ در زیر مطرح شده است.

بیمار یک زن 46 ساله با سابقه تشنج های کانونی مرکب (complex partial) است که تنها با یک داروی ضدصرع سال ها به خوبی کنترل شده است. تشنج های او با یک احساس عجیب شروع می شود که اصطلاحاً; به آن از پیش دیده یا (dejavu) می گویند. در این حالت مکان یا چیزی را که تاکنون هرگز ندیده برایش بسیار آشنا می نماید مثل اینکه چندین بار آن را دیده است و سپس به اختلال هوشیاری منجر می شود. در حین این حملات کوتاه خیره شده و قادر به پاسخگویی نمی باشد. این حالت 2-3 دقیقه طول می کشد و تا چند ساعت بعد از آن احساس سردرد مختصر و خستگی می کند. از زمان تشخیص تاکنون دچار فعالیت حرکتی اندام ها (convulsion) نشده است. در 10 سال گذشته تنها یک تشنج داشته است و آن موقعی بود که علایم خستگی و عفونت ویروسی داشت. در حال حاضر به علت گر گرفتگی (hot flashes) و کاهش خونریزی ماهیانه و دوره های کوتاه عادت ماهیانه مورد ارزیابی قرار گرفته است.

سؤ;ال 1: افزایش دفعات تشنج همراه با کدام شکل از اختلال عملکرد تناسلی در این بیمار می تواند باشد؟

الف) سندرم تخمدان پلی کیستیک

ب) نازایی

ج) یایسگی زودتر از انتظار

د) عدم تخمک گذاری

بیشتر زنان مبتلا به صرع مثل این بیمار به خوبی موفق به وضع حمل و پروردن فرزند می شوند. اگرچه مطالعات انجام شده بر پایه جمعیت نشان می دهد که میزان باروری در مبتلایان به صرع هم در مردان و هم در زنان کاهش می یابد و هنوز روشن نیست که چه میزان از این کاهش باروری مربوط به بیماری و یا فاکتورهای مربوط به درمان یا به علل روانی می باشد. به هرحال صرع همراه با اختلال عملکرد غدد درون ریز و تناسلی است. بخصوص سندرم تخمدان پلی کیستیک که با اختلال عملکرد تخمدان مشخص می شود (عادت های ماهیانه نامنظم، پرمویی). زنان مبتلا به صرع علایم یایسگی را زودتر از زمان انتظار نشان می دهند و علاوه بر آن شدت صرع مثلاً; تعداد دفعات صرع با خطر یایسگی زودرس ارتباط دارد. زنانی که تشنج های کمتری دارند (کمتر از 20 بار در دوران حیات) خطر کمتری برای یایسگی زودرس دارند و بیشتر در 50-51 سالگی یایسه می شوند که مشابه جمعیت عمومی است. ولی زنان مبتلا به صرع که حداقل یک بار در ماه تشنج می کنند، ممکن است زودتر و در حوالی 46 تا 47 سالگی یایسه شوند که مربوط به اختلال عملکرد تناسلی بوده و به نظر نمی رسد مربوط به مصرف داروهای ضدصرعی باشد.

سؤ;ال 1) ج صحیح است

سؤ;ال 2) بیمار گاهاً; دچار حملات dejavu می شود که بدون اختلال هوشیاری است. این تجربه را سال ها نداشته است. مقدار داروی ضدصرع را تغییر نداده است و اخیراً; بیمار نشده است. قبلاً; تنها پیش از شروع عادت ماهیانه (روز اول یا چند روز قبل از عادت ماهیانه) متوجه این حملات شده بود. علل احتمالی افزایش اخیر دفعات تشنج شامل:

الف) عدم دریافت دارو

ب) اختلال خواب

ج ) شروع یایسگی

د) همه اینها

به خوبی می دانیم که عدم مصرف دارو و اختلال خواب در یک فرد مبتلا به صرع موجب تشدید تشنج می شود. علاوه بر این مطالعات در مورد زنان صرعی نشان می دهد که شروع یایسگی همراه با افزایش دفعات تشنج است که این تغییر در دفعات تشنج می تواند مربوط به تغییرات هورمونی در حوالی یایسگی باشد (مثل افزایش نسبی در میزان استروژن بر پروژسترون در شروع یایسگی).

بعضی زنان مبتلا به صرع به تغییرات هورمونی حساسیت داشته و آن را به صورت تغییر در دفعات تشنج در حوالی یایسگی نشان می دهند و همین نشان می دهد که یایسگی آغاز فصل جدیدی است و نیاز به بررسی دقیق و تنظیم دارو دارد.

سؤ;ال 2) د صحیح است

سؤ;ال 3) مقدار داروهای ضدصرع بیمار به طور مختصر افزایش یافت به طوری که حملات dejavu از بین رفت. در سن 48 سالگی عادت ماهیانه به مدت 6 ماه متوقف شد ولی گر گرفتگی ادامه یافت. بیمار برای درمان جانشینی هورمونی (HRT) مورد بررسی قرار گرفت تا علایم یایسگی بهتر شود. خطر HRT در مورد زنان مبتلا به صرع شامل:

الف) سرطان پستان

ب) حمله مغزی

ج) افزایش دفعات تشنج

د ) افزایش گر گرفتگی

WHI = The Women s Health Initiative در سال 2002 گزارش کرد که درمان جانشینی هورمونی به شکل معمول آن یعنی استروژن های کونژوگه اسبی و مدروکسی پروژسترون استات همراه با یک افزایش در خطر ایجاد سرطان پستان و استروک بود. یک مطالعه دیگر (دو سو کور - اتفاقی - و با گروه کنترل) با دو مقدار استروژن کونژوگه اسبی و مدروکسی پروژسترون استات برای ارزیابی اثرات درمان جانشینی هورمونی روی دفعات تشنج انجام شد (سال 2006). نتیجه نشان داد که افزایش در دفعات تشنج در زنان با تشنج موضعی در طی درمان بستگی به مقدار دارو (داروهای هورمونی جانشینی) دارد و این مضاف بر سایر عوامل خطری است که نتایج بررسی توسط WHI شرح داده است.

سؤ;ال 3) ج صحیح است

سؤ;ال 4) بیمار از نظر افزایش خطر شکستگی لگن و مهره به علت قطع استروژن در یایسگی مورد بررسی قرار گرفت. او در حال حاضر کلسیم 1000 میلی گرم روزانه در دو روز منقسم و ویتامین د400

واحد روزانه مصرف می کند. کدامیک از موارد زیر دقیق ترین ارزیابی میزان شکستگی در افراد صرعی تحت درمان با داروهای ضدصرعی است؟

الف) به طور مشابه با جمعیت عمومی

ب) دو برابر جمعیت عمومی

ج) چهار برابر جمعیت عمومی

د) شش برابر جمعیت عمومی

به طور کلی خطر شکستگی بین افراد صرعی حدود دو برابر جمعیت عمومی است. طی یک مطالعه وسیع به صورت متاآنالیز که برای طبقه بندی فاکتورهای خطرزا برای شکستگی انجام شد، استفاده از داروهای ضدصرعی در گروه خطر بالا قرار گرفت (4/1 سال مطالعه در مورد 9516 زن 65 سال به بالا). بیشترین محل شکستگی در لگن و ران بود که بخصوص در زنان مشاهده شد. تشنج های بیشتر استفاده به مدت طولانی تر درمان چند دارویی و اغلب داروهای ضدصرعی همراه با خطر شکستگی بود که هم با داروهای تولیدکننده آنزیم و هم با داروهای غیرایجادکننده آنزیم دیده شد.

به بیمار توصیه شد که به علت فاکتورهای مختلف هم مربوط به صرع و هم غیرمرتبط با صرع در معرض خطر شکستگی است. مثل سابقه فامیلی پوکی استخوان، عدم داشتن فعالیت های کاهش وزن، سیگار کشیدن، مصرف الکل که در افزایش خطر پوکی استخوان دخالت دارند، آزمایشات معمول سنجش تراکم استخوان لگن و ستون فقرات برای بیمار برنامه ریزی شد.

سؤ;ال 4) ب صحیح است

سؤ;ال 5) غالباً; نتیجه تراکم استخوان در یک فرد مبتلا به صرع شامل:

الف) کاهش تراکم از مقدار طبیعی در ناحیه لگن

ب) کاهش تراکم از مقدار طبیعی در ناحیه ستون فقرات

ج) کاهش تراکم از مقدار طبیعی در ناحیه ستون فقرات و لگن

د ) افزایش تراکم از مقدار طبیعی در لگن و ستون فقرات

طی مطالعات انجام شده به صورت متاآنالیز که شامل 15000 بالغ مبتلا به صرع (با سنین متوسط 40-47 سال و 47% تا 52% را زنان تشکیل می دادند) بود و 12 مطالعه دیگر تراکم استخوان که شامل بیش از 600 بیمار صرعی (متوسط سنی 7-58 سال و 0% تا 72% را زنان تشکیل می دادند) بود. به طور کلی مقادیر تراکم استخوان لگن و ستون فقرات در بیماران مبتلا به صرع کاهش قابل اهمیتی پیدا کرده بود. به هرحال این آزمایشات نشان داد که کاهش تراکم استخوان به اندازه ای که بتوان آن را کلاً; به حساب افزایش خطر شکستگی گذاشت نبود. تعداد زیادی از شکستگی ها (35%) مربوط به خود تشنج ها بود (سال 2005).

سؤ;ال 5) ج صحیح است.

سؤ;ال 6) کدامیک از موارد زیر عامل خطر احتمالی برای شکستگی در فرد مبتلا به صرع است؟

الف) درمان چند دارویی ضدصرعی

ب) تعداد بیشتر تشنج ها

ج) مسمومیت دارویی و ناتوانی در ارتباط با داروی ضدصرعی

د ) همه این موارد

برای ارزیابی ارتباط مصرف داروهای ضدصرع و علت بروز شکستگی در زنان یایسه مبتلا به صرع یک مطالعه وسیع در سال 2005 به عمل آمد و با توجه به محل شکستگی ها معلوم شد که هم اثرات سمی دارو بر سیستم عصبی و هم بی مبالاتی و ناشی گری مربوط به استفاده از داروهای ضدتشنج و هم خود تشنج ها در خطر شکستگی دخیل بوده اند. همین طور مصرف داروهای ضدتشنج و بعضی داروهای دیگر شامل خواب آورها، ضداضطراب ها و ضد افسردگی ها همراه با خطر بالایی از شکستگی است.

سؤ;ال 6) د صحیح است

سؤ;ال 7) بیمار از اختلال حافظه شکایت دارد و می گوید از وقتی یایسه شده در به خاطرسپاری اسامی مشکل پیدا کرده است. او یایسگی را مسیول از دست رفتن حافظه می داند. کدام یک از عبارات زیر با در نظر گرفتن حافظه و یایسگی درست است؟

الف) در زنان یایسه در زمان ورود به یایسگی کاهش حافظه دیده می شود

ب) زنان یایسه در زمان ورود به یایسگی اغلب شکایت از کاهش حافظه دارند ولی این کاهش قابل اندازه گیری نمی باشد

ج) زنان یایسه در زمان ورود به یایسگی کاهش حافظه دارند ولی به آن توجه نمی کنند

د) هیچ کدام از اینها

محققان نشان دادند که زنان مبتلا به صرع در حوالی یایسگی نسبت به زنان در گروه شاهد سه برابر بیشتر شکایت از اختلال حافظه و گر گرفتگی و عرق شبانه دارند (بعد از تطبیق با اختلافات سنی و نژادی). در صورتی که مطالعات طولانی مدت برای ارزیابی عملکرد شناختی مؤ;ید این است که حافظه کاری و سرعت درک کاهش نمی یابد و در حقیقت در طی این فصل جدید بهبود مختصر نشان می دهد. برای بیمار انجام تست های عصبی روانی (نوروسایکو لوژیک) برنامه ریزی شد تا شکایت او ارزیابی شود.

سؤ;ال 7) ب صحیح است

سؤ;ال 8) کدام فاکتور در صرع همراه با کاهش شناخت نمی باشد؟

الف) توانایی هوشی بالینی اولیه

ب) حجم کم لوب (قطعه) گیجگاهی درام آر آی

ج) صرع طولانی مدت

د) جنس مرد

اگرچه شکایت از اشکال در حافظه از مدت ها پیش در بیماران صرعی شایع بود نتایج یافته ها در این بیماران از عملکرد حافظه پراکنده بود. گزارش اخیر که از 46 بیمار دچار صرع گیجگاهی در مقایسه با 650 فرد سالم کنترل در مورد عملکرد شناخت به عمل آمده مؤ;ید این است که بسیاری از جنبه های شناخت با گذشت زمان در فرد صرعی کاهش می یابد. حافظه بیش از سایر جنبه های شناخت آسیب پذیرتر است. این افراد 4 سال بعد از اولین ارزیابی مطالعه شدند. عوامل خطرزا برای کاهش عملکرد شناخت با گذشت زمان شامل: سابقه طولانی مدت صرع، سن بالاتر در شروع انجام تست، ظرفیت هوشی کمتر اولیه، حجم کلی مغز و کاهش اولیه حجم لب تمپورال است. جنس فاکتور مؤ;ثر نبود. تعداد تشنج به طور وضوح عامل مؤ;ثر برای کاهش شناخت نبود.

سؤ;ال 8) د صحیح است

سؤ;ال 9) بیمار شکایت جدیدی ابراز می کند که در چند ماه گذشته احساس غم داشته و گاهاً; گریه می کرده است. اختلال خلقی نوسان دار داشته و به آینده زندگی امیدوار نبوده و آن طور که باید از زندگی لذت نمی برد. اگرچه صرع او خوب کنترل شده است از نظر اینکه صرع می تواند در احساس افسردگی او دخیل باشد مورد ارزیابی قرار گرفت. کدام عبارت بهترین توصیف را در مورد ارتباط بین صرع و افسردگی دارد؟

الف) افراد مبتلا به صرع میزان بیشتری افسردگی دارند

ب) افرادی که افسردگی دارند میزان بیشتری صرع دارند

ج) ارتباط دو طرفه صحیح است

د) در افراد مبتلا به صرع میزان بیشتری افسردگی مورد انتظار نمی باشد

بسیاری از مطالعات نشان داده که میزان افسردگی در افراد دچار صرع بالاتر از میزان افسردگی در جمعیت عمومی است. این افزایش بستگی به عوامل روانی، اجتماعی که همراه با بیماری مزمن است و احتمالاً; مربوط به طبیعت حمله ای و غیرقابل پیشگویی خود تشنج است، دارد. تصور یک عامل خارج از کنترل در این بیماری، میزان حمایت جامعه، تطبیق با وضعیت شغلی و ذهنیت برچسب بیماری صرع همگی عوامل روانی برای افسردگی در صرع هستند. به هرحال مطالعات اپیدمیولوژی مؤ;ید یک ارتباط دوطرفه بین دو وضعیت بالینی است. برای مثال سابقه افسردگی در بیماران صرعی که تازه تشخیص داده شده و از نوع شروع در زمان بلوغ است 7 برابر نسبت به افراد گروه کنترل بیشتر است. و همین طور سابقه افسردگی در افراد 55 سال و بالاتر سنی مبتلا به صرع 6 برابر بیشتر از سایر بالغین مبتلا به صرع است.

این اطلاعات مطرح کننده این است که فاکتورهای بیولوژیک نسبت به عوامل روانی اجتماعی خالص صرع را به افسردگی مربوط می کند.

سؤ;ال 9) ج صحیح است

سؤ;ال 10) به بیمار توصیه شد که افراد صرعی در معرض خطر افسردگی هستند و چون او خانم است احتمالاً; بیشتر امکان ایجاد افسردگی وجود دارد. غمگینی و عدم احساس خوشی اشکال اصلی افسردگی هستند. بیمار نیاز به بررسی بیشتر و درمان افسردگی دارد. کدامیک از موارد زیر عامل خطرزا برای افسردگی در یک زن صرعی نیست؟

الف) درمان وضعیت های طبی همراه مثل (مغز و اعصاب، غددی، قلبی عروقی، ارتوپدی)

ب) تشنج در شش ماه گذشته

ج) خانه دار بودن یا استخدام نبودن

د) خوردن داروهای ضدصرعی

در مطالعات اپیدمیولوژی برای ارزیابی افسردگی در افراد مبتلا به صرع، زن بودن یک عامل افسردگی است. همان طور که در جمعیت عمومی نشان داده شده است سایر عوامل خطرزای متوسط تا شدید افسردگی شامل: تحت درمان بودن هم زمان برای سایر بیماری های همراه (ارتوپدی، غددی، قلبی عروقی، مغز و اعصاب)، وقوع تشنج در 6 ماه گذشته، خانه دار بودن، عدم استخدام ذکر شده است.

سؤ;ال 10) د صحیح است

سؤ;ال 11) بیمار به روانپزشک ارجاع شد و داروی ضدافسردگی پیشنهاد شد. روانپزشک در مورد مصرف داروی ضدافسردگی با در نظر گرفتن صرع از شما مشاوره خواست.

کدام دارو بیشترین احتمال ایجاد تشنج را دارد و در درمان بیماران صرعی اجتناب می شود؟

الف) بوپروپیون bupropion

ب) آمی تریپتیلین amitriptiline

ج) پاروکستین paroxetin

د) سیتالوپرام citalopram

خطر تشنج در ارتباط با مصرف داروهای ضدافسردگی معمولاً; کم است و فایده درمان افسردگی بیش از این خطر است. بخصوص وقتی فکر و خطر خودکشی در شخص مبتلا به صرع زیاد باشد. تعداد تشنجات همراه با استفاده از داروهای ضدافسردگی خیلی پایین است. برای SSRIها و ضدافسردگی های سه حلقه ای با مقادیر معمول بین 06/0% تا 3/0% در سال ذکر شده است. به هرحال بوپروپیون در دوزهای بالاتر و حداکثر 450 میلی گرم در روز همراه با تشنج در بیش از 2% بیماران بوده است. باید به خاطر داشت که مطالعات اختصاصی کمی روی داروهای ضدافسردگی برای اطمینان از مصرف آنها در بیماران مبتلا به صرع انجام شده است.