مردی 19 ساله با درد قفسه سینه، تب و استفراغ

مردی 19 ساله که پیش از این سالم بوده است، با سابقه 5 روزه تب، لرز و تعریق شبانه، 2 روز تهوع و استفراغ شدید و یک روز درد تحت حاد زیر جناغ که تیز بود، به شانه چپ انتشار پیدا می کرد و با دم و حرکت تشدید می شد به اورژانس منتقل گشت. بیمار همچنین ذکر کرد که طی 2 روز گذشته ادرار وی به طور فزاینده ای تیره تر شده است. سابقه پزشکی وی تنها از این نظر قابل توجه بود که در کودکی سوفل قلبی داشته است. وی هرگونه مصرف قبلی یا فعلی تنباکو، الکل یا داروهای غیر مجاز را رد کرد. همچنین هرگونه تماس جدید با افراد بیمار یا سفر به خارج از آیوا را نیز منکر شد...

علایم حیاتی این مرد جوان که عصبانی به نظر می رسید، به ترتیب زیر بود: تعداد نبض 120 بار در دقیقه، تعداد تنفس 24 بار در دقیقه، فشار خون mmHg 72/110 و دمای OC 4/38. معاینه قلبی ریوی نشان دهنده سوفل هولوسیستولیک خشن II/VI بود که در سراسر ناحیه جلوی قلبی شنیده می شد و تندرنس قابل تکرار نیز روی جناغ داشت. فریکشن راب پریکارد سمع نمی شد و صدای قلبی غیرطبیعی نیز گزارش نشد. ریه های بیمار در سمع پاک بودند و تلاش تنفسی دمی طبیعی بود. یافته های معاینه شکم در حد طبیعی بودند و شواهد محیطی آندوکاردیت مشاهده نشد. نتایج آزمایش های اولیه به قرار زیر بود (محدوده های مرجع در پرانتز نشان داده شده اند): هموگلوبین g/dL 9/11 (5/17-5/13)، شمارش لکوسیت ها L/109 21 (109 5/10 -5/3)، تعداد نوتروفیل ها L/109 1/18 (109 7-7/1)، شمارش پلاکت ها

L/109 273 (109 450-150)، سدیم mEq/L 134(145-135)، پتاسیم mEq/L 6/3 (8/4-6/3)، نیتروژن اوره mg/dL 11 (24-8) و کراتینین mg/dL 1 (4/1-9/0). آزمایش ادرار نشان دهنده 40-31 گویچه قرمز، 2-1 گویچه سفید در هر میدان با بزرگ نمایی بالا، بدون کست های گویچه قرمز یا سفید بود. رادیوگرافی اولیه قفسه سینه نشان دهنده کاردیومگالی، احتقان عروق ریوی و تراکم دوطرفه در لوب تحتانی ریه ها بود.

1) کدام یک از موارد زیر نامحتمل ترین تشخیص افتراقی برای مجموعه علایم این بیمار است؟

الف) انفارکتوس حاد میوکارد

ب) پنومونی غیربیمارستانی

پ) آمبولی ریوی

ت) میوپریکاردیت

ث) آندوکاردیت عفونی

انفارکتوس حاد میوکارد با عواقب بالقوه مرگبار آن را باید همیشه هنگامی که بیماری با درد سینه مراجعه می کند در نظر داشت. با وجود این، چنین تشخیصی با توجه به سن وی (19 سال)، فقدان عوامل خطرزای قلبی ـ عروقی و علایم تب، تعریق شبانه و استفراغ که پیش از درد سینه به وجود آمده، نامحتمل ترین گزینه است.پنومونی غیربیمارستانی که به طور معمول با تب، تنگی نفس، درد پلورتیک سینه و لرز تظاهر می کند را باید در تشخیص های افتراقی اولیه این بیمار در نظر داشت. آمبولی ریوی را باید در تشخیص های افتراقی هر بیماری که با تاکی کاردی و تاکی پنه مراجعه می کند، مد نظر داشت. آندوکاردیت عفونی را نیز باید با توجه به وجود تب و سابقه وجود سوفل در کودکی و به ویژه با توجه به عواقب زیانبار تاخیر در تشخیص و درمان آن در نظر داشت.

سی تی اسکن قفسه سینه که متعاقبا انجام شد، نشان دهنده حفره ای پر از هوا و مایع به ابعاد 4/5 در 5/2 سانتی متر که با آبسه روی برونش اصلی چپ همخوانی داشت، لنفادنوپاتی ناف ریه ها و افیوژن کوچک پریکاردی بود. الکتروکاردیوگرافی نشان دهنده تاکی کاردی سینوسی همراه با بالارفتن منتشر قطعه ST بود که با تشخیص پریکاردیت همخوانی داشت. کشت خون از نظر باکتری های بی هوازی منفی بود.

2) کدام یک از موارد زیر مناسب ترین قدم بعدی در ارزیابی این بیمار است؟

الف) برونکوسکوپی

ب) مدیاستینوسکوپی

پ) ازوفاگوگرافی

ت) ازوفاگوگاسترودیونوسکوپی (EGD)

ث) اکوکاردیوگرافی از طریق مری (TEE)

این بیمار یافته های منطبق بر یک آبسه مدیاستن احتمالی را دارد که روی تنه برونش اصلی سمت چپ فشار می آورد. پارگی مری را باید با توجه به عواقب بحرانی تشخیص ندادن آن، به سرعت رد کرد. هر چند که برونکوسکوپی یک روش تشخیصی منطقی به نظر می رسد، در این بیمار با توجه به علایم درد حاد قفسه سینه و استفراغ، مناسب نیست. مدیاستینوسکوپی که آزمون تهاجمی است و نیاز به بیهوشی عمومی دارد، در این مرحله از فرآیند تشخیص مناسب نیست. قدم مناسب بعدی، انجام ازوفاگوگرافی با گاستروگرافین برای رد پارگی یا شکاف حاد در مری است. انجام ازوفاگوگاسترودیودنوسکوپی در صورت شک به پارگی مری اندیکاسیون ندارد. چرا که می تواند سوراخ شدگی را بدتر کند و موجب پنومومدیاستن شود. اکوکادیوگرافی از طریق مری که در تایید تشخیص آندوکاردیت عفونی یا تامپوناد پریکارد سودمند است، با توجه به یافته های سی تی اسکن قفسه سینه و به ویژه با توجه به منفی بودن کشت خون، قدم مناسب بعدی نیست.

یافته های ازوفاگوگرافی با گاستروگرافین طبیعی بود که پارگی مری را رد می کند. بیمار به طور تجربی با پیپراسیلین ـ تازوباکتام درمان شد. متعاقبا ازوفاگوگاسترودیودنوسکوپی همراه با سونوگرافی اندوسکوپیک انجام شد که نشان دهنده طبیعی بودن مری بدون اتساع یا سوراخ شدگی بود. هر چند، سونوگرافی آندوسکوپیک نشان دهنده توده 3 در 4 سانتی متری زیر کارینا بود و در آسپیراسیون با سوزن 3-2 میلی متر چرک خارج شد. سیتولوژی از نظر بدخیمی منفی و نشان دهنده التهاب حاد و مزمن همراه با هیستیوسیت های فراوان بود. کشت مایع نشان دهنده باسیل های بی هوازی گرم منفی شبیه به فوزوباکتریوم، کوکسی های بی هوازی گرم مثبت، باسیل های بی هوازی گرم مثبت و پرووتلا ملانینوژنیکا (Provotella melaminogenica) بود که با مدیاستینیت چند میکروبی همخوانی داشت. بیمار همچنان تب، تاکی کاردی وتاکی پنه داشت اما از نظر همودینامیک پایدار بود.

3) کدام یک از گزینه های زیر مناسب ترین قدم بعدی در اداره این بیمار است؟

الف) برونکوسکوپی فیبراپتیک

ب) مدیاستینوسکوپی

پ) افزودن داروهای ضد قارچ

ت) تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) از قلب

ث) اسکن رادیونوکلیید گویچه های سفید خون

این بیمار با ارتشاح میان بافتی منتشر و دو طرفه همراه با شواهد تشکیل آبسه چند میکروبی و فشار روی برونش اصلی چپ مراجعه کرد. برونکوسکوپی فیبراپتیک که هم نمونه های تکمیلی را برای کشت فراهم می کند و هم بیوپسی گره های ناف ریه را برای تشخیص پاتولوژیک، مناسب ترین اقدام بعدی در این بیمار است. مدیاستینوسکوپی نیز اقدامی تهاجمی است که در نبود تشخیص آسیب شناختی، می تواند بیمار را در معرض خطر قرار دهد. در فقدان شواهد عینی عفونت قارچی (یعنی مثبت بودن اسمیر با هیدورکسید پتاسیم و یا کشت)، افزودن داروهای ضد قارچ معقول به نظر نمی رسد.

تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) با گادولینیم از قلب می تواند در صورتی که تشدید تاخیری میوکارد درگیر مشاهده شود، در تشخیص میوکاردیت سودمند باشد؛; با وجود این، با توجه به شواهد فراوان برای علتی عفونی، انجام این آزمون گران قیمت مقرون به صرفه نخواهد بود. اسکن رادیونوکلیید گویچه های سفید می تواند به مشخص کردن محل عفونت کمک کند اما در این بیمار که تب وی علت مشخصی دارد، بیهوده است. برونکوسکوپی فیبراپتیک همراه با لاواژ برونکوآلویولار انجام شد که نشان دهنده غیرطبیعی و نکروتیک بودن برونش اصلی چپ و همچنین ادم و پرخونی برونش های لوب های فوقانی و تحتانی چپ بود. نمونه های بیوپسی گرفته شده از گره های لنفاوی دور ناف ریه از نظر بدخیمی، باسیل های اسید فاست و رنگ آمیزی هیدروکسید پتاسیم منفی بود. کشت نیز بار دیگر فلور چند میکروبی را نشان داد. بیمار متعاقبا در بیمارستان بستری شد و در آنجا تب، تاکی کاردی و هیپوکسی وی بدتر شد و تنها بهبود اندکی با اکسیژن مکمل مشاهده شد. وی همچنان از نظر همودینامیک پایدار بود و رادیوگرافی قفسه سینه وی از زمان بستری بدون تغییر ماند.

4) کدام یک از گزینه های زیر محتمل ترین علت عدم جبران حاد این بیمار است؟

الف) پریکاردیت حاد

ب) آمبولی ریه

پ) تامپوناد قلبی

ت) ادم حاد ریه

ث) فیستول برونکومدیاستینال

بیمار دچار هیپوکسمی حاد پس از لاواژ برونکوآلویولار شد. پریکاردیت حاد که به طور معمول با تب و درد شدید قفسه سینه تظاهر می کند که با نشستن بیمار به جلو تخفیف پیدا می کند، علتی نامحتمل برای عدم جبران حاد در این بیمار است. آمبولی ریه که به طور معمول موجب عدم تطابق تهویه و خونرسانی، شانت راست به چپ و ایجاد فضای مرده می شود را باید همیشه در تشخیص هیپوکسی حاد مدنظر داشت. این بیمار همچنان از نظر همودینامیک پایدار بود و اشباع اکسیژن وی به تصحیح با افزایش فشار اکسیژن پاسخ نداد که آمبولی ریوی را با توجه به فقدان عوامل خطر، تشخیصی بعید می نمایاند. تامپوناد قلبی موجب هیپوکسمی و منجر به پرفیوژن نواحی کم اکسیژن ریه می شود. با وجود این، بیماران مبتلا به تامپوناد به طور معمول با افت فشار خون، صداهای قلبی ضعیف و افزایش فشار ورید ژوگولار تظاهر می کنند که هیچ یک از آنها در این بیمار وجود نداشت و تامپوناد در این موقعیت نامحتمل تر به نظر می رسد. به همین ترتیب، ادم حاد ریوی موجب هیپوکسمی می شود، اما انتظار می رود که یافته های معاینه همخوان با ازدیاد فشار مایع داشته باشد. این بیمار اختلال قلبی زمینه ای نداشت که ادم حاد ریه را نامحتمل می سازد. با توجه به برونکوسکوپی اخیر، عوارض مربوط به مداخله مانند فیستول برونکومدیاستینال را باید مدنظر قرار داد. این بیمار دچار نشت هوا و همچنین مدیاستینیت چند میکروبی شد، PaO2 آلویولار وی افزایش نیافت و نسبت اکسیژن دمی افزایش یافته بود چرا که اکسیژناسیون در نواحی ریه چپ وی در دیستال محل ایجاد فیستول ضعیف بود. بررسی گازهای خون شریانی انجام شد که نشان دهنده 43/7=mmHg ،pH 48= PO2 و mmHg 94= PO2 بود.

5) کدام یک از گزینه های زیر مناسب ترین قدم بعدی در درمان این بیمار است؟

الف) اکوکاردیوگرافی اورژانس از طریق مری

ب) مشاوره با جراح قفسه سینه برای دبریدمان اورژانس و ترمیم برونش اصلی چپ

پ) لوله گذاری اورژانس

ت) گسترش پوشش آنتی بیوتیکی با وانکومایسین و مترونیدازول

ث) تکرار برونکوسکوپی

در شرایط حاد، اغلب دشوار است که مناسب ترین قدم بعدی را در بیمار اولویت بندی کنیم، به ویژه هنگامی که بیمار ناپایدار شود. بیمار مزبور نشت هوا به مدیاستن همراه با تشکیل آبسه و همچنین ارتشاح منتشر ریوی و شواهد عفونت پلی میکروبی داشت. اکوکاردیوگرافی اورژانس از طریق مری با توجه به اینکه پاتوفیزیولوژی زمینه ای به قلب مربوط نمی شود بلکه ناشی از پارگی حاد برونش است، قدم مناسب بعدی نخواهد بود. قدم بعدی در مراقبت از این بیمار، مشاوره جراحی قفسه سینه برای دبریدمان اورژانس و ترمیم برونش اصلی چپ است. از آنجا که سطح PO2 کافی در این بیمار حفظ شد و شواهد اختلال متابولیک وجود نداشت، لوله گذاری اورژانس در مراقبت وی سودمند نخواهد بود. با توجه به عدم جبران سریع وی، در نظر گرفتن گسترش پوشش ضدمیکروبی منطقی خواهد بود؛; با این حال پیپراسیلین- تازوباکتام پوشش بی هوازی عالی فراهم می کند که با افزودن دارویی مانند مترونیدازول گسترده تر نخواهد شد. وانکومایسین برای این بیمار اندیکاسیون نخواهد داشت چرا که نشانه هایی از عفونت استرپتوکوکی را نشان نداد. برونکوسکوپی دوم بعید به نظر می رسد که اطلاعات اضافه تری در این مقطع فراهم کند.

بیمار به طور اورژانس برای دبریدمان مدیاستن به اتاق عمل منتقل و مشخص شد که فرآیند التهابی مشخصی در مدیاستن همراه با نشت هوا از برونش اصلی چپ دارد. متاسفانه برونش اصلی چپ به طور گسترده ای نکروز شده و قابل ترمیم نبود. بیمار تحت پنومونکتومی چپ و دبریدمان گسترده مدیاستن قرار گرفت. نمونه های جراحی برای بررسی فرستاده شدند و گره های لنفاوی برداشته شده نمایانگر التهاب گرانولوماتوز نکروزان همراه با سلول های مخمری بود که در رنگ آمیزی نقره شبیه به هیستوپلاسما کپسولاتوم بودند. برای بیمار آمفوتریسین B و ارتاپنم شروع کرد و پس از 2 هفته تبدیل به یک دوره 6 هفته ای ایتراکونازول، سفتریاکسون و مترونیدازول شد که پس از تکمیل آن بیمار اکستوبه شد، درمان ضدمیکروبی را به خوبی تحمل کرد و به طور کامل بهبود یافت. کشت بافت برداشت شده از نظر قارچ منفی بود. در پیگیری، بیمار درد راجعه قفسه سینه داشت که پریکاردیت التهابی تشخیص داده شد و پس از درمان بدون برجای گذاشتن عوارضی بهبود یافت.

● بحث

بیمار به عنوان عارضه ای از هیستوپلاسموز مدیاستن دچار مدیاستینیت چند میکروبی شده است که احتمالا از طریق تهاجم لنفادنیت گرانولوماتوز به راه های هوایی مجاور ایجاد شده است. بررسی نمونه های بافتی نشان دهنده ارگانیسم های همخوان با هیستوپلاسما کپسولاتوم است، هر چند کشت قارچی منفی بود که مطرح کننده عفونت قبلی است نه هیستوپلاسموز حاد.

هیستوپلاسموز به وسیله قارچ دی مورفیک هیستوپلاسما کپسولاتوم واریان کپسولاتوم ایجاد می شود که به صورت قارچ در خاک و به صورت مخمر در بافت های انسانی رشد می کند و پاتوژن آندمیک در برخی نواحی ایالات متحده به ویژه در اهایو، میسوری و دره های رود می سی سی پی است. این قارچ، خاک مرطوب را که با فضولات پرندگان یا قارچ ها آغشته شده است، ترجیح می دهد. در نواحی آندمیک ایالات متحده تا 80 جمعیت ممکن است با ارگانیسم تماس پیدا کرده باشند. اسپورهای عفونی که اصولا روی بال پرندگان منتقل می شوند، ممکن است در یک زمان کیلومترها سفر کنند و شدت بیماری اغلب با میزان تماس ارتباط دارد. اندوسپورهای استنشاق شده آن قدر کوچک هستند که به آلویول ها برسند. در آنجا، آنها می توانند واکنش گرانولوماتوز و پنومونیت موضعی و همچنین لنفادنیت گرانولوماتوز ایجاد کنند. بسته به میزان مواجهه، ممکن است انتشار رخ ندهد، انتشار محدود به اعضایی مانند طحال باشد یا تبدیل به هیستوپلاسموز سیستمیک برق آسا شود. پس از مواجهه خفیف، کمتر از 50 از بیماران دچار بیماری علامت دار می شوند. هنگامی که ارگانیسم، ریه را آلوده می سازد، گرانولوم ایجاد می شود و اغلب با نکروز کازیوز همراه است که بیماری ایجاد شده به وسیله مایکوباکتریوم توبرکولوزیس را تقلید می کند. توده مدور از بافت اسکار که هیستوپلاسموم نامیده می شود سپس با یا بدون کلسیفیکاسیون مرکزی تشکیل می شود.

تظاهرات بالینی هیستوپلاسموز بسته به میزان تماس و سلامت سیستم ایمنی زمینه ای میزبان متغیر است. بیمارانی که دچار نقص ایمنی هستند، مانند آنهایی که مبتلا به AIDS هستند یا درمان کورتیکوستروییدی می گیرند، در خطر بیشتری از نظر ایجاد هیستوپلاسموز منتشر هستند، برعکس بیماران دارای ایمنی سالم با درجات پایین مواجهه، اغلب بدون علامت هستند. هیستوپلاسموز منتشر می تواند عارضه عفونت حاد باشد یا ناشی از فعال شدن مجدد تماس قبلی. هیستوپلاسموز ریوی حاد اصولا با مجموعه ای از علایم عمومی مانند تب، ضعف، سرفه و درد سینه تظاهر می کند، هر چند که اغلب بیماران بدون علامت باقی می مانند. رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است نشان دهنده لنفادنوپاتی ناف ریه (در 20 از بیماران) یا ارتشاح رتیکولوندولار منتشر یا ارزنی (80 از بیماران) باشد. هیستوپلاسموز ریوی مزمن به طور معمول در بیماران مبتلا به بیماری ریوی مزمن زمینه ای مشاهده می شود، که اغلب عفونتی بی سر و صداست. چند هفته تا چند ماه طول می کشد تا بیماری کاملا مستقر شود و اغلب با سرفه مزمن، تب و تعریق شبانه تظاهر می کند. هیستوپلاسموز منتشر، عفونت خارج ریوی پیشرونده ای است که در آن انتشار هماتوژن به طور معمول طی چند روز از عفونت حاد ایجاد می شود، با تب، لاغری، هپاتواسپلنومگالی، آدنوپاتی، پان سیتوپنی و ارتشاح منتشر ریوی مشخص می شود که می تواند پنومونی ناشی از پنوموسیستیس را تقلید کند.

عوارض متعدد هیستوپلاسموز در مقالات و متون موجود به خوبی ثبت شده اند. گرانولوم مدیاستن از به هم پیوستن گره های لنفاوی کازیوز مدیاستن ایجاد می شود که به طور معمول در بیماری خاموش از نظر بالینی به وجود می آید. این گره های کلسیفیه و نکروتیک به بافت پیرامون خود از جمله عروق خونی، مری و همانند این بیمار راه های هوایی تهاجم می کنند. جالب است که بررسی آسیب شناسی که شامل رنگ آمیزی و کشت اختصاصی قارچی نمونه های بافتی حاصل از بیوپسی است، اغلب منفی است. با وجود این، ارگانیسم ها را گاهی اوقات می توان همانند این بیمار مشخص کرد که مطرح کننده بیماری غیرفعال است. برونکولیتیاز عارضه ای دیگر است که از همان پاتوفیزیولوژی نشات می گیرد. بیماران مبتلا به این اختلال اغلب با هموپیتزی یا سرفه خلط دار سفید و گچی مراجعه می کنند که ناشی از بازشدن گرانولوم کلسیفیه است. عارضه مخرب تر و نادرتر هیستوپلاسموز، مدیاستینیت فیبروزان است. که با فیبروز پیشرونده ریوی، افزایش فشارهای قلب راست و ایجاد کورپولمونل مشخص می شود. رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است نشان دهنده فیبروز پیشرونده همراه با محبوس شدن ساختارهای مدیاستن از جمله شریان ریوی، ورید اجوف فوقانی یا مری باشد. همانند بیمار مزبور، تا 10 از بیماران دچار پریکاردیت التهابی می شود که عارضه ای شایع تر در بیماری حاد و میزبانان سالم از نظر ایمنی و ثانویه به فعال شدن بیش از حد سیتوکین ها است.

تشخیص هیستوپلاسموز که به طور معمول براساس کشت، رنگ آمیزی قارچ و آزمون آنتی ژن-آنتی بادی است اغلب دشوار است و نیاز به ضریب بالایی از ظن بالینی از طرف پزشک دارد. الگوی متابولیک ممکن است نشان دهنده هیپربیلی روبینمی یا افزایش سطح ترانس آمینازها یا لاکتات دهیدروژناز کبد باشد. کشت گرفته شده از خون، خلط، لاواژ برونکوآلویولار، مغز استخوان یا بیوپسی مستقیم بافت همچنان معیار استاندارد برای تشخیص قطعی هیستوپلاسموز است. از آنجا که یک هفته وقت برای حاضر شدن نتیجه کشت لازم است، مشاهده ارگانیسم در بافت بهترین فرصت را برای تشخیص سریع فراهم می کند. کشت هیستوپلاسموز در 85 از موارد منتشر مثبت است. رنگ آمیزی قارچی که از برش های بافتی بیوپسی شده مستقیم حاصل می شود، اغلب نشان دهنده ساختارهای مخمری 4-2 میکرومتری هیستوپلاسما کپسولاتوم است. رنگ آمیزی متنامین نقره یا پریودیک اسید شیف(PAS) بهترین روش برای مشاهده ارگانیسم های قارچی است. آزمون های سرولوژیک مانند فیکساسیون کمپلمان و بررسی های ایمونودیفیوژن ممکن است در تشخیص هیستوپلاسموز سودمند باشند. آزمون آنتی ژن ادراری نیز ممکن است کمک کننده باشد، به ویژه در بیماران مبتلا به هیستوپلاسموز منتشر که با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) آلوده شده اند. اگر سطح آنتی ژن ادراری افزایش یافته باشد، این کار را می توان به صورت پشت سر هم ادامه داد تا پاسخ به درمان ارزیابی شود.

درمان هیستوپلاسموز تا حد زیادی بستگی به میزان تماس و شدت بیماری دارد. بیماران سالم از نظر ایمنی که تنها با علایم عمومی هیستوپلاسموز ریوی حاد مراجعه می کنند نیاز به درمان ندارند و به طور معمول طی 3 هفته به طور کامل بهبود می یابند. در بیمارانی که با تب رو به وخامت، هیپوکسمی یا ارتشاح میان بافتی منتشر در رادیوگرافی قفسه سینه پس از یک ماه مراجعه می کنند، 12-6 هفته درمان با ایتراکونازول توصیه می شود. بیماران سالم از نظر ایمنی که شدیدا بدحال هستند و نیاز به تهویه مکانیکی دارند باید با آمفوتریسینB و کورتیکوسترویید درمان شوند تا پاسخ التهابی کاهش یابد. هیستوپلاسموز منتشر نیاز به تشخیص و درمان فوری دارد، هر چند که درباره گزینه مطلوب دارویی شک و تردید وجود دارد. یک مطالعه مشخص کرد که اغلب داروهای ضدقارچ (مانند آمفوتریسین B، ایتراکونازول و فلوکونازول) اثربخشی یکسانی دارند به جز کتوکونازول که تا حدی نسبت به بقیه برتری دارد. باوجود درمان حداکثر، مرگ و میر ناشی از هیستوپلاسموز منتشر به 25 می رسد، بنابراین درمان باید در اولین فرصت ممکن آغاز شود.

▪ پاسخ های درست:

1) الف

2) پ

3) الف

4) ث

5) ب