رویکرد هماهنگ برای بیماری های تیرویید

اختلالات عملکرد تیرویید از جمله اختلالات شایعی هستند که متخصصین بیماری های داخلی یا فوق تخصص های غدد با آن روبرو می شوند؛; به طوری که میزان شیوع هیپوتیروییدیسم و تیروتوکسیکوز به ترتیب 5/3 در هزار و 8/0 در هزار تخمین زده شده است. باتوجه به تفاوتی که در رویکرد متخصصان به اختلالات عملکرد تیرویید وجود دارد، یک گروه از افراد کار آزموده و عضو انجمن متخصصان داخلی هلند در سال 2008 با بررسی راهکارهای مختلف موجود یک راهنمای جامع برای درمان این اختلالات پیشنهاد کرده اند...

● هیپوتیروییدی اولیه آشکار

شیوع هیپوتیروییدیسم 3/0 تا 4/0 درصد تخمین زده شده که این میزان با بالا رفتن سن افزایش یافته و در زنان بیشتر است. اکثراً; این بیماری در زمینه خود ایمنی ایجاد می شود، اما سایر علل عبارت اند از: ایاتروژنیک، مصرف داروها (لیتیوم، آمیودارون) و مادرزادی.

جایگزینی هورمون تیرویید بر اساس زمینه بیماری و وزن بیماران صورت می گیرد، به طوری که هیپوتیروییدی با زمینه اتوایمون به میزان 8/1 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن و در بیمارانی که تیروییدکتومی شدند به میزان 2 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن داروی L.Thyroxine تجویز می شود.

در افراد جوان می توان از همان ابتدا دوز کامل را آغاز کرد، اما در افراد بالای 60 سال بهتر است با دوز 25 تا 50 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن دارو را شروع کرد و هر 4 تا 6 هفته بر حسب نیاز میزان دارو را افزایش داد. به هر حال شروع دوز کامل یا افزایش تدریجی دوز چندان تفاوتی در کیفیت زندگی بیمار ایجاد نمی کند. میزان دوز دارو بر اساس هورمون TSH تعیین می شود که باید در حد نرمال نگاه داشته شود. بیماران می توانند دارو را صبح ناشتا و یا قبل از خواب استفاده کنند که در حالت دوم میزان دوز مصرفی کاهش می یابد. داروهایی مانند نمک های صفراوی، آهن، آنتی اسیدها، کلسیم کربنات، هیدروکسید آلومینیوم و سوکرالفات باید با یک فاصله 3 تا 4 ساعته نسبت به لووتیروکسین استفاده شوند.

● درمان ترکیبی T3 و T4

بسیاری از بیماران تحت درمان با T4 حتی بعد از طبیعی شدن سطح شیمیایی هورمون ها هنوز از علایم هیپوتیروییدی شاکی هستند. در چنین مواردی بعد از رد احتمال بروز بیمار ی های اتوایمون هم زمان مانند دیابت تیپ یک، نارسایی آدرنال، کمبود ویتامین B12 وسلیاک می توان از درمان ترکیبی T3 و T4 برای بیماران استفاده کرد. بسیاری از پژوهشگران معتقدند علت باقی ماندن علایم در چنین بیمارانی کمبود تولید هورمون T3 است.

در یک فرابررسی نشان داده شد که بیماران به نسبت 5 به 1 از درمان ترکیبی نسب به تک درمانی با T4 راضی ترند. جالب اینجاست که این رضایت به خاطر بهبود بهتر علایم نبوده و تنها به علت کاهش وزن بیشتری بوده که در درمان ترکیبی ایجاد شده است. باتوجه به افزایش بیشتر ضربان قلب و احتمال بیشتر بروز پوکی استخوان در درمان ترکیبی، از این روش به عنوان روش انتخابی و استاندارد در درمان هیپوتیروییدی استفاده نمی شود.

● هیپوتیروییدی ساب کلینیکال

این حالت که میزان TSH افزایش یافته و سطح T4 آزاد طبیعی است در اثر عوامل مختلفی مانند بیماری های غیرتیروییدی، فاز بهبودی تیروییدیت و درمان با TSH نوترکیب بروز می کند. میزان شیوع آن بین 4 تا 5/8 درصد تخمین زده شده است. میزان بروز هیپوتیروییدی آشکار، وابسته به سطح TSH و آنتی بادی های TPO است. اگر TSH زیر mu/I 6 باشد، خطر تجمعی آشکار شدن هیپوتیروییدی صفر است. اگر TSH بین 6 تا 12 باشد میزان این خطر 8/42 درصد و در TSH بیش از 12 میزان خطر به 9/76 درصد می رسد. وجود آنتی بادی های TPO می تواند بر میزان خطر آشکار شدن هیپوتیروییدی ( به خصوص درTSH بین 6 تا 12) بیفزاید. در این حالت خطر آشکار شدن هیپوتیروییدی به 80 درصد می رسد.

در فرابررسی های انجام شده ثابت شده است که هیپوتیروییدی ساب کلینیکال باعث افزایش بروز خطر بیماری های کرونر می شود. با اینکه هنوز مطالعه دقیقی از میزان تاثیر مداخله درمانی در این بیماران موجود نیست، اما پیشنهاد می شود که این بیماران در صورت ابراز علایمی مانند خستگی غیرقابل توجیه و یا اختلالات شناختی به مدت 3 ماه به صورت آزمایشی درمان بالوتیروکسین انجام شود. در افرادی که لیتیوم استفاده می کنند بهتر است در صورت افزایش TSH بیش از 4 درمان با لووتیروکسین شروع شود.

● اختلالات کم کاری تیرویید در بارداری

میزان دریافت روزانه ید در زمان بارداری و شیردهی باید حداقل 250 میکروگرم باشد. مطالعات نشان دادند که هیپوتیروییدی خفیف و یا حتی ساب کلینیکال مادر می تواند باعث آثار سوء بر جنین شود. هنوز اطلاعات جامعی در مورد خانم های بارداری که دارای T4 آزاد پایین و TSH طبیعی هستند در دست نیست، اما در خانم های باردار وجود TSH بالای 4 می تواند باعث بروز عوارض بارداری شود، بنابراین توصیه می شود خانم های باردار با TSH بیشتر از 4 بلافاصله تحت درمان کامل با هورمون های جایگزین قرار گیرند.

همچنین خانم های بارداری که دارای سابقه کم کاری تیرویید ساب کینیکال هستند بلافاصله بعد از دریافت جواب مثبت بارداری باید تست هایی تیروییدی را انجام دهند. خانم هایی که تحت درمان با لووتیروکسین هستند بعد از بارداری باید به میزان 30 درصد داروهای خود را افزایش دهند. سطح TSH در خانم های باردار باید بین 1 تا 2 واحد بین المللی حفظ شود و هر 6 تا 8 هفتهTSH بررسی شده و داروها کنترل شود.