توصیف کالبد شکافی نفروپاتی بتهوون چنان برای نکروز پاپی کلیه تیپیک است که حتی بدون بررسی بافت شناختی مستقیم، این تشخیص تقریبا قطعی است. علایم و سیر بالینی ناخوشی نهایی بتهوون نیز با این تشخیص منطبق است...
شروع حاد دیابت شیرین در زمینه پانکراتیت مزمن به عنوان علت نکروز پاپی در بتهوون مطرح گشته است. به نظر می رسد مورد بتهوون اولین گزارش موجود در مقالات از نکروز پاپی ثابت شده با کالبد شکافی باشد.
● روزهای آخر زندگی بتهوون
بیماری آخر بتهوون که در نهایت به مرگش انجامید، از اول دسامبر 1826 شروع شد و حدود 4 ماه طول کشید. علایم وی عبارت بودند از تب، لرز، پرنوشی، دردهای برنده در پهلوها، هموپتیزی، گرگرفتگی صورت و تنگی نفس.
دکتر آندریاس واوروش (Wawruch) مشکل وی را التهاب ریه ها تشخیص داد و به دنبال یک درمان ضدالتهاب شدید، بهبود موقتی حاصل شد.
در 9 دسامبر، بتهوون دچار دل درد شدید همراه با زورپیچ، استفراغ، اسهال و ادم پاها گشت. صبح روز بعد او زرد شده و ندول های سفتی در کبدش قابل لمس بود. از آن موقع به بعد، الیگوری، ادم شدید و پرنوشی وجود داشت.
طی هفته سوم، حملات تنگی نفس شبانه با آسیت واضح همراه بود. چهار بار پاراسنتز شکم انجام شد که تنها اندکی اتساع شکم وی را بهبود بخشید. به خاطر نشت زخم، در یک بستر حصیری نگهداری می شد که مملو از جانوران موذی بود. همراه با تشدید زردی او بسیار نزار هم شده بود. وی در عصر 24 مارس به اغما رفت و 2 روز بعد در سن56 سالگی دار فانی را وداع گفت.
● کالبد شکافی
دکتر یوهان واگنر (Wagner) از موزه آسیب شناسی وین در صبح روز 27 مارس 1827 جسد بتهوون را کالبد شکافی کرد و گزارش آن را به زبان لاتین نوشت و دکتر جان هوران (Horan) آن را به انگلیسی ترجمه کرد:
جسد مرد متوفی بسیار تحلیل رفته بود و پتشی های سیاه رنگ پراکنده ای به خصوص در اندام ها به چشم می خورد؛; شکم متسع و پر از مایع و پوستش کشیده شده بود.... قفسه سینه و محتویاتش طبیعی بودند. حفره شکم حاوی 4 پیمانه مایع به رنگ زنگار بود. کبد به نصف اندازه طبیعی خود رسیده و شبیه چرم، سفت و به رنگ سبز متمایل به آبی بود و در سراسر ماده آن، غده هایی به اندازه لوبیا وجود داشت.
تمام عروق شکم بسیار باریک، به شدت تنگ و عاری از خون بودند. کیسه صفرا حاوی مایع تیره ای بود و در آن مقدار زیادی رسوب شبیه شن ریزه وجود داشت. طحال 2 برابر اندازه طبیعی، سفت و سیاه رنگ بود. پانکراس نیز بزرگ تر و سفت تر از حالت طبیعی بود و پر بلند بال یک غاز از مجرای ترشحی آن قابل عبور بود. معده و روده ها در اثر وجود هوا بسیار متسع شده بودند. هر دو کلیه قرمز کم رنگ بودند و وقتی که باز شدند، معلوم شد که طول ساختار سلولی آنها به اندازه طول بند انتهایی انگشت شست دست است؛; کلیه ها با یک مایع کدر تیره پوشیده شده بودند که مانع دید می شد. هرلگنچه کلیه ها از یک جسم آهکی پر بود شبیه یک نخود فرنگی که از وسط بریده شده باشد .
● نکروز پاپی کلیه
توصیف دکتر واگنر، یعنی اجسام لگنچه ای نرم و قرینه مثل یک نخود فرنگی که از وسط بریده شده باشد، چنان برای نکروز پاپی تیپیک است که حتی بدون بررسی مستقیم بافت شناختی، تشخیص تقریبا قطعی است. نکروز پاپی تنها وضعیتی است که پر شدن تمام لگنچه های هر دو کلیه را با اجسام آهکی توجیه می نماید. به کار بردن واژه های اجسام آهکی (calcareous concretions) حاکی از آن است که از نظر دکتر واگنر این ضایعات کاملا متفاوت از سنگ کلیه بودند چرا که برای آن از واژه calculus استفاده می شد. نکروز پاپی کلیه تنها فرآیندی است که می تواند حداقل در برخی موارد، تمام پاپی های هر دو کلیه را به این طریق مبتلا سازد.
از جمله علل نکروز پاپی، سنگ کلیه، دیابت، مصرف داروهای مسکن و... است. هیچ شواهدی از انسداد مجاری ادراری در شرح حال بتهوون وجود ندارد. همچنین در هیچ جا ذکر نشده است که وی به مسکن خاصی وابسته یا معتاد بوده باشد. به علاوه مسکن های مسبب نکروز پاپی، مدت ها پس از مرگ بتهوون وارد طب بالینی شدند: سدیم سالیسیلات در 1875، فناستین در 1887، پاراستامول (استامینوفن) در 1893 و آسپیرین در 1899.
● آیا بتهوون مبتلا به دیابت بود؟
پرنوشی، کاهش شدید وزن و عفونت زخم های بتهوون در 4 ماه آخر عمر او با تشخیص دیابت شیرین سازگار هستند. آلودگی بستر حصیری ممکن است در اثر دیابت تسهیل شده باشد هر چند مایع آسیت عفونی کاملا این مساله را توجیه می کند. به علاوه شواهد قطعی پانکراتیت مزمن در گزارش کالبد شکافی وجود دارد.
اما نه دکتر واوروش و نه دیگر پزشکان بتهوون به دیابت شک نکردند: ادرار این آهنگساز از لحاظ وجود قند آزمایش نشد! هر چند تامس ویلیس (Willis) در سال 1674 متوجه مزه شیرین ادرار افراد دیابتی شد، پزشکان همچنان از چشیدن ادرار بیماران خود اکراه داشتند! هر چند فرانسیس هوم (Home) در سال 1780 و یوهان پیتر فرانک در سال 1791 از آزمون مخمر برای تشخیص قند در ادرار افراد دیابتی استفاده کردند، این آزمون وقت گیر در سال 1827 در وین جزو طبابت معمول نبود. لذا محتمل به نظر می رسد که دیابت بتهوون تشخیص داده نشد چرا که کسی به آن شک نکرد و ادرارش از نظر وجود قند آزمایش نشد.
● ریشه واژه دیابت
دیابت شیرین اولین بار در سال 1552 قبل از میلاد در پاپیروس های مصری توصیف شد؛; حشرات دور ادرار شیرین کسانی که ادرار زیادی دفع می کردند، جمع می شدند و افرادی که ادرار شیرین را می چشیدند، می توانستند به تشخیص برسند. البته خود واژه دیابت توسط آراتیوس(Arateus)، پزشک برجسته ای که در قرن دوم بعد از میلاد در اسکندریه و رم می زیست، ابداع گشت. او به اخلاط 4 گانه باور داشت و تحت تاثیر عقاید بقراط بود. او از واژه یونانی دیاباینو به معنی عبور کردن از برای توصیف حالتی استفاده نمود که در آن مقدار زیادی ادرار از کلیه ها عبور می کرد. واژه لاتین ملیتوس به معنی شیرین مثل عسل نیز در قرن 18 اضافه شد.
ترجمه و تدوین دکتر دامون غضنفری املشی Hormones 2006 5 72 5 Clinical Chemistry 2005 51 1569 70 مترجم دکتر دامون غضنفری املشی منبع Davies PJ Beethoven 039 s nephropathy and death discussion paper Journal of the Royal Society of Medicine March 1993 86 159 61
هفته نامه نوین پزشکی www npjm org