مقاله ای که در پیش رو دارید، گزیده ای از 4 مقاله است که در مورد انواع اختلالات هیپرپیگمانتاسیون در بزرگسالان در نشریات American Family Physician وNew England Journal of Medicine به چاپ رسیده است.
● رویکرد تشخیصی
یک راه ساده برای رویکرد به هیپرپیگمانتاسیون پاسخ دادن به این پرسش است که آیا افزایش رنگ، ناشی از افزایش ملانین، افزایش ملانوسیت ها یا رسوب ماده دیگری است که رنگ پوست را افزایش می دهد. در ادامه برخی اختلالات هیپرپیگمانتاسیون و مشخصات و درمان آنها می آید. شرح حال و معاینه فیزیکی غالبا سرنخ هایی را برای رسیدن به علت زمینه ای هیپرپیگمانتاسیون فراهم می آورند. در شرح حال باید زمان بروز ضایعه مشخص گردد زیرا برخی اختلالات (مثل نوروفیبروماتوز) ارثی هستند در حالی که برخی دیگر در کودکان (مثل کک و مک) یا طی بارداری (مثل ملاسما) ایجاد می گردند. علایم سیستمیک ممکن است نشانگر وجود هیپرتیروییدی، بیماری آدیسون یا اختلالات مرتبط با دیابت باشند. بررسی داروها و مکمل های مورداستفاده و مواجهه با گیاهان و اشعه فرابنفش می تواند به تشخیص این مساله کمک کند که آیا هیپرپیگمانتاسیون ناشی از عارضه جانبی دارو است یا یک واکنش فتوتوکسیک. تعداد و اندازه ضایعات به تشخیص نوروفیبروماتوز، کک و مک و لنتیگو کمک می کند. حاشیه، رنگ و مشخصات ضایعه به افتراق ملانوم از یک ضایعه خوش خیم و توزیع ضایعات پوستی به تشخیص ملاسما و آکانتوز نیگریکانس کمک می نماید.
● ماکول های شیرقهوه ای
ماکول های شیرقهوه ای می توانند ارثی باشند یا اینکه در کودکی ایجاد گردند. این ماکولهای صاف معمولا روی تنه هستند و ممکن است حاشیه ای صاف یا نامنظم داشته باشند . اندازه آنها در شیرخواران 4-2/0 سانتی متر است ولی در بزرگسالان به 30 سانتی متر هم می رسد. علت هیپرپیگمانتاسیون، افزایش ملانین در ملانوسیت ها و کراتینوسیت های لایه بازال است.
ماکول های شیرقهوه ای می توانند نشانه نوروفیبروماتوز باشند. تشخیص این بیماری مستلزم وجود حداقل 2 معیار از 7 معیار همایش اجماع موسسه ملی سلامت(1) (NIH) است. وجود حداقل 6 ماکول شیرقهوه ای یکی از معیارهای تشخیصی و وجود کک و مک در زیر بغل یا کشاله ران معیار دیگر است . لذا در صورت وجود کک و مک در زیر بغل یا کشاله ران باید به دنبال ماکول های شیرقهوه ای گشت و برعکس. ماکول های شیرقهوه ای به خودی خود تنها در صورت ملاحظات زیبایی به درمان نیاز دارند. می توان بسته به فرد، درمان با جراحی یا لیزر را توسط یک متخصص زیبایی پوست در نظر گرفت. از دیدگاه عملی، نوروفیبروماتوز که می تواند در سراسر بدن ایجاد شود، مشکلات زیبایی و کارکردی بیشتری ایجاد می کند .
● هیپرپیگمانتاسیون منتشر
هیپرپیگمانتاسیون منتشر می تواند علتی سیستمیک مثل بیماری آدیسون، هیپرتیروییدی یا هموکروماتوز داشته باشد و یا عارضه جانبی داروها باشد.
در بیماری آدیسون، هیپرپیگمانتاسیون منتشر است ولی در نواحی باز و پرینه، زیربغل، آریول، کف دست و کف پا بارزتر می باشد. الگوی هیپرپیگمانتاسیون در هیپرتیروییدی، به خصوص در بیماران دارای پوست تیره تر، مشابه بیماری آدیسون است. هموکروماتوز می تواند باعث هیپرپیگمانتاسیون به رنگ خاکستری سنگی گردد. در 7 بیماران مبتلا به هموکروماتوز هیپرپیگمانتاسیون در هنگام تشخیص وجود دارد، برنزه شدن پوست نیز شایع است.
● ضایعات ناشی از مواجهه مزمن با آفتاب
پاسخ طبیعی به آفتاب، افزایش تولید ملانین است که در بیشتر بیماران باعث برنزه شدن یک دست پوست می شود ولی در برخی افراد می تواند کک و مک ایجاد نماید. کک و مک ها ماکول هایی کوچک (معمولا با قطر کمتر از 3 میلی متر) و به رنگ قرمز یا قهوه ای روشن یا تیره هستند که در نواحی باز بدن ظاهر می گردند . لنتیگوها ماکول هایی برنزه، قهوه ای یا مشکی به قطر 20-2 میلی متر هستند که در هر جایی از بدن می توانند ایجاد شوند . از آنجا که هم لنتیگو و هم کک و مک خوش خیم هستند، افتراق آنها اهمیت ندارد. تعداد کک و مک و لنتیگو می تواند بیش از حد قابل شمارش باشد. این عامل و ناهمگونی نسبی رنگ آنها به افتراق آنها از خال کمک می کند. اگر ضایعات بیش از چند میلی متر قطر داشته باشند یا رنگ آنها غیرطبیعی باشد، در تشخیص افتراقی آن خال قرار می گیرد که ممکن است به خاطر بدخیمی احتمالی نیازمند جراحی باشد. در صورت وجود لنتیگوهای متعدد در پوست، لب و غشاهای مخاطی، باید به نشانگان پوتز جگرز شک کرد.
درمان لنتیگو و کک و مک تنها برای ملاحظات زیبایی صورت می گیرد. دوری از آفتاب و استفاده از ضد آفتاب و مواد آرایشی یا مرطوب کننده های حاوی ضد آفتاب می تواند از ایجاد ضایعات بیشتر پیشگیری نماید. بیماران اگر بخواهند، می توانند با محلول های سفید کننده یا داروهای برداشت کننده پوست (peeling) توسط متخصص مجرب درمان شوند. البته نتیجه به کندی حاصل می گردد و ممکن است عوارضی چون تحریک و هیپرپیگمانتاسیون رخ دهد. یکی از داروهای سفید کننده هیدروکینون است که به صورت کرم یا ژل 4- 2 در دسترس است. از لیزردرمانی نیز می توان استفاده نمود ولی به خاطر فراوانی و توزیع گسترده این ضایعات، ارجاع به یک متخصص زیبایی پوست مناسب است.
● کراتوز آکتینیک
در کراتوز آکتینیک ضایعات، خشن و پوسته دار هستند و معمولا در نواحی باز پوست ایجاد می گردند . شیوع این بیماری با افزایش سن بیشتر می گردد. به نظر می رسد کراتوز آکتینیک، کارسینوم درجایی باشد که می تواند به سمت کارسینوم سلول سنگفرشی پیشرفت نماید. تصمیم گیری برای درمان می تواند مبتنی بر ملاحظات زیبایی، تسکین درد یا مهم تر از همه پیشگیری از بدخیمی و متاستاز باشد. درمان های تخریبی از جمله جراحی از طریق کرایو، کورتاژ با جراحی الکترودی و درمان فتودینامیک از گزینه های درمانی به شمار می روند. برخی از درمان های موضعی عبارتند از انواع ترکیبات فلویورواوراسیل، کرم ایمیکیمود 5 و ژل دیکلوفناک 3. هر چند از دیگر داروهای موضعی مثل کلشی سین و ترتینویین نیز استفاده می گردد، هیچ مطالعه مقایسه ای در مرحله III در مورد این داروها وجود ندارد. داروهای موضعی برای بیماران دارای بیش از 15 ضایعه مفیدند. سریع ترین پاسخ مربوط به ضایعات صورت و کندترین پاسخ مربوط به ضایعات بازوها است. ممکن است پس از درمان موضعی، ضایعات روی ناحیه درمان شده، عود کنند. فلویواوراسیل موضعی درمانی ثابت شده و استاندارد است که سایر درمان های موضعی با آن مقایسه می گردند. کرم 5 آن دوبار در روز به مدت 4-2 هفته تجویز می شود. کرم ایمیکیمود 5 یک بار در روز، 3-2 روز در هفته به مدت 16 هفته تجویز می گردد. در جدول 3 کارآزمایی های ارزیابی کننده اثربخشی ایمیکیمود و دیکلوفناک در درمان کراتوز آکتینیک معرفی شده اند.
● ملاسما
بارداری یا مصرف هورمون ها (مثلا قرص های ضد بارداری خوراکی) می تواند باعث ملاسما شود که عبارت است از هیپرپیگمانتاسیون موضعی صورت . ملاسما را ممکن است در بیماران مصرف کننده فنی تویین نیز ببینیم. هر چند ملاسما ممکن است پس از بارداری پسرفت کند، امکان دارد با هر بارداری افزایش یابد و کاملا واضح گردد. چون ملاسما در صورت ایجاد میشود، می تواند برای بیمار بسیار آزارنده باشد. ملاسما (کلوآسما) که نقاب بارداری نیز خوانده می شود، با قرمزی بارداری تفاوت دارد. قرمزی بارداری نوعا روی گونه ها، پیشانی و لب فوقانی ایجاد می گردد.
آن دسته از بیماران دچار هیپرپیگمانتاسیون لایه اپیدرمی سطحی که مایلند درمان شوند، می توانند داروهای سفید کننده را امتحان کنند؛; البته قبل از آن باید آزمون چسب پوستی (patch) در هر نقطه ای از بدن انجام گیرد تا از سطوح پایین التهاب اطمینان حاصل شود. استفاده از داروهای سفید کننده روی پوست ملتهب می تواند به تغییرات پس التهابی و هیپرپیگمانتاسیون بیشتر بینجامد. کرم ترتینویین 1/0 و کرم و ژل هیدروکینون 4-2 اساس درمان موضعی را تشکیل می دهند. ترکیب این دو (که در زمان های مختلف به کار روند) می تواند موثرتر باشد. یک داروی ترکیبی جدید حاوی ترتینویین، هیدروکینون و فلویوسینولون نیز در درمان ملاسما موثر بوده است که باید هر روز 30 دقیقه پیش از به بستر رفتن به کار رود. اسید آزلاییک (20)، ترکیبات اسید کوجیک و آلفاهیدروکسی اسید نیز در درمان ملاسما مفید بوده اند.
● تینه آ ورسیکالر
هر چند تینه آ ورسیکالر حقیقتا اختلال هیپرپیگمانتاسیون نیست، اما در این مقاله بررسی می شود زیرا پوست مبتلا روی تنه ممکن است تیره تر از حالت طبیعی به نظر آید. تینه آورسیکالر به ندرت قبل از نوجوانی رخ می دهد؛; در این زمان تولید سبوم (به خصوص در پوست قدام تنه و پشت) افزایش می یابد. افزایش تولید سبوم تکثیر پیتیروسپوروم اوال یا پیتیروسپوروم اربیکولار (مالاسزیا فورفور) را میسر می سازد که می تواند پوست را قهوه ای، صورتی یا قرمز کند. تینه آ ورسیکالر که در واقع بثورات پاپولواسکوامو است، به صورت تعداد زیادی ماکول یا پاپول اندکی برجسته با پوسته ریزی مختصر تظاهر می کند. بیمار ممکن است مجموعه ای از ضایعات یا یک لکه منفرد با حاشیه نامنظم داشته باشد. ضایعات ممکن است چند سانتی متر قطر داشته باشند یا اینکه قسمت اعظم تنه را بپوشانند. با گذشت زمان گونه های پیتیروسپوروم می توانند تبدیل تیروزین به ملانین را مهار و لکه های هیپوپیگمانته ایجاد کنند. پوسته روی سطح پوست مبتلا و ظاهر اسپاگتی و گوشت چرخ کرده اشکال قارچی در گستره هیدروکسید پتاسیم به تشخیص کمک می کنند.
تینه آ ورسیکالر را می توان با شامپو سلنیوم سولفید، روزانه یا هفتگی درمان کرد. در رژیم روزانه بیمار به مدت یک هفته هر روز 10 دقیقه پیش از دوش گرفتن از شامپو سلنیوم سولفید استفاده می نماید. در رژیم هفتگی شامپو به مدت 24-12 ساعت روی پوست می ماند و سپس بیمار دوش می گیرد؛; این کار یک بار در هفته به مدت 4 هفته انجام می شود. داروهای ضد قارچ موضعی مثل آلیل آمین ها، آزول ها و اسید آندسنوییک (undecenoic) نیز درمان های موثری برای تینه آورسیکالر به شمار می روند. با توجه به مقدار زیاد داروهای موضعی مورد نیاز و طول درمان (چند هفته)، داروهای خوراکی نیز مورد مطالعه قرار گرفته و موثر از کار درآمده اند. معلوم شده که میزان علاج پس از یک بار استعمال شامپو کتوکونازول 2 (که 5 دقیقه در محل می ماند) 69 است.
● هیپرپیگمانتاسیون پس از التهاب
در افراد با سنین مختلف، تروما (آسیب فیزیکی یا شیمیایی)، تحریک پوست و درماتوزها می توانند به هیپرپیگمانتاسیون یا هیپوپیگمانتاسیون پس از التهاب بینجامند. هر چند پیگمانتاسیون در افراد روشن پوست تر و هیپوپیگمانتاسیون در افراد تیره پوست تر، مشخص تر است، افراد تمام نژادها می توانند به صورت هیپرپیگمانتاسیون یا هیپوپیگمانتاسیون واکنش نشان دهند . معمولا با گذشت زمان و رفع التهاب، تغییرات پیگمانی به حالت طبیعی برمی گردند. درمان به دلیل ملاحظات زیبایی باید توسط یک پزشک مجرب در زیبایی پوست صورت گیرد، زیرا درمان هایی چون داروهای سفید کننده می توانند باعث تغییرات پیگمانی پس التهابی بیشتری شوند.
● تغییرات سنی مرتبط با نور
تغییرات سنی مرتبط با نور (photoaging) به صورت
▪ چین و چروک
▪ خشن بودن
▪ خشکی پوست
▪ پیگمانتاسیون نامنظم
▪ تلانژکتازی
▪ رنگ پریدگی
▪ نقاط قهوه ای یا همان لنتیگو تظاهر می کنند.
دیگر تغییرات سنی شایع عبارتند از
▪ کراتوز سبورییک
▪ کراتوز آکتینیک
▪ خطوط اخم که حاصل تغییرات ناشی از هیپرتونیسیته عضلانی هستند.
محافظت در برابر آفتاب در هر سنی خطر کراتوز آکتینیک و سرطان سلول سنگفرشی و پیشرفت تغییرات سنی مرتبط با نور را کاهش می دهد. استفاده از کلاه و پوشش های دیگر و دوری از آفتاب راهبردهای حفاظتی مناسبی به شمار می روند. از ضد آفتاب نیز می توان استفاده کرد. عامل حفاظت در برابر آفتاب (1) (SPF) عبارت است از نسبت دوزی از اشعه فرابنفش (عمدتا اشعه UVB) که با حفاظت باعث اریتم (آفتاب سوختگی) می گردد به دوزی که بدون حفاظت باعث اریتم می شود. SPF 2 معادل 50 محافظت، SPF 15 معادل 93 محافظت و SPF 45 معادل 98محافظت است. افراد نوعا از ضد آفتاب با ضخامتی کمتر از نصف ضخامت توصیه شده و به دفعاتی کمتر از دفعات توصیه شده استفاده می کنند. در صورتی که از ضد آفتاب طبق توصیه ها استفاده شود، از 170 گرم ضد آفتاب تنها می توان 5 بار برای تمام بدن یک فرد بزرگسال استفاده نمود. برای حفاظت مناسب، استفاده روزانه ضروری است. پس از تعریق و شنا کردن، استفاده مجدد ضروری است. بسیاری از ترکیبات حاوی آلفا و بتا هیدروکسی اسید هستند که هر دو پوسته ریزنده و مرطوب کننده اند. از این ترکیبات با غلظت های بالا به عنوان برداشت کننده پوست (peeling) استفاده می گردد. تاثیر کلی آنها بر تغییرات سنی مرتبط با نور محدود است.
رتینوییدهای موضعی از شدت تغییرات سنی مرتبط با نور می کاهند. اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) دو رتینویید موضعی (ترتینویین و تازاروتن) را برای تسکین چین و چروک های ظریف و پیگمانتاسیون نامنظم ناشی از تغییرات سنی مرتبط با نور تایید کرده است. به علاوه ترتینویین خشونت قابل لمس را کاهش می دهد و تازاروتن برای درمان لنتیگو تایید شده است. در کارآزمایی های بالینی که نوعا 6 ماه طول می کشیدند، تا حدی بهبودی چین و چروک، هیپرپیگمانتاسیون لکه لکه و خشونت در بیشتر بیماران درمان شده با رتینوییدها (تقریبا 2 برابر گروه شاهد که از ضد آفتاب و نرم کننده استفاده کردند) مشاهده شد. در حداقل یک چهارم مصرف کنندگان رتینویید، بهبودی متوسط یا زیاد چین و چروک ظریف، هیپرپیگمانتاسیون لکه لکه یا خشونت پوست رخ داد. البته از آنجا که میزان تحریک (و احتمال عدم کور بودن مطالعه) با افزایش غلظت رتینویید افزایش می یابد، تعیین میزان حقیقی بهبود قابل انتساب به ماده فعال و دوز بهینه دشوار است. احتمالا غظت های کمتر، فایده کمتری دارند. تداوم استفاده برای حفظ فواید ضروری به نظر می رسد. شواهد خوبی دال بر کارآمدی دیگر مشتقات ویتامین A موجود در ترکیبات بدون نسخه (مثل کرم های شب و مرطوب کننده ها)، از جمله رتینول و رتینالدیید وجود ندارد. همان طور که قبلا ذکر شد از کرم فلویورواوراسیل برای درمان کراتوزآکتینیک استفاده می شود. نباید فواید نرم کننده ها و مواد آرایشی را در صاف کردن و استتار تغییرات سنی مرتبط با نور مورد چشم پوشی قرار داد. بسیاری از محصولات زیبایی حاوی ضد آفتاب هستند
اقدامات مختلفی نیز وجود دارند که می توانند ظاهر صورت را بهتر کنند که از آن جمله تزریق سم بوتولینیوم جهت درمان هیپرتونیسیته عضلانی است. مطابق داده ها در 75- 50 بیماران درمان شده به خاطر خطوط گلابلا حداقل بهبود متوسطی حاصل می گردد. یک ماه پس از یک تزریق منفرد بهبودی به اوج می رسد و ظرف 4 ماه، تا حد زیادی از بین می رود. لذا برای حفظ اثر دو یا سه بار درمان در سال لازم است. داده های درازمدت قوی در مورد کارآمدی و بی خطری این کار موجود نیست و تاثیرات درازمدت دنرواسیون مکرر عضله هنوز مشخص نیست. در جدول 4 اقدامات غیرجراحی رایج برای تغییرات سنی مرتبط با نور آمده است.
منبع 1 Stulberg DL et al Common hyperpigmentation disorders in adults part I Diagnostic approach caf au Lait macules diffuse hyperpigmentation sun exposure and phototoxic reactions American Family physician November 15 2003 68 1955 60 2 Stulberg DL et al Common hyperpigmentation disorders in adults part II Melanoma seborrheic keratoses acanthosis nigricans melasma diabetic dermopathy tinea versicolor and postinflammatory hyperpigmentation American Family physician November 15 2003 68 1963 8 3 Mcintyre WJ et al Treatment options for actinic keratoses American Family physician September 1 2007 76 667 71 4 Stern RS Treatment of photoaging New England Journal of Medicine April 8 2004 350 1526 34
هفته نامه نوین پزشکی