خانمی 58 ساله سیگاری با شکایت از تنگی نفس همراه با سرفه مزمن و تولید خلط طی ماه های زمستان مراجعه می کند. سلامت عمومی وی خوب است. به تازگی پیش از موعد باز نشسته شده است تا وقت بیشتری را با نوه های خود بگذراند ولی متوجه گشته که آن قدر دچار تنگی نفس است که نمی تواند آنها را بلند کند و حمل کند یا از آنها در پارک به خوبی مراقبت نماید...
● به چه مسایلی باید پرداخت؟
بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) به طور عمده ناشی از سیگار کشیدن است و با انسداد پیشرونده و تا حدی برگشت پذیر راه های هوایی، تظاهرات سیستمیک (اختلال کارکرد عضلات اسکلتی، افسردگی و پلی سیتمی ثانویه) و افزایش دفعات و شدت حملات تشدید بیماری مشخص می شود. علایم اصلی (معمولا در ابتدا بی سر و صدا و به تدریج پیشرونده) عبارت اند از تنگی نفس و عدم تحمل فعالیت فیزیکی.
شرح حال. با تمرکز بر علایم اصلی یک شرح حال دقیق بگیرید تا معلوم شود بیماری دچار COPD است یا خیر. آیا وی سیگار می کشد یا در تماس زیاد با دود سیگار یا گرد و غبار شغلی است؟ در مورد سابقه حملات تشدید بیماری بپرسید: ویزیت های مراقبتی فوری، تجویز آنتی بیوتیک ها یا کورتیکواستروییدهای خوراکی و بستری در بیمارستان.
بیماری های همراه. از علایم دال بر بیماری های همراه شایع مثل بیماری های قلب وعروق، آسم، کم خونی و افسردگی بپرسید.
ارجاع. به دنبال تظاهرات نگران کننده همراه با COPD که باید به متخصص ارجاع داده شوند، باشید: عدم قطعیت تشخیص، COPD در افراد زیر 40 سال یا در افرادی که یکی از خویشاوندان درجه اول آنها دارای سابقه کمبود آلفا-1 آنتی تریپسین است، COPD شدید، زیاد بودن تعداد حملات تشدید، بیماری هموپتیزی، دشواری کنترل علایم یا نیاز به اکسیژن درمانی، بازتوانی ریوی یا جراحی.
● چه باید کرد؟
در معاینه بیمار به دنبال نشانه های پرهوایی قفسه سینه (بشکه ای شکل)، فقدان ضربان در آپکس، رزونانس بیش از حد و کاهش حرکات دیافراگم ( که معمولا در بیماری پیشرفته وجود دارند) باشید. هر چند معاینه فیزیکی بخشی ضروری در ارزیابی به شمار می رود، ابزاری غیرحساس برای تشخیص انسداد راه های هوایی است.
قد و وزن بیمار را ثبت نمایید. به دنبال نشانه های تغذیه نامناسب یا تحلیل عضلات (به ویژه در ران ها) باشید، این نشانه ها معمولا با COPD شدید همراه اند.
توضیح دهید که برای تایید تشخیص باید اسپیرومتری (استاندارد طلایی برای تشخیص و ارزیابی اختلال ناشی از COPD) به عمل آورید. این کار باید در تمام بیماران 40 سال به بالا که سیگاری هستند یا قبلا بوده اند و کسانی که دچار تنگی نفس پس از فعالیت، سرفه ماندگار و تولید خلط یا عفونت های مکرر مجاری تنفسی هستند، مدنظر قرار گیرد. برای رد دیگر بیماری های همراه مثل سرطان ریه، برونشکتازی، نارسایی قلب، سل و بیماری های میان بافتی ریه، ترتیب انجام رادیوگرافی قفسه سینه را بدهید.
▪ در هر فرصتی ترک سیگار را اکیدا توصیه نمایید.
● درمان درازمدت COPD
▪ مشارکت بیمار در درمان را توصیه کنید.
▪ ترک سیگار را توصیه کنید.
▪ سالانه واکسیناسیون آنفلوآنزا را انجام دهید.
▪ حداقل یک بار و در صورت امکان هر 01-5 سال، واکسیناسیون پنوموکوک را انجام دهید.
▪ داروهای استنشاقی گشاد کننده برونش، اساس درمان دارویی DPOC به شمار می روند؛; برای بهبود تنگی نفس دوز را تنظیم نمایید.
▪ در صورت نیاز آگونیست های کوتاه اثر گیرنده بتا 2 را تجویز کنید و در کنار آن به صورت قدم به قدم داروهای استنشاقی آنتی کولینرژیک کوتاه یا طولانی اثر را به طور منظم اضافه نمایید.
▪ یک داروی استنشاقی آگونیست طولانی اثر بتا 2 را اضافه کنید.
▪ یک کورتیکواسترویید استنشاقی یا ترکیبی از یک کورتیکواسترویید استنشاقی و آگونیست طولانی اثر بتا 2 به صورت یک داروی استنشاقی واحد را اضافه کنید.
▪ به یاد داشته باشید که COPD قابل درمان است. مثبت و حمایت کننده باشید.
در مورد هر گونه تغییر مفید در سبک زندگی (تغییر در رژیم غذایی و ورزش بیشتر) به بیمار آموزش و توصیه ارایه دهید.
استفاده از داروهای استنشاقی آسان نیست و وسایل مختلف فرق می کنند و بنابراین باید نحوه استفاده از آنها را به دقت توضیح دهید و به بیمار نشان بدهید که چگونه از هر وسیله استفاده نماید.
مشارکت در مراقبت با پرستار و گروه مراقبت های اولیه را توصیه کنید و ترتیب ویزیت پیگیری را بدهید. این کار به شما اجازه خواهد داد پذیرش درمان (compliance)، روش استفاده از داروهای استنشاقی و ـ با ارزیابی میزان بهبود تنگی نفس و کارکرد کلی ریه ـ پاسخ به درمان ابتدایی را ارزیابی کنید.
از مقیاس تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی برای ارزیابی تنگی نفس و ناتوانی در ارزیابی ویزیت پیگیری استفاده نمایید. اگر بهبود رخ نداده باشد، رژیم درمانی را تنظیم کنید تا تسکین بهینه علایم فراهم گردد.
ارجاع به یک درمانگاه راه های هوایی را در صورتی که در دسترس باشد، مدنظر قرار دهید.
بررسی بهبود بیمار را ادامه دهید و اگر بهبودی حاصل نشده باشد، ارجاع به متخصص را مدنظر قرار دهید.
ترجمه دکتر دامون غضنفری املشی منبع McIvor A Little P Chronic obstructive Pulmonary disease BMJ April 14 2007 334 798
هفته نامه نوین پزشکی www npjm org