سندرم کوشینگ

سندرم کوشینگ یک اختلال هورمونی است. هنگامی که در بافت های بدن هورمون کورتیزول بیش از اندازه باشد، این اختلال بوجود می آید.

این سندرم را به نام hypercortisolism (افزایش کورتیزول ) نیز می نامند. هورمون کورتیزول اعمال مهمی را در بدن انجام می دهد، اما هنگامیکه مقدار آن در بدن زیاد شود، اثرات منفی در بدن دارد. کورتیزول از آنجا که به نام هیدروکورتیزون نیز می باشد، در گروه گلوکوکورتیکویید طبقه بندی میشود( یکی از تاثیرات آن بر روی متابولیسم گلوکز می باشد. سندرم کوشینگ بسیار کم و نادر است. به طوریکه محاسبه شده 15-10 میلیون نفر در هر سال مبتلا به این اختلال هورمونی می شوند. غالبا در سنین 50-20 سالگی اثرات خود را ظاهر می کند. نشانه های این بیماری بسیار است. بیشتر مبتلایان بالاتنه چاق، صورت دایره ای یا به عبارت بهتر صورت به شکل ماه( دایره، قرمز) می شود، افزایش چربی در ناحیه گردن و به طور کلی در اثر انباشته شدن چربی در بین شانه ها مانند بوفالو می شوند.و دست و پای ضعیف دارند. در بچه ها علاوه بر موارد ذکر شده کمی رشد نیز یکی از علامت ها می باشد. دیگر نشانه ها در صورت ظاهر می شود، بدین صورت که شکننده و لاغر می شود و خیلی زود کبود شده و دیر خوب می شود. لکه های ارغوانی- صورتی در شکم، ران، بازو، سینه و نشیمن گاه ظاهر می شود. استخوان ها لاغر و ضعیف می شوند (استیوپروز) و خم شدن برداشتن و یا بلند کردن وسایل از روی صندلی با کمر درد و شکستن دنده ها و ستون فقرات همراه است. بیشتر مبتلایان گرسنگی، ضعیف شدن عضلات، افزایش فشار خون و افزایش قندخون را تجربه می کنند. افزایش کورتیزول می تواند عدم تحمل به گلوکز را ایجاد کند. این عدم تحمل باعث بیماری دیابت می شود. همچنین افزایش فشار خون و در معرض استرس قرار گرفتن و نیز عفونی شدن بدن را نیز ایجاد می کند.

در بچه ها عوارض این بیماری بصورت بی خوابی و سوءظن و بدگمانی به اطرافیان خود را نمایان می سازد.نشانه های این بیماری در زنان عبارت است از: رشد بیش از اندازه مو در صورت، گردن، سینه، شکم و ران. قاعدگی نامرتب و حتی در بعضی از موارد عدم قاعدگی مشاهده شده است. در زنان مبتلا به سرطان غده آدرنال، افزایش هورمون آندروژن ( هورمون مردانه) دیده شده است. آنان دارای پوست چرب و پر از آکنه می باشند. سندرم کوشینگ در مردان باعث ضعف در دست ها و پاها می شود و آنان نابارور می شوند و عدم تمایل جنسی نیز در آنان مشهود است.

● دلایل ایجاد سندرم کوشینگ

به 3 دلیل سندرم کوشینگ ممکن است، رخ دهد: به دلیل مشکلات غده هیپوفیز ویا به دلیل مشکلات غده آدرنال و یا به دلیل افزایش مقدار گلوکوکورتیکویید که دیده شده در بیماران دچار تنگی نفس و یا روماتیسم قلبی، سل و بیماریهایی از این قبیل یا جلوگیری از فعالیت طبیعی سیستم ایمنی. دیگر مسبب ها عبارت است از بیش از حد ساختن هورمون کورتیزول توسط بدن. ساخته شدن این هورمون بستگی به وقایع موجود در بدن دارد. در ابتدا هیپوتالاموس که یک قسمت از مغز است و اندازه ای برابر یک حبه قند دارد، هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین را به غده هیپوفیز می فرستد. این هورمون، هیپوفیز را وادار به ساختن آدرنوکورتیکوتروپین ( هورمون سازنده غده آدرنال) می کند.وقتی آدرنال ( که در قسمت بالای کلیه قرار دارد) آدرنوکورتیکوتروپین را دریافت می کند، باعث افزایش کورتیزول در جریان خون می شود.

کورتیزول ساخته شده در بدن وظایف مهمی دارد. کورتیزول کمک به نرمال کردن فشار خون و عملکرد صحیح سیستم قلبی عروقی و کاهش بیماری های ناشی از ضعف سیستم ایمنی و توازن اثرات هورمون انسولین در شکستن قندها برای انرژی و همچنین تنظیم سوخت و ساز پروتیین، چربی و کربوهیدرات می کند. یکی از مهمترین وظایف کورتیزول پاسخ به استرس می باشد.استرس در زنان در 3 ماه آخر بارداری و ورزشکاران دیده نشده و این به خاطر هورمون کورتیزول می باشد. به طور کلی افزایش این هورمون در افراد افسرده، الکلیها، افراد دارای سوء تغذیه و ناراحتی های دیگر دیده شده است. وقتی مقدار هورمون کورتیزول در خون مناسب است، هیپوتالاموس و هیپوفیز کمتر کورتیکوتروپین و آدرنوکورتیکوتروپین را آزاد می سازد. این بدان معنی است که کورتیزول آزاد شده توسط غده آدرنال، همیشه به آن اندازه ای که بدن نیاز دارد موجود است. به هر حال اگر آدرنال، هیپوفیز و یا هیپوتالاموس کار خود را درست انجام ندهند، بر روی کورتیزول اثرات خود را نشان می دهند.

● سرطان غده هیپوفیز

سرطان غده هیپوفیز موجب سندرم کوشینگ می شود. آنها خوش خیم هستند، این برآمدگی غده هیپوفیز مقدار آدرنوکورتیکوتروپین را زیاد می کند. اثرات این نوع سرطان در زنان 5 برابر بیشتر از مردان است. بعضی از انواع سرطان غده هیپوفیز بیرون از غده رشد می کنند و آنها می توانند سازنده آدرنوکورتیکوتروپین باشند. به همین خاطر به این نوع سندرم، سندرم آدرنوکورتیکوتروپین بیرون می گویند. این نوع سندرم باعث بوجود آمدن سرطان ریوی می شود. مردان 3 برابر بیشتر از زنان به این بیماری دچار می شوند.

● سرطان غده آدرنال

در بعضی از مواقع بزرگی غده آدرنال که بیشتر بصورت سرطان غده آدرنال می باشد، موجب ایجاد سندرم کوشینگ می شود. سن تقریبی دچار شدن به این سرطان 40 سال است. این نوع سرطان از نوع خوش خیم می باشدکه باعث افزایش کورتیزول در خون می شود. و این یکی از آخرین نشانه های وجود سندرم کوشینگ می باشد. این سندرم از نوع وراثتی نمی باشد. خیلی به ندرت سندرم کوشینگ در اثر وراثت منتقل می شود.

● چگونه می توان سندرم کوشینگ را تشخیص داد؟

به وسیله سابقه دارویی، معاینه فیزیکی و انجام آزمایشها و مخصوصا آزمایش ادرار و قند خون و پتاسیم موجود در خون می توان به وجود یا عدم وجود این سندرم پی برد. بوسیله x-ray هم می توان محل سرطان را پیدا کرد. این آزمایشها مشخص می کند که زیادی کورتیزول در بدن می باشد و چرا؟

● عوارض سندم کوشینگ

▪ دیابت

▪ افزایش فشار خون

▪ عفونت شدید

▪ شکستگی در استخوان (استیوپروز)

▪ سنگ کلیه

▪ سرطان غده هیپوفیز

● چگونه میتوان سندرم کوشینگ را درمان کرد؟

این بستگی به افزایش هورمون کورتیزول دارد. ممکن است بوسیله جراحی، رادیولوژی، شیمی درمانی یا دارو درمانی بیماران را خوب کرد. یکی از بهترین و ارزانترین روشها برای درمان این بیماری، رژیم غذایی می باشد. غذاهای کم کالری و کم چربی و پر پروتیین و پر کلسیم مصرف کنید. این باعث می شود که جلوی لاغر شدن عضلات و استخوان ها را بگیرید. خوردن کلسیم و ویتامین D کمک به استخوان سازی می کند. کلسیم مصرف کنید تا به استیوپروز دچار نشوید. برای سنین 10-1 سال،800 میلی گرم و برای سنین 24-11 سال، 1200 میلی گرم و برای افراد 24 سالبه بالا، 800 میلی گرم کلسیم مورد نیاز است.محدود کردن نمک در غذا باعث می شود که فشار خون بالا نرود. چرا که همانطور که گفته شد یکی از عوارض این سندرم افزایش فشار خون می باشد. برای محدود کردن اثرات بد سدیم، میوه، سبزی، نان و غلات و گوشتها را بون نمک تهیه کنید. به جای نمک می توانید از فلفل و سیب زمینی در غذای خود بریزید تا غذا را خوش طعم کند و می توانید با آنها سالاد خوشمزه ای درست کنید و کنار غذای خود میل کنید. علاوه بر اینها از آنجاکه افزایش قند خون در این بیماران مشاهده شده، باید رژیم دیابتی ها را نیز رعایت نمایند. ورزش کردن کمک به نگه داری توده استخوانی و عضلانی می گردد و علاوه بر آن جلوی اضافه وزن را می گیرد. ورزشهایی چون وزنه برداری و ایروبیک و شنا و دوچرخه سواری و پیاده روی تند و نرمش کردن کمک به افزایش سرعت قلب می شود.

از جمله کارهایی که نباید کرد می توان به موارد زیر اشاره کرد:

▪ قالی و هرچیز سنگین را بلند و کوتاه نکنید، چرا که باعث شکستن استخوانها و دیگر جراحات می شود.

▪ اهمیت به زخمها و جراحات ایجاد شده بدهید. در صورت افزایش کورتیزول بهبود یافتن زخم دیر رخ می دهد. پس شما باید فورا محل جراحت را ضدعفونی نموده و پانسمان کنید.

▪ به چشم پزشک مراجعه کنید برای جلوگیری از دوبینی و آب مروارید.

▪ برای مشکلات ایجاد شده در بدن با مشاور ماهری مشورت کنید.

▪ برای درمان بیماریهای حاصله از سندرم کوشینگ به نزد متخصص بروید.

● درمان بیماری کوشینگ

▪ درمان طبی

کنترل موقت بیماری کوشینگ با میتراپون، کتوکونازول، یا آمینوگلوتتیمید که بیوسنتز استرویید را مهار می کنند - امکان پذیر است. نهایتاً; تمام موارد سندرم کوشینگ وابسته به ACTH نسبت به درمان طبی مقاوم می شوند، ولی درمان طبی را می توان پیش از جراحی قطعی انجام داد. میتوان از مشتقات DDT است که برای قشر آدرنال سمیت دارد. از این دارو با موفقیت در درمان حالات افزایش آدرنال به خصوص کارسینوم قشر آدرنال استفاده شده است. متأ;سفانه، اثرات جانبی جدی در دوزهای مؤ;ثر آن شایع هستند.

▪ ریشه کنی هیپوفیز یا خارح کردن آدنوم

بیماران دچار بیماری کوشینگ معمولاً; با برداشتن آدنوم های هیپوفیز با جراحی های ظریف از طریق اسفنویید درمان می شوند. تسکین نشانه ها سریع است، و پیش آگهی برای کارکرد هیپوفیز - آدرنال باقی مانده خوب است. در بیماران مسن تر در صورتی که تومور مجزا پیدا نشود، می توان هیپوفیزکتومی کامل یا نیمه کامل انجام داد. بیمارانی که به جراحی پاسخ نمی دهند ممکن است به پرتوتابی به هیپوفیز جواب دهند.

▪ برداشتن آدرنال

بیماران دچار سندرم کوشینگ شدید در معرض خطر بالای عوارض پس از عمل، از قبیل عفونت زخم، خونریزی، زخم پپتیک، و آمبولی ریوی هستند هرچند، برداشتن آدرنال معمولاً; در رفع اثر مخرب هیپرکورتیزولیسم موفق است. برداشتن یکطرفهٔ آدرنال برای آدنوم ها و کارسینوم های آدرنال که کورتیزول ترشح می کنن اندیکاسیون دارد. غدهٔ آدرنال طرف مقابل و محور هیپوتالاموس - هیپوفیز - آدرنال معمولاً; ظرف 2-1 سال پس از عمل از حالت مهاری خارج می شوند. آدرنالکتومی کامل دوطرفه برای بیماران انتخاب شدهٔ دچار بیماری کوشینگ یا سندرم ACTH نابه جا که در آنان نتوان تومور ترشح کنندهٔ ACTH را یافت یا برداشت، اندیکاسیون دارد. این روش هم چنین برای بیماران دچار بیماری آدرنال اولیهٔ دوطرفه توصیه می شود، از جمله هیپرپلازی میکروندولار پیگمانته یا هیپرپلازی ماکروندولار شدید.آدرنالکتومی دوطرفه را می توان از طریق روش های شکمی، دوطرفهٔ پهلو، دوطرفهٔ خلفی، یا لاپاروسکوپیک انجام داد. برداشتن نیمه کامل در بیماران دچار سندرم کوشینگ توصیه نمی شود، زیرا این روش معمولاً; در ابتداء، رزرو آدرنوکورتیکال ناکافی به جای می گذارد، و بیماری در 40% موارد با تداوم تحریک ACTH عود می کند. آدرنالکتومی دوطرفهٔ کامل با پیوند غدهٔ آدرنال از خود فرد به خودش - در کشالهٔ ران با آناستوموز عروق ریز یا به صورت برش های کوچک که در عضله کاشته می شوند - مزیت کمی نسبت به جایگزینی دارویی دارد.

▪ درمان نگاهدارندهٔ پس از عمل

پس از آدرنالکتومی کامل، درمان نگاهدارندهٔ کورتیکوستروییدی مادام العمر ضروری می شود. معمولاً; از برنامه ریز استفاده می شود: تا زمانی که آدرنال ها برداشته نشوند، در حین جراحی هیچ کورتیزول داده نمی شود.در روز اول، 100 میلی گرم فسفات کورتیزول یا همی سوکسینات به صورت عضلانی یا وریدی هر 8 ساعت تزریق می شود. در روز دوم، 75-50 میلی گرم هر 8 ساعت داده می شود. پس از آن، باید دوز را تا حد تحمل کم کرد. با کاهش دوز هیدروکورتیزون به کمتر از 50 میلی گرم در روز، اغلب لازم است فلودروکورتیزون را هم اضافه کرد، تا از دفع بیش از حد الکترولیت ها در ادرار جلوگیری شود. میزان دوز نگاه دارندهٔ معمول حدود 30-20 میلی گرم هیدروکورتیزون 1/0 میلی گرم فلودروکورتیزون روزانه است. بیش از نیمی از دوز در صبح داده می شود. بیمارانی که تحت آدرنالکتومی دوطرفهٔ کامل قرار گرفته اند و تحت درمان نگاهدارندهٔ قرار دارند، تحت شرایط استرس، مانند بیهوشی عمومی یا عفونت می تواند دچار حمله های آدیسونی شوند. نارسایی آدرنال باعث تب، هیپوکالمی، درد شکم، و پرفشاری خون می شود و باید بلافاصله تشخیص داده و با تزریق سالین و کورتیزول درمان شود.