داروهایی به شیرینی دیابت

● مدیریت دارودرمانی در دیابت

دیابت قندی (Diabetes Mellitus)در بسیاری از کشورهای توسعه یافته یک اپیدمی است. در سال 2005، 8/20 میلیون نفر (7 درصد کل جمعیت) به دیابت مبتلا بودند که از این تعداد، 2/6 میلیون نفر هنوز از بیماری خود بی اطلاعند و 5/1 میلیون نفر جوانان بالای 20 سال هستند.با توجه به آمارهای ارایه شده از سوی مرکز کنترل و پیشگیری از دیابت (CDC)، کل هزینه تخمین زده شده برای بیماری دیابت در سال 2002، 132 میلیارد دلار بوده است. برطبق آمارها، یک نفر از هر سه کودک متولد شده در سال 2000، به بیماری دیابت مبتلا خواهد شد و دیابت شایع ترین بیماری جهان خواهد بود. بر این اساس، هزینه های مرتبط با دیابت تا سال 2010 میلادی، 156 میلیارد دلار و تا سال 2020 میلادی، 192 میلیارد دلار آمریکا تخمین زده شده است.

● درمان های دیابت

انجمن دیابت آمریکا (ADA)، کنترل قندخون را مهم ترین استراتژی برای کاهش عوارض ناشی از این بیماری و هموگلوبین A1C را ارزشمندترین ابزار اولیه برای کنترل دیابت می داند. هموگلوبین A1C هدف از سوی ADA، کمتر از 7 درصد تعیین شده است اما مقدار هموگلوبین A1C کمتر از 6 درصد در افرادی که خطر وقوع هایپوگلیسمی آنها را تهدید نمی کند، مناسب تر است. درمان دیابت نوع دو به طور معمول قدم به قدم است. پزشکان در مرحله اول، درمان های غیردارویی یعنی تغییر عادات زندگی و کاهش میزان هایپرگلیسمی و چاقی را توصیه می کنند. اما در اغلب بیماران این تکنیک ها چندان جوابگو نیستند و همراه کردن درمان های دارویی برای رساندن گلوکز به میزان مطلوب ضروری است. قدم بعدی، شروع داروهای ضد دیابت خوراکی برای بیمار است.

داروهای ضد دیابت خوراکی که برای کاهش قندخون تجویز می شوند عبارتند از:

▪ بی گوانیدها (Biguanides)

▪ سولفونیل اوره ها (Sulfonylureas)

▪ تیازولیدین دیون ها (Thiazolidinediones)

▪ مهارکننده های آلفا ـ گلوکوزیداز (Alpha-glucosidase inhibitors)

▪ گلیتینیدها (Glitinides)

▪ مهارکننده های دی پپتیدیل پپتیداز (4-DPP)

حداکثر کاهش هموگلوبین A1C با درمان ضد دیابت تک دارویی، به طور معمول 5/0 الی 2 درصد است. می توان داروهای ضد دیابت را به صورت ترکیبی نیز تجویز کرد. بسیاری از پزشکان بلافاصله پس از تشخیص بیماری برای رساندن گلوکز خون به میزان مطلوب در کوتاه ترین زمان ممکن، از دارودرمانی ترکیبی بهره می برند. به هر شکل بیش از 25 درصد از بیماران دیابتی سرانجام برای کنترل قند خونشان به انسولین نیاز خواهند داشت.

متاسفانه درمان های موجود به دلیل ناموفق بودن در کنترل هایپرگلیسمی پس از مصرف غذا، در نتیجه مهار ناکافی گلوکاگون و ساخت گلوکز در کبد، ناتوانی در بهبود احساس سیری و پری، کلیرانس محیطی نامناسب گلوکز، ترشح ناکافی انسولین و تمایل داروهای موجود به افزایش خطر هایپوگلیسمی و چاقی، چندان مطلوب نیستند.

● دارودرمانی جدید دیابت

در دهه 1960 میلادی، مطالعات نشان داد که اگر به افراد سالم گلوکز به شکل خوراکی داده شود، در مقایسه با وضعیتی که گلوکز به صورت اینفیوژن داخل وریدی تجویز شده، سطح خونی انسولین تا 3 برابر بیشتر می شود. اما در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو، چنین تفاوتی مشاهده نمی شود یا میزان این افزایش حداکثر 20 درصد است. در افراد سالم، تا 50 درصد میزان ترشح انسولین پس از غذا، به دلیل اثر اینکرتین است.

پلی پپتید انسولین تروپیک وابسته به گلوکز (GIP)، اولین هورمون اینکرتین بود که کشف شد. هورمون اینکرتین دوم که کشف شد،GIP-1 بود که این هورمون به وسیله سلول های L در روده باریک و کولون ساخته می شود. در حالت ناشتا سطح پلاسماییGLP-1 و GLP پایین است و ترشح آنها پس از مصرف غذا به سرعت افزایش می یابد.

بیماران مبتلا به دیابت نوع دو، فقط 54 درصد گردش GLP-1 و GIP را در مقایسه با افراد عادی تجربه می کنند. GLP-1 مسوول برخی از واکنش های ضد دیابتیک است، از جمله افزایش ترشح انسولین وابسته به گلوکز درون زاد از پانکراس و افزایش برداشت گلوکز به وسیله اعضایی مانند عضله و بافت چربی. GIP هم خواص مشابهی دارد اما با وجود فواید شناخته شدهGLP-1 و GIP، استفاده پزشکان از این موارد محدود است زیراGLP-1 به سرعت به وسیله آنزیم DPP-4 شکسته می شود. بیشترین تمرکز داروسازان در زمینه استفاده از این خاصیت، روی آگونیست های GLP-1 قرار دارد و GIP که شکل هورمونی غیرفعال است، چندان کاربرد ندارد.

برای استفاده از فواید GLP-1 انسانی، اینفیوژن مداوم GLP-1 مورد نیاز است. همچنین، میمتیک های اینکرتین و مهارکننده های آنزیم برای جلوگیری از دژنره شدن آنزیم DPP-4 و افزایش سطح GLP-1 درون زاد کاربرد دارند. اگزناتید (Exenatide) تنها GLP-1 میمنتیک مورد تایید FDA است که به شکل محلول استریل برای تزریق زیرجلدی تولید شده است. این ترکیب نسبت به تخریب به وسیله DPP-4 مقاوم است و نیمه عمری 12 تا 14 ساعته دارد. تزریق زیر جلدی این دارو، دو بار در روز با فاصله 60 دقیقه قبل از مصرف غذای وعده صبح و عصر توصیه شده است.

هر چند که ویلداگلیپتین هنوز از سوی FDA مورد تایید قرار نگرفته است، اما مطالعات نشان داده اند که ترکیب درمانی ویلداگلیپتین و انسولین کنترل قند خون را بهبود بخشیده و میزان هموگلوبین A1C را در مقایسه با دارونما 5/0 درصد بیشتر کاهش می دهد.

سیتاگلیپتین یک مهارکننده اختصاصی 4-DPP است که به صورت خوراکی یک بار در روز تجویز می شود. سیتاگلیپتین همراه با رژیم غذایی و ورزش در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو با هدف کنترل بهتر قندخون به شکل مونوتراپی یا همراه با مت فورمین یا تیازولیدین دیون ها (TzDs) تجویز می شوند. دوز پیشنهادی سیتاگلیپتین روزانه 100 میلی گرم است.