برخورد با تب در بچه ها

این مسیله مهم میباشد که با تب بعنوان یک علامت برخورد شده و در صدد جستجوی علت آن باشیم . تب در بچه ها با عفونت دستگاه تنفسی یک علامت برای پنومونی ( ذات الریه ) نمی باشد و و یا تکیه به وجود تب به تنهایی شروع درمان آنتی بیوتیکی صحیح نیست .

● نکته

اما در بچه های زیر 2 ماه تب یک علامت برای وجود یک بیماری عفونی باکتریال جدی است و لازم است جهت بررسی و درمان علت آن نوزاد را در بیمارستان بستری نمود .

مطالعات ایمونولوژیک نشان دهنده این نکته است که افزایش جزیی درجه حرارت بدن قدرت سیستم ایمنی را در مقابل عفونت ممکن است افزایش دهد که یک نتیجه مطلوب میباشد.

اثر مضر تب به تنهایی نادر است و عموماٌ در کودکان شدیداٌ بدحال ( پنومونی شدید ) و ناتوان یا در بچه هایی با تب بسیار بالا ( بالای 42 درجه سانتیگراد ) دیده می شود . تب بالا یا افزایش ناگهانی درجه حرارت بدن در بچه های کوچک با تب تشنج مرتبط میباشد ، اما این حالت نیز عموماٌ بدون بجای گذاشتن آثار نورولوژیک طولانی مدت خودبخود بهبود می یباند . بعلاوه مشخص نشده است این تب تشنج را می توان با درمان ضد تب پیشگیری کرد. تب بالا در کودکان همچنین با بی توجهی و کاهش اشتها همراه است .

توصیه سازمان بهداشت جهانی در عفونت های دستگاه تنفسی این است که استامینوفن در بچه های 2 ماه تا 5 سال باید به تب های بالا ( بالای 39 درجه رکتال ) محدود شود . سایر درمانهای حمایتی با تجویز مایعات اضافی و مناسب کردن پوشش و شرایط محیط انجام می شود .مرطوب کردن با آب ولرم مفید نبوده و نباید توصیه شود .

● تب چیست :

1 ) اندازه گیری تب :دمای رکتال ( مقعدی ) به دمای مرکزی بدن نزدیکتر است . درجه حرارت دکتال بالای 38 درجه سانتیگراد غیرطبیعی در نظر گرفته می شود . ( تب یا هیپرترمی ) . درجه حرارت دهانی و زیربغل پایین تر از درجه حرارت رکتال میباشد ( تقریباٌ بترتیب 5/0 و 8/0 پایین تر از درجه حرارت رکتال )

نحوه اندازه گرفتن درجه حرارت : تب سنج را بمدت 5-3 دقیقه در محل ( مقعد، دهان ، زیربغل ) قرار داده و بعد از مدت مدذکور درجه را می خوانیم سپس بمدت یک دقیقه دیگر در همان محل قرار می دهیم و در صورت وجود افزایش این عمل را تکرار می کنیم تا تب سیج یک عدد ثابت را نشان دهد

2 ) تفاوت بین تب و هیپرترمی : هیپوتالاموس قدامی مغز در انسان بطور طبیعی درجه حرارت مرکزی بدن را تنظیم می کند ( حدود 1-/+37 ) و نسبت به افزایش و کاهش درجه حرارت محیط حساس بوده و با فرستادن ایمپالسهایی باعث تنظیم درجه حرارت بدن می گردد . تنضیم درجه حرارت بدن در درجه اول با اتساع عروق کوچک پوست جهت اتلاف حرارت و با تعریق ( جهت خنک شدن با تبخیر ) صورت می گیرد. در صورتیکه این مکانیسمهای دفاعی برای جبران تعادل گرما کافی نیاشد درجه حرارت مرکزی بدن به بالاتر از نقطه تنظیم می رسد که به این حالت هیپرترمی یا گرمازدگی گفته می شود . هیپرترمی در پاسخ به عفونت ایجاد نمی شود بلکه در پاسخ به افزایش درجه حرارت محیط یا بعلت فعالیت فیزیکی بدن مانند ورزش ایجاد می شود و در آن تنظیم هیپوتالاموس بالا نمی رود . ولی در تب هیپوتالاموس درجه حرارت بدن را به درجه بالاتری تنظیم می کند .

● فیزیولوژی تب :

تب عموما در نتیجه در معرض قرار گرفتن بدن در برابر میکروارگانیسم های عفونت زا و کمپلکس های ایمنی یا سایر مواد ایجاد کننده التهاب ایجاد می شود . در پاسخ به ویروسها و میکروبها ، سلولهای خونی ( مونوسیت ها و لنفوسیتها ) مواد شیمیایی ترشح می کنند که بعنوان فاکتور تب زای داخلی بوده و باعث تولید پروستاگلاندین E2 در هیپوتالاموس قدامی می شود که آنهم به نوبه خود نقطه تنظیم درجه حرارت بدن را به نقطه بالاتری انتقال می دهد. در انسان در پاسخ به این افزایش تنظیم توسط یک سری مکانیسم های فیزیولوژیک عروق پوستی منقبض شده ( تا از اتلاف حرارت جلوگیری شود ) و سوخت و ساز افزایش می یابد تا درجه حرارت مرکزی به 38 و بالاتر برسد(علت وجود لرز و یا احساس سرما قبل از افزایش درجه حرارت بدن ) .

در طی بیماری تب دار هیپوتالاموس با دقت و هوشیاری نقطه تنظیم را کنترل می کند ، به نحوی که درجه حرارت بدن بیشتر از 41 درجه ( حتی در کودکان ) نشود. در حالیکه در هیپرترمی درجه حرارت اغلب بیش از 41 می باشد که می تواند به گرمازدگی منجر شود .

● اثرات تب :

1 ) اثرات مفید تب :

در آزمایشگاه ثابت شده است که مکانیسم دفاعی بدن انسان در شرایط تب دار مفیدتر بوده و فعالیت بیشتری نسبت به زمان نرمال دارد. در ضمن رشد بعضی از میکروارگانیسم ها در دمای بالا مهار می شود . در حقیقت در گذشته ( قبل از زمان وجود آنتی بیوتیک ) با ایجاد تب توسط ایجاد عمدی بیماری مالاریا برای درمان سیفلیس ثالثیه استفاده می شد.

2 ) مضار تب :

در سه مورد تب در عفونت تنفسی فوقانی مضر میباشد :

الف ) مواردیکه کودک شدیداً; بیمار و ناتوان است و گرفتاری شدید ریوی و قلبی دارد ، مثلاً; پنومونی شدید ، که در این موارد بعلت اینکه اکسیژناسیون خون کم میباشد با اضافه شدن تب و نیاز بیشتر به اکسیژن کودک دچار مشکل می شود چراکه ریه های وی توانایی جبران این میزان نیاز افزایش یافته به اکسیژن را ندارد.

ب ) تب بالای 42 درجه سانتیگراد می تواند منجر به آسیب عصبی شود . البته همانطوریکه قبلا گفته شد یک حالت خیلی نادر است .

ج ) بچه های زیر 5 سال ، بخصوص 6 ماه تا 3 سال مستعد تب تشنج هستند . بخصوص وقتیکه درجه حرارت مقعدی 40 یا بالاتر باشد . البته همانطوریکه قبلا گفته شد تب تشنج اکثرا در ابتدای بیماری تب دار ایجاد می شود ، در زمانیکه تب در حال بالا رفتن باشد حتی قبل از اینکه والدین از بیماری کودک خود باخبر باشند. در هر صورت تب تشنج خودبخود بهبود یافته و عارضه عصبی طولانی مدت خاصی بجای نمی گذارد.

ـ علایم دیگر همراه تب عبارتند از سردرد ، بی اشتهایی ، ضعف ، خستگی و درد عضلانی .

3 ) اثرات درمان تب بر :

در تعدادی از مطالعات نشان داده شده است که تجویز آستامینوفن و آسپرین و ایبوپروفن در سرماخوردگی باعث تشدید انسداد بینی و طولانی شدن زمان انتشار ویروس می شود .

توصیه هایی در مورد درمان تب :

1 ) مواردیکه درمان ضد تب لازم است :

الف ) بچه های بالای 2 ماه تا 5 سال : بچه هایی که ناراحتی بیشتری دارند از تجویز تب بر بیشتر نتیجه می گیرند . توصیه سازمان بهداشت جهانی این است که درمان تب بر برای مواردی نگه داشته شود که تب بالایی دارند(درجه حرارت مقعدی 39 درجه سانتیگراد یا بالاتر ) . در صورتیکه بچه تب دار علی رغم تب دار بودن هوشیار و فعال باشد به والدین اطمینان و آموزش لازم داده می شود وکه تب کودک مشکل خاصی ندارد. درصورتیکه تب بعد از 2 روز پایین نیاید باید کودک را مجداداً; ویزیت نموده و در صورت نیافتن علت اولیه تب باید به بیمارستان جهت بررسی بیشتر ازجاع گردد.

ب ) در بچه های زیر 2 ماه : در این گروه سنی از بچه ها ثابت نشده است که عوارض تب شدیدتر از سایر بچه ها باشد. ولی چون تب بخصوصو تب بالا در این گروه سنی نادر است ، وجود تب بیانگر یک بیماری شدید باکتریال است . در کشورهای در حال پیشرفت باید یک دوز آنتی بیوتیک تجویز شده و کودک به بیمارستان ارجاع گردد. چون تب یک علامت بیماری زمینه ای است ، از بین بردن این علامت با تجویز تب بر صحیح نبوده و توصیه نمی شود .

● درمان تب بر :

▪ استامینوفن : داروی انتخابی در بچه های جوان استامینوفن است و دوز آن 15-10 میلیگرم برای هر کیلوگرم از وزن بدن است که هر 6-4 ساعت تجویز می شود .

▪ آسپیرین : آسپیرین اثر ضد تب خوبی داشته ، اما استفاده از آن در کودکان همراه عوارضی می تواند باشد که آنرا بعنوان انتخاب اول مطرح نمی کند . عوارض آن عبارتند از : تحریک معده و افزایش احتمال ایجاد زخم معده و خونریزی و سوراخ شدن معده . آسپیرین بعلت مهار آنزیم سیکلواکسیژناز با عملکرد پلاکت ها تداخل نموده و ممکن است باعث افزایش ریسک خونریزی شود ( البته این عارضه بنظر نمی رسد که در بچه ها مهم باشد ) . آسپیرین ممکن است باعث بدتر شدن علایم آسم شده و حتی ایجاد واکنش های جدی حساسیتی شود .

نهایتا مطالعات نشان می دهند که در بچه های دچار عفونت های ویروسی بخصوص انفلوآنزا ، آبله مرغان ممکن است باعث ایجاد یک سندرم نادر بنام سندرم Reye شود که در آن کبد و مغز دچار اختلال می شوند . از آنجاییکه اغلب رد کردن تشخیص آنفلوآنزا در بچه های دچار عفونت تنفسی حاد غیر ممکن است ، باید از استفاده از آسپیرین بعنوان ضد تب اجتناب نمود .

▪ داروهای ضد التهاب غیر استروییدی : ایبوپروفن یکی از داروهای این گروه میباشد که اثر و عوارضی شبیه به آسپیرین دارد ( در ایجاد تحریک معده ، زخم معده و خونریزی و یا تشدید آسم و ایجاد واکنش حساسیتی ) .

اگرچه تا حالا هیچ یافته ای دال بر ارتباط ایبوپروفن و سندرم Reye مشخص نشده است ولی از آنجاییکه علت اینکه آسپیرین با چه مکانیسمی باعث ایجاد سندرم Reye می شود مشخص نشده است و از نظر تیوری مکانیسم اثر ایبوپروفن شبیه آسپیرین است و از طرف دیگر قیمت بالای ایبوپروفن باعث شده است که ایبوپروفن بعنوان انتخاب اول تب بر مطرح نباشد .

▪ سایر داروها : سایر داروها مانند فنیل بوتازون و دیپیرون برای تب بر موثر است ولی بعلت عوارض زیاد آنها بعنوان تب بر استفاده نمی شوند .

● کارهاییکه انجام آنها توصیه می شود

چون تب همراه با افزایش متابولیسم پایه و از دست دادن غیر محسوس آب بصورت تبخیر میباشد ، استفاده زیاد مایعات باید توصیه شود . لباس کودک باید در اتاق با دمای 25 درجه یک لباس سبک بوده و از پوشاندن بچه با پتو و .. باید اجتناب نمود .

● کارهاییکه انجام آنها توصیه نمی شود

در آوردن لباسها ، حمام کردن با آب سرد یا غوطه ور کردن بچه در آب سرد و اضافه کردن ایزوپروپیل الکل خیلی موثر نبوده و بتنهایی توصیه نمی شود .

در این موارد بعلت اینکه مرکز تنظیم درجه حرارت بدن در درجه بالا تنظیم شده است ، پایین آوردن سریع درجه حرارت سطحی بدن باعث ایجاد لرز می شود و لرز مجددا باعث افزایش درجه حرارت مرکزی بدن می شود . در ضمن استفاده از آب جهت پایین آوردن تب باعث انقباض عروق سطحی پوست شده که آنهم نیز بنوبه خود مانع از اتلاف حرارت و افزایش درجه حرارت مرکزی بدن می شود . بنابراین در مواردیکه تب بالا ( بالای 41 درجه ) باشد و پایین آوردن سریع تب مد نظر است قبل از استفاده از حمام و غوطه ور کردن در آب ولرم از تب بر استفاده می شود ( داروهای ضد تب همانطوریکه قبلا گفته شد باعث تنظیم هیپوتالاموس به درجه حرارت پایین تر می شود و از ایجاد لرز جلوگیری بعمل می آورد ) .