سردرد تنشی

● سردرد تنشی چیست؟

سردرد تنشی نوعی اختلال دستگاه عصبی است که در آن، استعداد خاصی به حملات سردرد با علایم همراه مختص خود با شدت خفیف تا متوسط یافت می شود؛; شرح حال و معاینه بالینی دقیق، اساس تشخیص آن است. پژوهش های چند دهه اخیر بیشتر به بررسی سردرد میگرنی اختصاص یافته اند و اکثرِ; شواهد و یافته های با ارزش جهت درمان سردرد تنشی، مربوط به دهه های پیشین است. البته چند راهکار درمانی مورد توافق در حال حاضر در دست است. روش درمانی در 2 دهه اخیر تغییر مختصری داشته و شمار زیادی از بیماران، شخصا به درمان حمله های حاد خود می پردازند و تنها زمانی که حملات، متناوب یا مزمن می شوند، به جستجوی راهکارها و پیشنهادهای جدید می پردازند. در بررسی مروریِ; حاضر، توجه ما بیشتر به شناسایی و مراقبت از بیمارانی معطوف گردیده که به توصیه و راهکارهای درمانی جهت درمان حمله حاد یا به استفاده از روش های مراقبتی پیشگیرانه برای به حداقل رساندن حملات بعدی نیاز دارند.

● عامل ایجاد سردرد تنشی کدام است؟

عامل اصلی و زمینه ساز سردرد تنشی به طور دقیق مشخص نیست. به نظر می رسد محتمل ترین توجیه برای حملات غیرمتناوب سردرد تنشی، همان فعال شدن نورون های بیش تحریک پذیر در سیستم آوران محیطی عضلات سر و گردن باشد. حساسیت عضله و تنش های روانی به همراه سردرد تنشی دیده می شوند و در وخامت آن نیز تاثیر گذار بوده اند؛; ولی واضحا عامل ایجاد آن محسوب نمی گردند. هر نوع اختلال در پردازش مرکزی درد و بیش حساس شدن به درد، در شماری از بیمارانی که سر درد تنشی داشته اند، گزارش شده است؛; مستعد بودن به این نوع سردرد، تحت تاثیر عوامل ژنتیکی قرار دارد.

● چه کسانی در خطر ابتلا به سردرد تنشی هستند؟

طبق نتایج حاصله از پنج مطالعه جمعیتی اخیر؛; متوسط شیوع سردرد تنشی در طول عمر افراد بالغ، 46 (78-12) بوده است؛; کودکان نیز غالبا درگیر هستند؛; ولی اوج ابتلا در سنین 49-40 سال در هر دو جنس گزارش شده است. نسبت زن به مرد حدود 5 به 4 بوده است که اختصاصا در مورد نوع مزمن آن، این نسبت تشدید می شود. میزان شیوع نوع حمله ایِ; این نوع سردرد، با بالا رفتن سطح تحصیلات، افزایش نشان داده است. سردرد تنشیِ; نوع مزمن، به نسبت از شیوع کمتری برخوردار بوده و حدود 3 جمعیت عمومی را گرفتار می کند. این نکته را باید در نظر گرفت که بیش از نیمی از این افراد، افزون بر 180 روز از سال را سردرد داشته اند. درصد اندک ولی قابل توجهی از مبتلایان به سردرد تنشی، در سر کار خود حاضر نشده یا این که بازدهی کمتری به علت مشکل مزبور داشته اند که این خود، بار قابل ملاحظه ای بر سلامت جمعیت عمومی به حساب می آید.

● سردرد تنشی، چگونه ظاهر می شود؟

افرادی که حملات سردرد آنها از نوع غیرمتناوب و مختصر است، درصدد روش های درمانی جهت بهبود برنمی آیند. هر چه میزان دفعات حملات زیادتر باشد، بر شدت وخامت آن نیز افزوده شده، به دنبال آن، بیمار جهت درمان خود، اقدام می نماید. اکثریت بیمارانی که برای مشاوره و چاره جوییِ; مشکل خود اقدام نموده اند، از جمعیت مبتلایان جوان بوده اند. به طور معمول بیماران، سردرد خود را به صورت یک سفتی و کشیدگی عضلانی، با شدت خفیف تا متوسط و در دو سمت پیشانی، توصیف می کنند که ساعت ها و گاهی تا روزها به طول می انجامد و با علایم عمومی یا عصبی نیز همراهی ندارد. اکثر بیماران می توانند محل و گستره درد خود را توصیف کرده، معمولا آن را به شکل نوار پهنی گرداگرد سر، نشان می دهند(شکل 1).

بیمارانی که به دردهای نوع مزمن دچار هستند، بیشتر از افراد مبتلا به سردردهای حمله ای، به دنبال روش های درمانی و مراقبت پزشکی هستند. غالبا فرد تاریخچه ای از دردهای حمله ای دارد، ولی مشاوره و چاره جویی از یک درمانگر را به زمانی که میزان و شدت حملات و ناتوانیِ; آن افزون گردیده، موکول نموده است. در یک مطالعه دو سوم بیمارانی که سردرد تنشی مزمن داشتند، سابقه سردردهای هر روزه یا تقریبا روزانه به طور متوسط از 7 سال قبل از مراجعه را ذکر می کردند. عملکرد اجتماعی اکثریت این افراد در مدرسه و محیط کار ادامه داشته ولی بازدهی کاری آنها به طور قابل ملاحظه ای مختل بوده است. تمایز دقیق بین سردرد تنشی از انواعِ; دیگرِ; سردرد، به خصوص نوع میگرنی یا سردرد ناشی از اختلالات مربوط به گردن، دشوار به نظر می رسد. در هر دو نوع سردرد تنشی و میگرن، انواع مزمن نیز دیده می شوند؛; و به تدریج زمانی که تناوب سردردها بیشتر می شود، سردردهای میگرنی نیز وجوه مشخصه متمایزکننده خود را از دست می دهند و البته شدت آنها نیز رو به کاهش می گذارد. حساسیت عضلانی که در سردرد تنشی دیده می شود، ممکن است به عضلات گردن نیز سرایت کند و پزشک و بیمار را به این ظن دچار سازد که منشا سردردها را نوعی اختلال در گردن، تصور نمایند. سردردهایی که به دنبال مصرف بیش از حد داروها ایجاد می شوند نیز به صورت روزانه یا تقریبا هر روزه و نسبتا بدون الگوی خاصِ; درگیری نمود می یابند. البته میزان، نوع، مدت زمان و تناوب استفاده از دارو که برای ایجاد سردردِ; ناشی از استفاده بیش از حد دارو(overuse headache) کفایت کند، به طور دقیق مشخص نیست و به احتمال زیاد از شخصی به شخص دیگر متغیر است؛; تشخیص این نوع سردرد را باید برای تمام بیمارانی مدنظر داشت که از ترکیبات اپیویید یا ترکیبی از چندین نوع مسکن به مدت 10 روز یا بیشتر در ماه استفاده نموده اند و همچنین افرادی که یک نوع داروی ضد درد را به مدت 15 روز یا بیشتر در ماه مصرف کرده اند.

● معاینات، آزمایش ها و اقدامات تصویربرداری مناسب جهت مبتلایان به سردرد کدام است؟

فردی که معیار های ابتلا به سردرد تنشی را دارد و در معاینه عصبی، فاقد هر گونه نکته غیرطبیعی است، به طور معمول اقدام تشخیصی دیگری لازم ندارد؛; لمس و بررسی عضلات دور سر با دست، روش باارزشی است که کمتر توسط پزشکان به آن اهمیت داده می شود: وجود حساسیت در لمس عضلات دور سر، معمول ترین یافته مثبت در سردردهای تنشی است، هر چند که عدم وجود آن نیز رد کننده این اختلال به شمار نمی آید(کادر 2). معاینه ته چشم (فوندوسکوپی) برای جستجوی ادم پاپی یا دیگر اختلالات مربوطه، از این جهت اهمیت دارد که در صورتِ; وجودِ; یافته مثبت، نشان می دهد که با یک سردرد ثانویه مواجه هستیم. سایر روش های تشخیصی براساس بیماری های احتمالی مطرح شده صورت می گیرند؛; البته وجود یک اسکن طبیعی مغز، همه بیماری های جدیِ; مرتبط با سردرد را رد نمی کند. در کادر 3، بعضی مواردی که در آنها باید تصویربرداری تشخیصی جهت سردردهای غیرحاد لحاظ شوند، به اختصار آورده شده است.

● کدام بیمار به درمان نیاز دارد؟

افرادی که سردردهای غیرمتناوب ِ; آنها، با استفاده از داروهایی که به طور معمول و بدون نسخه پزشک مصرف می شوند، بهبود می یابد، نیاز به اقدامات درمانی طبی ندارند؛; هر چند اطمینان بخشی به اکثر آنها از جهت آن که از اثربخشی اقدامات خود مطمین شوند، لازم به نظر می رسد. به طور کلی، بهتر است دارویی که برای درمان حمله حاد سردرد استفاده می شود تا سقف 2 یا 3 روز در هفته مصرف گردد. با این روش، احتمال وقوع مصرف بیش از حد دارو یا سردرد بازگشتی (rebound) کمتر می شود. درمان دارویی در بیمارانی لازم می شود که در آنها، خود-درمانی از میزان فوق فراتر رفته باشد. این امر به آن علت است که این میزانِ; مصرف شانس ابتلا به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو و همچنین ایجاد عوارض ناشی از دارو را تشدید می کند. همچنین بیمارانی که به علت سردرد، ناتوان شده اند یا افرادی که در آنها میزان حملات و شدت آن رو به افزایش است نیاز به درمان طبی پیدا می کنند. البته این مهم که درمان مناسب مانع تغییر از شکل حمله ای به شکل مزمن شود یا هر گونه تاخیری در این روند ایجاد کند، تاکنون ناشناخته مانده است.

● سردرد تنشی را چگونه باید درمان نمود؟

درمان مناسب برای سردرد تنشی، شامل یک درمان حاد برای هر حمله و یک درمان پیشگیرانه برای کاستن از شمار حملاتِ; در شرف وقوع است. استفاده همزمان از هر دو نوع درمان، مجاز شمرده شده است.

▪ درمان حملات مجزا

حملات حاد سردردهای تنشی معمولا به مسکن های ساده جواب می دهد. در یک مطالعه شاهددار تصادفی شده، غالب یافته ها به نفع اثربخشی آسپیرین خوراکی به میزان mg 1000-500 در روز بوده اند. در مطالعه دیگری، در 75 از شرکت کنندگان، علایم بهبود سردرد، دو ساعت بعد از مصرف آسپیرین، گزارش شده و این بهبودی نیز بی ارتباط با شدت اولیه سردرد در شروع درمان بوده است. البته داروهای ضد التهابی غیراستروییدی که موثر واقع شده اند، دارای اثرات جانبی نیز بوده اند: تحریک مخاط گوارشی و به دنبال آن ایجاد زخم از عوارضی هستند که در درمان با آسپیرین و دیگر داروهای ضد التهابی غیراستروییدی، حتی چنانچه گاه به گاه نیز مصرف شوند ممکن است ایجاد گردند. شواهدی که در مورد پاراستامول (استامینوفن) از مطالعات شاهددار تصادفی شده به دست آمده اند، نتایج مختلفی داشته اند؛; احتمالا از دارو نما موثرتر بوده ولی تاثیر آن کمتر از داروهای ضد التهاب غیراستروییدی گزارش شده است. مطالعات شاهددار تصادفی شده، همچنین نشان داده اند که داروهای متشکل از ضد درد به همراه کافیین جهت درمان سردرد تنشی مفید واقع شده اند. بسیاری از داروهایی که برای درمان سردرد تنشی به کار می روند، به طور معمول بدون نسخه نیز در دسترس هستند که این امر، نظارت پزشک را بر سیر درمان سردرد مشکل می سازد. داروهای خواب آور یا اپیوییدها نباید به طور معمول برای درمان سردرد تنشی استفاده شوند؛; چون سطح هوشیاری و آگاهی فرد را مختل می کند و این خود منشا استفاده نادرست و بیش از حد از دارو می شود و به دنبال آن علایم نشانگان وابستگی به دارو نمایان می گردند. شواهد به دست آمده از مطالعات شاهددار تصادفی شده و همگروهی، نشان داده اند که اپیوییدها خطر مزمن شدن سردرد را بیشتر می کنند. نتایج حاصله از یکی از پژوهش ها، بیان می کند که درمان تمام انواع مصرف بیش از حد دارو، بسیار دشوار بوده و موارد مقاوم به درمان نیز بین آنها، شایع است. البته مسوولیت مهم پزشک در فرآیند مراقبت و درمان بیمار، آمادگی جهت خطر سوء مصرف دارو است که بیمار را تهدید می کند.

▪ درمان پیشگیرانه

لازم است درمان پیشگیرانه روزانه به منظور کنترل سردردهای متناوب و انواع مقاوم به درمان معمول (مسکن ها)، به کار گرفته شود. خطر افزایش شمار سردردهای متناوب در طول زمان، مساله ای است که به طور جدی باید برای بیماری که حداقل دو حمله در ماه دارد، در نظر گرفته شود؛; البته این خطر، هنگامی که حملات به یک بار در هفته برسد، تشدید می گردد؛; باید در نظر داشت که درمان پیشگیرانه در زمانی که بیمار به این سطح از بیماری می رسد و البته ترجیحا قبل از آن، تجویز شود. شواهد بالینی و تجربیاتی که از مطالعات همگروهی و مجموعه موارد به دست آمده، نشان داده اند که اثربخشی درمان پیشگیرانه در هنگامی که بیمار همزمان درمان تسکینیِ; بیش از حد دریافت می کند، کاهش می یابد. با این اوصاف در خیلی از موارد بهتر است قطع موقتی دارو قبل از شروع این نوع درمان صورت گیرد. بهترین شواهد اثربخشی در مطالعات شاهددار تصادفی شده مربوط به آمی تریپتیلین با دوزmg 150-75 در روزبوده است. این دارو، اضافه بر اثر درمانی که دارد، تندرنس عضلانی را نیز کاهش می دهد. البته این اثر توسط روش های آسوده سازی(relaxation) یا استفاده از تیزانیدین(tizanidine)، تقویت می گردد. آمی تریپتیلین، همچنین برای پیشگیری از میگرن نیز به کار می رود؛; پس برای بیماری که هر دو نوع سردرد را تجربه می کند، گزینه خوبی خواهد بود. عوارض جانبی معمول آمی تریپتیلین شامل: خشکی دهان، خواب آلودگی، یبوست و تاری دید است. افزایش وزن نیز از عوارض شایع آن است که حداکثر در یک چهارم بیماران دیده می شود و به نوعی محدودیت در ادامه درمان را مطرح می سازد. اثرات مفید آمی تریپتیلین روی سردرد، متفاوت از نوع اثر ضد افسردگی آن است و تاثیر درمانی مطلوب نیز با میزان دوز کمتری به نسبت درمان ضد افسردگی حاصل می شود. در ضمن، سایر داروهای موثر جهت درمان افسردگی، مانند مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین، روی سردرد تنشی، تاثیر مفید ندارند. در مقایسه با آمی تریپتیلین، شواهد محکمی به نفع سایر درمان های پیشگیرانه برای سردرد تنشی در دست نیست. بیشترین نتایج موجود، مربوط به کارآزمایی های شاهددار تصادفی شده در زمینه تیزانیدین است که نوعی آگونیست آلفا محسوب می شود. این دارو برای درمان سردردهای تنشی مزمن، موثر بوده، سقف دوز روزانه آن،mg 18 است. اثرات جانبی آن خواب آلودگی و خشکی دهان است. در یک مطالعه، تاثیر مفید استفاده از mg 30-15 در روز از داروی دیگری به نام میرتازاپین (Mirtazapine) ثابت شده است. مطالعات تصادفی شده شاهددار انجام گرفته در مورد تزریق سم بوتولینوم نوع A به عضلات دور سر، اثر قابل ملاحظه ای از آن در درمان سردرد، نشان نداده اند.

سایر مطالعات تجربی، نشان داده اند هنگامی که درمان های پیشگیرانه در یک دوز پایین، شروع شده و به تدریج تا رسیدن به دوز هدف افزایش داده شود، عوارض جانبی کمتری داشته، پذیرش دارو توسط بیمار را افزایش می دهد. یک روش معمول آن، افزایش دوز در فاصله های یک هفته ای است. سردرد ذاتا شدت و ضعف از خود نشان می دهد، بنابراین حداقل 2 یا 3 ماه درمان پیشگیرانه با دوز مطلوب، قبل از قضاوت در مورد نتیجه درمان، لازم به نظر می رسد. با ثبت روزانه تغییرات مشاهده شده در شدت و میزان بروز سردرد، به اطمینان مناسبی از اثربخشی درمان انجام شده خواهیم رسید. طول دوره مناسب برای درمان پیشگیرانه ناشناخته است. در غیاب شواهد بالینی، درمان مناسب همان ادامه درمان پیشگیرانه برای 6 ماه و سپس کاهش دوز همزمان با توجه دقیق به تناوب حملات می باشد. اگر سردرد بهبود یابد، می توان برای درمانی که مدنظر داشته ایم نیز تخفیف قایل شویم.

● آموزش مناسب، توصیه هایی جهت بهبود شیوه زندگی و سایر درمان های غیر دارویی

هر چند برای اثبات این فرضیه که توصیه های تغذیه ای و تغییر شیوه زندگی در بهبود سردرد تنشی موثر هستند، مدارک کافی در دست نیست، ولی بهتر است توصیه به تغییر دادن و بهبود شیوه زندگی به طور مداوم به بیمار ارایه گردد.در یک مرور نظام مند، در حداقل 3 مطالعه در مورد سردرد تنشی و میگرن در مقایسه با گروه شاهد اثرات مثبت در افرادی که بیوفیدبک دریافت نموده بودند، مشاهده شد. در یک بررسی مروری نظام مند در مورد درمان های رایج و در دسترس برای سردرد تنشی، نتیجه گیری شده که شواهد محکمی دال بر این که چنین روش هایی، اثر مثبت در کاهش درد یا تاثیر بر طول دوره معمول سردرد داشته باشند، وجود ندارد؛; تاثیر طب سوزنی بر درمان سردرد، اثر شایان توجهی نبوده، احتمالا با تاثیرات غیراختصاصی همراه بوده است.

● کدام یک از بیماران باید به متخصص ارجاع شوند؟

ارجاع به یک متخصص باید برای بیمارانی که تشخیص سردرد آنها به وضوح معلوم نیست، یا در کسانی که علی رغم آنچه انتظار می رود، پاسخ مناسبی نداشته اند، لحاظ گردد. بهتر است بیمارانی که به سبب استفاده بیش از حد از دارو، به سردرد عارضه دار مبتلا شده اند، از لحاظ مشکلات مربوط به قطع دارو، تحت نظارت دقیق پزشک متخصص قرار گیرند. بستری در بیمارستان، به ندرت لازم می شود. چنانچه بیماران، قبل از ابتلا به مشکلات مصرف بیش از حد دارو، قبل از تشدید سردردهای روزانه، یا با پیش بینی افزایش احتمال شکست درمان به پزشک متخصص ارجاع گردند به نتایج درمانی مطلوب تری خواهیم رسید. در اغلب کشورهای توسعه یافته کلینیک های تخصصی سردرد یا واحدهای درمانی مشخص وجود دارند، اما در کشورهای در حال توسعه، چنین مراکزی نادرند. پزشکانی با علایق خاص در درمان سردرد در سراسر دنیا مشغول به کار هستند، هر چند که آموزش و تجربیات آنها کاملا از یکدیگر متفاوت است. در آمریکا، طب سردرد، رشته فوق تخصصی پذیرفته شده ای در نورولوژی محسوب می شود که برای داوطلبان این رشته، برنامه های آموزشی مصوب طراحی شده و مدرک ویژه ای در انتها برای آنها منظور شده است.

● پیش آگهی سردردهای تنشی چگونه است؟

پیش آگهی سردردهای تنشی در عموم جمعیت، خوب است:

45 از بزرگسالانی که به سردرد تنشی دچار شده اند (از نوع مزمن یا متناوب)، در عرض 3 سال بهبود یافته اند. هر چند، در 39 از افراد مورد مطالعه، سردردهای متناوب و در 19، سردردهای مزمن، ادامه یافته بود. نتایجی که کمتر امیدوارکننده بوده اند، مربوط به همراهی سردرد تنشی با نوع میگرنی آن است. در افراد مجرد و کسانی که اختلالات خواب داشته اند، نیز نتایج درمانیِ; مناسب به چشم نمی خورد. عوامل پیش بینی کننده بهبود شامل موارد زیر است: سن بالاتر و عدم وجود سردرد تنشی از نوع مزمن در ابتدا. پیش آگهی در افرادی که نیاز به ملاحظات طبی و اقدامات حمایتی متخصصان سردرد پیدا کرده اند، به میزان کافی، مطلوب به نظر نمی رسد؛; اما از آن جا که انواع بیماران از کلینیک به کلینیک واز کشوری به کشور دیگر متفاوت است، قضاوت در مورد این دسته از بیماران کمی دشوار به نظر می رسد.