مسمومیت کبدی ناشی از داروهای ضد دیابت

● کوزه گر و کوزه شکسته

امروزه متاسفانه متخصصان هنوز نمی دانند که آیا میان ابتلا به نارسایی کبدی و دیابت رابطه ای وجود دارد یا خیر. به تازگی یک مطالعه کوهورت برای مقایسه میزان خطر ابتلا به نارسایی حاد کبدی در مبتلایان به دیابت و سایر افراد انجام شده است. از این مطالعه چنین استنتاج شد که بیماران دیابتیک دو برابر سایرین در معرض خطر هستند. مطالعه دیگری، افزایش خطر ابتلا به کارسینوم سلول های کبدی و بیماری های مزمن کبد را در دیابتی ها بررسی کرد. تاکنون مسمومیت کبدی در مبتلایان به دیابت قندی کمتر از عوارضی مانند کاردیوپاتی، رتینوپاتی و نفروپاتی مورد توجه قرار گرفته است، هرچند که مسمومیت کبدی ناشی از داروهای ضد دیابت شکایت شایعی است. در این مقاله به بررسی آخرین یافته ها درباره این عارضه می پردازیم.

● جایگاه داروهای کاهنده قند خون در درمان دیابت

دیابت قندی یکی از شایع ترین بیماری های متابولیک است که طی آن بدن قادر به تولید انسولین یا استفاده صحیح از آن نیست. در نتیجه، قند خون افزایش می یابد. بر طبق آمارهای سازمان جهانی بهداشت، بیش از 180 میلیون نفر در سراسر جهان، هم اکنون به بیماری دیابت مبتلا هستند و این رقم تا سال 2030 به بیش از دو برابر رقم کنونی خواهد رسید. انجمن دیابت آمریکا تخمین زده که بیش از 20 میلیون نفر در این کشور دیابتیک هستند. متاسفانه بسیاری از بیماران تا زمانی که دچار عوارض جدی دیابت نشده اند، از بیماری خود آگاهی ندارند. بسیاری از داروهای مورد استفاده در درمان هیپرگلیسمی وضعیت ناشتا و پس از صرف غذا، روی عوارض دراز مدت دیابت تاثیرگذارند. این داروها ترشح انسولین را افزایش، مقاومت نسبت به انسولین را کاهش و نفوذ انسولین به درون سلول ها را افزایش می دهند. داروهای ضد دیابتی که سبب مسمومیت کبدی می شوند، عبارت اند از:

▪ سولفونیل اوره ها

▪ مهارکننده های آنزیم آلفاگلوکوزیداز

▪ بی گوانیدها

▪ تیازولیدین دیون ها.

1) سولفونیل اوره ها

سولفونیل اوره ها از سال 1954 میلادی به عنوان داروهای خوراکی خط اول کاهنده قندخون از سوی پزشکان تجویز می شده اند. سولفونیل اوره های خط اول عبارت اند از: تلبوتاماید، تولازاماید و کلرپروپاماید. لازم به ذکر است که کلرپروپاماید و تلبوتاماید مسمومیت کبدی ایجاد می کنند. البته در اغلب مطالعات فقط نام تولازاماید ذکر شده است. با ورود سولفونیل اوره های نسل دوم به بازار، سولفونیل اوره های نسل اول به ندرت تجویز می شوند. سولفونیل اوره های نسل دوم عبارت اند از:

▪ گلی پیزاید

▪ گلیبوراید

▪ گلی مپیرین.

خوشبختانه بروز مسمومیت کبدی در نتیجه مصرف داروهای نسل دوم سولفونیل اوره به ندرت گزارش شده است.

2) مهارکننده های آلفا گلوکوزیداز

مهارکننده های آلفا گلوکوزیداز، داروهای کمکی پرمصرفی در درمان دیابت نوع دو هستند. اولین داروی این گروه که به بازار آمد، آکاربوز بود. از آنجا که آکاربوز به دنبال مصرف خوراکی در کمترین حد ممکن بدون تغییر جذب می شود، به نظر می رسد که این دارو، بی خطر باشد و فقط عارضه نفخ آن برای بیماران دردسرساز و آزاردهنده است. به هر حال، هرچند که مسمومیت کبدی ناشی از مصرف آکاربوز شایع نیست، بیماران دیابتی که در دراز مدت تحت درمان با آن قرار می گیرند، باید حتما تحت کنترل باشند.

3) بی گوانیدها

بی گوانید هیدروکلراید، به طور گسترده ای در درمان دیابت نوع دو تجویز می شود، هر چند که عارضه جدی ولی نادر آن یعنی اسیدوز لاکتیک به دلیل تداخل عمل آن با واکنش های اکسیداتیو میتوکندری بروز می کند. مسمومیت کبدی حاصل از مت فورمین به ندرت گزارش می شود.

4) تیازولیدین دیون ها

تیازولیدین دیون ها که به آنها گلیتازون هم گفته می شود، حساس کننده های سلول نسبت به انسولین هستند که به طور گسترده ای برای درمان دیابت نوع دو تجویز می شوند. سه تیازولیدین دیون مورد استفاده در بیماران دیابتیک عبارت اند از:

▪ تروگلیتازون

▪ پیوگلیتازون

▪ روزیگلیتازون.

الف) تروگلیتازون:

این دارو در سال 1997 میلادی به عنوان داروی افزایش دهنده حساسیت سلول ها نسبت به انسولین در درمان دیابت نوع دو مورد تایید قرار گرفت. یک سال پس از مصرف وسیع آن در کشورهای گوناگون، مواردی از آسیب کبدی گزارش شد و در نتیجه در سال 2000 میلادی تروگلیتازون از بازار مصرف جمع آوری و خارج شد.

ب) پیوگلیتازون و روزیگلیتازون:

پس از خروج تروگلیتازون از بازار به دلیل مسمومیت کبدی، فقط دو داروی پیوگلیتازون و روزیگلیتازون از این گروه برای تجویز مناسب اند. خوشبختانه این دو داروی جدید پهنای ایمنی وسیعی دارند و در معدود موارد گزارش شده، آسیب کبدی حاصل از مصرف آنها خفیف و برگشت پذیر بوده است. مواردی از آسیب سلول های کبدی و هپاتیت گرانولوماتوز هم وجود دارد. پیوگلیتازون و روزیگلیتازون را به شکل تک دارویی یا در ترکیب با مت فورمین، سولفونیل اوره یا گلینیدها تجویز می کنند. تجویز همزمان پیوگلیتازون و روزیگلیتازون و انسولین هم از سوی برخی متخصصان مقبول است. البته تایید بی خطری این شکل تجویز دارویی نیاز به بررسی های بیشتری دارد. در پایان، ذکر این نکته ضروری است که حتی درباره داروهای ضد دیابتی که اثر سوء آنها بر کبد به اثبات نرسیده است، پزشک باید سطح خونی آنزیم هایی مانند آلانین آمینوترانسفرازها را در بیماران به طور مرتب کنترل کنند.