پارونیشی حاد و مزمن

پارونیشی التهاب چین های بافتی است که ناخن انگشت پا یا دست را احاطه می کند. ممکن است پارونیشی به انواع حاد یا مزمن تقسیم شود. عامل اصلی همراه با ایجاد پارونیشی حاد، ترومای مستقیم یا غیرمستقیم به کوتیکل یا چین ناخن است. این مساله سبب تلقیح پاتوژن ها به ناخن و ایجاد عفونت می گردد. روش های درمانی پارونیشی حاد عبارتند از: کمپرس گرم؛; آنتی بیوتیک های موضعی، با یا بدون کورتیکواستروییدها؛; آنتی بیوتیک خوراکی؛; یا برش جراحی و درناژ در موارد شدیدتر. پارونیشی مزمن واکنش التهابی وچند عاملی چین پروگزیمال ناخن در برابر محرک ها و آلرژن ها است. بیمار باید از مواجهه با محرک های تماسی اجتناب کند؛; درمان التهاب و عفونت زمینه ای، با استفاده از ترکیبی از داروهای ضد قارچ وسیع الطیف موضعی و یک کورتیکواسترویید توصیه می شود. به کارگیری لوسیون های نرم کننده ممکن است مفید باشد. کرم های موضعی استروییدی در درمان پارونیشی مزمن موثرتر از ضد قارچ های موضعی هستند. در پارونیشی مزمن مقاوم، یک روش درمانی، برداشت کل چین پروگزیمال ناخن است. می توان از مارسوپیالیزاسیون (1) چین ناخن، با یا بدون برداشت ناخن، به عنوان روش جایگزین استفاده کرد. پارونیشی (مترادف با پریونیشی)(2) واکنشی التهابی است که چین های احاطه کننده ناخن انگشت دست یا پا را گرفتار می کند. این وضعیت به علت عفونت ایجاد می شود و ممکن است به انواع حاد و مزمن تقسیم شود. این مقاله درباره اتیولوژی، عوامل مستعدکننده، تظاهرات بالینی، تشخیص و درمان پارونیشی حاد و مزمن بحث می کند. ساختمان و کارکرد ناخنناخن واحد پیچیده ای از 5 ساختمان اصلی و تغییریافته پوست است: ماتریکس ناخن، صفحه ناخن، بستر ناخن، کوتیکل (اپونیشیوم)(3)، و چین های ناخن (شکل 1). کوتیکل، رشد چین پروگزیمال به سمت خارج و بین پوست انگشت و صفحه ناخن واقع شده و سبب اتصال این ساختمان ها به یکدیگر می گردد. این نحوه چیدمان مانعی غیرقابل نفوذ در برابر محرک های خارجی، آلرژن ها و پاتوژن ها می سازد.

● پارونیشی حاد

▪ اتیولوژی و عوامل مستعدکننده

شایع ترین علت پارونیشی حاد ترومای مستقیم یا غیرمستقیم به کوتیکل یا چین ناخن است. این ضربه ممکن است نسبتا خفیف باشد و به دنبال حوادث معمولی روزمره نظیر شستن ظروف، آسیب به دنبال پارگی یا له شدگی، خوردن ناخن(1) (جویدن ناخن)، جویدن یا کندن ریشه ناخن، مکیدن ناخن، رشد ناخن به داخل انگشت، روش های مانیکور (کشیدن کوتیکل به عقب یا اصلاح آن)، استفاده از ناخن مصنوعی یا سایر دستکاری های ناخن رخ دهد. چنین ضربه ای امکان تلقیح باکتری و متعاقبا عفونت را در پی دارد. شایع ترین عامل پاتوژن استافیلوکوک اوریوس است، هرچند استرپوتوکوک پیوژن، سودومونا پیوسیانا و پروتیوس وولگاریس نیز می توانند پارونیشی ایجاد کنند. در بیمارانی که با فلور دهان مواجهه داشته اند، سایر باکتری های گرم منفی بی هوازی نیز ممکن است درگیر باشند. پارونیشی حاد می تواند به عنوان عارضه ای از پارونیشی مزمن ایجاد شود. ندرتا، پارونیشی حاد به عنوان تظاهری از سایر بیماری هایی که ناخن را مبتلا می کنند (نظیر پمفیگوس ولگاریس) رخ می دهد.

▪ تظاهرات بالینی

در بیماران مبتلا به پارونیشی حاد، معمولا یک ناخن گرفتار است. این وضعیت با شروع سریع اریتم (قرمزی) و ناراحتی یا تندرنس چین های پروگزیمال و لترال ناخن، به طور معمول 5-2 روز پس از تروما مشخص می شود. پارونیشی ممکن است در ابتدا فقط با عفونت سطحی و تجمع مواد چرکی زیر چین ناخن، که با بیرون زدن چرک پس از فشار چین ناخن مشخص می شود، تظاهر کند (شکل 2). عفونت درمان نشده ممکن است به آبسه زیر ناخن تبدیل شود، که با درد و التهاب ماتریکس ناخن مشخص می شود. متعاقب آن، ممکن است دیستروفی گذرا یا دایمی صفحه ناخن رخ دهد. تشکیل چرک می تواند ناخن را از اتصالات خود در قسمت پروگزیمال جدا کند و سبب بلندشدن صفحه ناخن گردد.

● تشخیص

تشخیص پارونیشی حاد براساس شرح حال ضربه خفیف و مشاهدات در معاینه چین های ناخن صورت می گیرد. آزمون فشار انگشت(2) ممکن است در مراحل اولیه عفونت، زمانی که درباره وجود یا وسعت آبسه شک و تردید وجود دارد، مفید باشد. این آزمون در حالی که بیمار انگشت مبتلا و شست خود را در مقابل هم قرار داده انجام می گیرد، به این ترتیب فشار مختصری بر قسمت دیستال سطح کف دشتی انگشت مبتلا وارد می شود. این افزایش فشار در داخل صفحه ناخن (به ویژه در حفره آبسه) سبب رنگ پریدگی(3) پوست روی آن و مشخص شدن حدود آبسه می شود. در بیماران دچار عفونت شدید یا آبسه، باید برای شناسایی عامل بیماری زا و کنارگذاشتن استافیلوکوک اوریوس مقاوم به متی سیلین (MRSA)، نمونه تهیه شود.

▪ تشخیص افتراقی

پسوریازیس و نشانگان رایتر نیز ممکن است چین پروگزیمال ناخن را درگیر کرده، شبیه پارونیشی حاد باشند. پارونیشی حاد و راجعه باید شک به عقربک هرپسی(4) را برانگیزد که به طور تیپیک در کارکنان بهداشتی و به علت تلقیح موضعی اتفاق می افتد. این وضعیت ممکن است در کودکان به ظاهر سالم به دنبال عفونت هرپسی اولیه دهان دیده شود. عقربک هرپسی به صورت تاول های منفرد یا گروهی با ظاهری شبیه کندوی عسل و نزدیک به ناخن تظاهر می کند. می توان با آزمون زانک یا کشت ویروس تشخیص را تایید کرد. در بیماران مبتلا به عقربک هرپسی برش و درناژ کنتراندیکاسیون دارد. درمان با پماد یا کرم آسیکلوویر 5% یا داروهای ضد ویروسی خوراکی نظیر آسیکلوویر، فامسیکلوویر یا والاسیکلوویر، به مدت 10-7روز مورد استفاده قرار گرفته است اما شواهدی از کارآزمایی های بالینی در دست نیست.

● درمان طبی

درمان پارونیشی حاد با تعیین درجه التهاب معین می شود. اگر آبسه تشکیل نشده باشد، استفاده از کمپرس آب گرم و غوطه ور کردن انگشت مبتلا در محلول بارو(woruB) (یعنی استات آلومینیم) یا سرکه ممکن است مفید باشد. استامینوفن یا داروهای ضد التهابی غیراستروییدی باید برای رفع علایم سیستمیک تجویز شوند. موارد خفیف را می توان با یک کرم آنتی بیوتیک (نظیر موپیروسین، جنتامایسین، باسیتراسین/نیومایسین/پلی میکسینB [Neosporin]) به تنهایی یا همراه با یک کورتیکواسترویید موضعی درمان کرد. ترکیب آنتی بیوتیک موضعی و کورتیکواسترویید نظیر بتامتازون، برای درمان پارونیشی باکتریایی حاد بدون عارضه، موثر و بی خطر است و در مقایسه با آنتی بیوتیک به تنهایی مفیدتر به نظر می رسد. در ضایعات ماندگار، باید درمان آنتی بیوتیکی با ضداستاف های خوراکی همراه با کمپرس گرم تجویز شود. بیمارانی که به علت مکیدن انگشت یا جویدن ریشه ناخن با فلور دهان مواجهه داشته اند باید درمان ضد بی هوازی با آنتی بیوتیک های خوراکی وسیع الطیف (نظیر آموکسی سیلین / کلاوولانات، کلیندامایسین) دریافت کنند زیرا ممکن است استافیلوکوک اوریوس و باکتروییدهای مقاوم به پنی سیلین و آمپی سیلین وجود داشته باشند. داروهایی که به طور شایع در درمان پارونیشی حاد به کار می روند .

● درمان جراحی

هرچند مداخله جراحی برای پارونیشی به طور کلی زمانی توصیه می شود که آبسه تشکیل شده باشد، هیچ مطالعه ای تجویز آنتی بیوتیک های خوراکی را با برش جراحی و درناژ مقایسه نکرده است. عفونت های سطحی به راحتی توسط یک اسکالپل شماره 11 یا خارج کننده کومدون، تخلیه می شوند. پس از درناژ درد به سرعت برطرف می شود. روش ساده دیگر برای درناژ یک آبسه پارونیشیایی، بلند کردن چین ناخن با نوک سر سوزن 21 یا 23 که باعث بیرون زدن فوری و غیرفعال چرک از بستر ناخن می شود؛; این روش به بی حسی یا پانسمان روزانه نیاز ندارد. اگر پس از دو روز پاسخ روشنی ایجاد نشد، ممکن است برش عمیق جراحی تحت بی حسی موضعی (بلوک عصب انگشتی) ضروری باشد (به ویژه در کودکان). یک سوم پروگزیمال صفحه ناخن را می توان بدون برش و درناژ اولیه برداشت. این روش سبب خلاصی سریع تر و درناژ پایدارتری می گردد، به ویژه در بیمارانی که پارونیشی آنها به علت رشد ناخن به داخل انگشت ایجاد شده است. عفونت های عارضه دار ممکن است در بیماران دچار نقص ایمنی و در بیماران مبتلا به دیابت یا عفونت های درمان نشده رخ دهد. روش های پیشگیری از پارونیشی حاد در جدول 2 شرح داده شده است.

● پارونیشی مزمن

▪ اتیولوژی و عوامل مستعدکننده

پارونیشی مزمن یک واکنش التهابی چند عاملی چین پروگزیمال ناخن به مواد محرک و آلرژن ها است. این بیماری به دنبال مسایل بی شماری نظیر شستن ظروف، مکیدن انگشت، اصلاح شدید کوتیکل و تماس مکرر با مواد شیمیایی (مثلا اسیدها و قلیاهای ضعیف) رخ دهد. در پارونیشی مزمن، کوتیکل از صفحه ناخن جدا می شود و ناحیه ای را بین چین پروگزیمال ناخن و صفحه ناخن به جا می گذارد که به عفونت های باکتریایی و قارچی آسیب پذیر است. پارونیشی مزمن در کارگران لباس شویی، کارگران نظافتچی، کارکنان مشاغل غذایی، آشپزها، ظرف شورها، متصدی بار(1) (مشروبات الکلی)، سرآشپزها، ماهیگیرها، شیرینی پزها، پرستاران و شناگران گزارش شده است. در چنین مواردی، ممکن است در ضایعه کولونیزاسیون با کاندیداآلبیکانس یا باکتری رخ دهد. درباره اهمیت و نقش کاندیدا در پارونیشی مزمن تا حدودی اختلاف نظر وجود دارد. هرچند کاندیدا اغلب از بیماران دچار پارونیشی مزمن جدا می شود، این وضعیت از انواع اونیکومایکوز در نظر گرفته نمی شود، بلکه بیشتر نوعی درماتیت دست است که به علت مواجهه محیطی ایجاد شده است (شکل 3). در بسیاری از موارد، پس از بازساخت موانع فیزیولوژیک کاندیدا از بین می رود.

پارونیشی مزمن ممکن است عارضه ای از پارونیشی حاد در بیمارانی باشد که به اندازه کافی درمان نشده اند. پارونیشی مزمن اغلب در افراد مبتلا به دیابت رخ می دهد. استفاده از داروهای سیستمیک، نظیر رتینوییدها و مهارکننده های پروتیاز (مثلا، ایندیناویر، لامیوودین) می تواند به پارونیشی مزمن منجر شود. ایندیناویر شایع ترین علت پارونیشی مزمن یا راجعه انگشتان پا یا دست در مبتلایان به ویروس نقص ایمنی اکتسابی است. مکانیسم اثرات مشابه رتینویید که توسط ایندیناویر القا می شود، نامشخص است. پارونیشی همچنین در بیمارانی که ستوکسیماب(2) (Erbitux) مصرف می کنند، که یک آنتی بادی ضد گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی (EGFR) است و در درمان تومورهای توپر (dilos)به کار می رود، گزارش شده است.

▪ تشخیص

تشخیص پارونیشی مزمن براساس معاینه فیزیکی چین های ناخن و سابقه تماس مداوم دست ها با آب؛; تماس با صابون، پاک کننده ها یا سایر مواد شیمیایی؛; یا مصرف داروهای سیستمیک (رتینوییدها، داروهای ضد رتروویروس، آنتی بادی های ضد EGFR)، مطرح می شود. تظاهرات بالینی مشابه پارونیشی حاد است: قرمزی، تندرنس و تورم همراه با برگشت چین پروگزیمال ناخن به عقب و عدم وجود کوتیکل مجاور. در زیر چین ناخن ممکن است چرک تشکیل شود. معمولا یک یا چند ناخن انگشت، معمولا شست و انگشتان دوم و سوم دست غالب، مبتلا می شوند. صفحه ناخن ضخیم شده و تغییر رنگ می دهد و خطوط عرضی روی آن برجسته شده و خطوط بیو(Beau) را ایجاد می کنند (به علت التهاب ماتریکس ناخن) و ممکن است ناخن تخریب شود (شکل 4). به طور کلی پارونیشی مزمن در زمان تشخیص حداقل به مدت 6 هفته وجود داشته است. این وضعیت معمولا با سیری طولانی به صورت حملات راجعه خود محدود شونده شعله وری حاد همراه است.

▪ تشخیص افتراقی

سایر بیماری هایی که نوک انگشت را گرفتار می کنند؛; نظیر کارسینوم سلول سنگفرشی ناخن (شکل 5)، ملانوم بدخیم و متاستاز از تومورهای بدخیم، ممکن است شبیه پارونیشی باشند. پزشکان باید در صورت برخورد با یک فرآیند التهابی مزمن که به درمان جواب نمی دهد، احتمال کارسینوم را در نظر داشته باشند. هرگونه شک به بیماری های ذکر شده، انجام بیوپسی را ضروری می سازد. بیمار ی های گوناگونی که انگشتان را مبتلا می کنند، نظیر اگزما، پسوریازیس و نشانگان رایتر، ممکن است صفحه ناخن را هم درگیر کنند.

● درمان

درمان پارونیشی مزمن شامل اجتناب از مواجهه با محرک های تماسی و درمان مناسب التهاب و عفونت زمینه ای است. طیف وسیعی از داروهای ضد قارچ موضعی را می توان برای درمان این وضعیت و پیشگیری از عود به کار برد. معمولا استفاده از لوسیون های نرم کننده برای نرم کردن کوتیکل در حال تشکیل و دست ها مفید است. در یک کارآزمایی تصادفی شده شاهددار، 45 بزرگسال مبتلا به پارونیشی مزمن به مدت 3 هفته تحت درمان با یک داروی ضد قارچ سیستمیک (ایتراکونازول یا تربینافین) یا یک کرم استرویید موضعی (متیل پردنیزولون اسپونات [Advantan]، در ایالات متحده موجود نیست) قرار گرفتند. پس از 9 هفته، بیماران بیشتری در گروه دریافت کننده استرویید موضعی بهبود یافته یا علاج شدند (91 در برابر 49؛; 01/0 >P؛; تعداد مورد نیاز برای درمان [TNN]=4/2). به نظر می رسد وجود یا عدم وجود کاندیدا به اثربخشی درمان مرتبط نیست. با توجه به خطرات و هزینه کمتر در مقایسه با ضد قارچ های سیستمیک، استرویید موضعی باید به عنوان خط اول درمان در مبتلایان به پارونیشی مزمن تجویز شود. می توان به عنوان جایگزین، از ترکیبی از استرویید موضعی و ضد قارچ موضعی برای درمان مبتلایان به پارونیشی مزمن ساده استفاده کرد، هرچند شواهدی وجود ندارد که نشان دهد این درمان بر تجویز استرویید به تنهایی ارجح است. تزریق کورتیکواسترویید به داخل ضایعه(تریامسینولون) ممکن است در موارد مقاوم مفید باشد. می توان برای درمان التهاب و درد در بیماران مبتلا به پارونیشی شدید در چند انگشت، استرویید سیستمیک تجویز کرد.

اگر بیماران مبتلا به پارونیشی مزمن به درمان موضعی و اجتناب از تماس با آب و محرک ها پاسخ ندادند، می توان قبل از رویکرد های تهاجمی تجویز ضد قارچ های سیستمیک را امتحان کرد. در بیماران مبتلا به پارونیشی مزمن مقاوم، برداشت کل چین پروگزیمال ناخن به طور یکجا اثربخش است. کندن همزمان صفحه ناخن (کامل یا نسبی، محدود به قاعده صفحه ناخن) پیامد جراحی را بهبود می بخشد. به عنوان جایگزین می توان از روش مارسوپیالیزاسیون کوتیکول(1)، با یا بدون برداشت ناخن استفاده کرد. این روش شامل برداشت بخش نیم هلالی پوست پروگزیمال به چین ناخن و در موازات کوتیکول است، که تا لبه چین ناخن در هر دو طرف گسترش می یابد. موارد پارونیشی ناشی از مهارکننده EGFR، ستوکسیماب را می توان با یک آنتی بیوتیک نظیر دوکسی سیکلین (ویبرامایسین) درمان کرد. در بیمارانی که پارونیشی آنها به دنبال مصرف ایندیناویر ایجاد شده است، جایگزین کردن یک رژیم ضد رتروویروسی دیگر که حاوی لامیوودین و سایر مهارکننده های پروتیاز است می تواند بدون خطر عود، تظاهرات شبه رتینوییدی را از بین ببرد. پارونیشی مزمن آهسته به درمان پاسخ می دهد. معمولا بهبودی چند هفته تا چند ماه طول می کشد اما بهبودی کند نباید پزشک و بیمار را ناامید کند. در موارد خفیف تا متوسط، معمولا 9 هفته درمان دارویی موثر است. در موارد مقاوم، برداشت کل چین پروگزیمال ناخن به طور یکجا همراه با کندن ناخن (avulsion) ممکن است به بهبودی چشمگیر منجر شود. موفقیت آمیز بودن پیامد درمان به روش های پیشگیرانه که توسط بیمار اعمال می شود (مثلا، استفاده از یک مانع ضد آب روی چین ناخن) نیز بستگی دارد. اگر بیمار درمان نشود، به علت نفوذ مداوم پاتوژن های مختلف باید انتظار حملات گهگاهی، خود محدود شونده و دردناک التهاب حاد را داشت.